心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，导致管腔严重狭窄和心肌供血不足，‘而侧支循环未完全建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。
导致血供急剧减少或中断的情况包括①管腔内血栓形成、粥样斑块破溃、出血，或冠脉持续痉挛，使管腔完全闭塞。②休克、脱水、出血、外科手术或严重的心律失常致心排血量骤降，冠状动脉灌注量锐减。③重体力活动、情绪激动或血压剧升，左心室负担明显增加，心肌需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。
二、临床表现
1．先兆50％～81．2％患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以初发型心绞痛或恶化型心绞痛最为突出。心绞痛发作较以往频繁、程度加重、持续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显时，应警惕近期内发生心肌梗死的可能。发现先兆，及时住院处理，可使部分患者避免发生心肌梗死。
2．症状
（1）疼痛：是最早出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静或休息时。程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部或放射至下颌、颈部、背部而误诊。
（2）全身症状：有发热，白细胞增高和血沉增快等表现，由坏死物质所引起。一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关。体温一般在38℃左右，持续约1周。
（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。部分患者可出现肠胀气和呃逆。
（4）心律失常：有半数以上患者在起病1～2周内发生心律失常，尤以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或RonrT现象，常为心室颤动的先兆。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。
（5）休克：多在起病后数小时至1周内发生，表现为疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细数，大汗淋漓，尿量减少（少于20ml/h），神志迟钝，甚至昏厥等。主要是心源性休克，为心肌广泛（40％以上）坏死，心排血量急剧下降所致。
（6）心力衰竭：发生率约为32％~48％。可发生于最初几天内，或在疼痛、休克好转阶段。主要是急性左心衰竭，为梗死后心脏收缩力明显下降或不协调所致。
3．体征
（1）心脏体征：心率多增快，少数减慢；心尖区第一心音减弱、可出现房性（第四心音）及少数室性（第三心音）奔马律及各种心律失常；10％一20％患者在起病第2～3天出现心包摩擦音，为反应性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。
（2）血压：降低。
（3）其他：出现与心律失常、休克或心力衰竭有关的体征。
三、并发症
1．乳头肌功能失调或断裂总发生率高达50％。下壁心肌梗死时，二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂和关闭不全甚至断裂。心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，重者发生心力衰竭。
2．心脏破裂少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。
3．室壁瘤主要见于左心室，发生率5％～20%。体格检查可见左心界扩大，心脏搏动较广泛，可有收缩期杂音。心电图ST段持续升高。4．栓塞发生率1％～6％。见于起病后1～2周，左心室附壁血栓脱落引起脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。下肢静脉血栓形成部分脱落导致肺动脉栓塞。
5．心肌梗死后综合征发生率约为10％，心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质过敏反应。
四、检查与诊断
1．心电图
（1）特征性改变：深、宽的Q波（病理性Q波）；ST段呈弓背向上明显抬高；T波倒置。
（2）动态性改变：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连成单向曲线。随后，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置。数小时至2天内出现病理性Q波。数周至数月后，T波呈V型倒置，两肢对称，波谷尖锐。Q波大多永久存在。
2．超声心动图可了解心室各壁的运动情况，评估左心室梗死面积，测量左心功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全，为临床治疗及判断预后提供重要依据。
3．实验室检查
（1）血液检查常见白细胞计数增高，红细胞沉降率增快，可持续l一3周。
（2）血清心肌酶：血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CPK、CPK—MB）可在起病后6小时以内升高，24小时达高峰，3～4天恢复正常；天门冬酸氨基转移酶（．AST）6—12小时升高，24～48小时达高峰，3～6天后恢复正常；乳酸脱氢酶（I，DH）起病后8—10小时升高，2—3天达到高峰，l～2周后恢复正常。
4．诊断要点
诊断主要依据为典型临床表现、特征性心电图改变及血清心胍酶谱检查。若临床表现不典型，则年龄在40岁以上，发生原因不明的心功能不全、心律失常、休克，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，或原有高血压突然显著下降者，应考虑本病的可能。
5．主要护理诊断：疼痛与心肌缺血坏死有关。活动无耐力，与心输出量减少引起全身氧供不足、卧床时间过久有关。恐惧与剧烈胸痛产生濒死感有关。有便秘的危险与进食纤维素少、绝对卧床休息、不习惯床上排便有关。潜在并发症心律失常、心力衰竭、心源性休克。
五、护理措施
1．病情观察
（1）ccu监护：心肌梗死急性期送入监护病房（ccu），密切观察生命体征的变化。前3日持续监测心电图、血压、呼吸、血氧饱和度等，动态观察心电图变化。若发现频发室性期前收缩〉5个/分钟，多源室性期前收缩，RonT现象或严重的房室传导阻滞时，应立即通知医师，并及时予以纠正，警惕室颤或心脏停搏的发生。
（2）密切观察有无心力衰竭发生：急性心肌梗死引起的心力衰竭以急性左心衰竭常见，严重的右心室梗死可有右心衰竭的表现。若发现患者出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁不安等，及时通知医师。
（3）观察心源性休克征兆：急性心肌梗死并发心源性休克主要是因为心肌收缩力的下降所致，表现为表情淡漠，意识模糊，皮肤苍白或紫绀，四肢湿冷，大汗，呼吸急促，脉压减小，血压低于80，/50mmHg，少尿甚至无尿，应及时抢救处理。
（4）观察可能诱发心律失常的因素：如低血钾、低血镁、低血压、心力衰竭、缺氧、酸中毒等。随时备好除颤仪和临时起搏器。
2．起居护理
（1）保持病室安静、限制探视，护理操作尽量集中进行，动作轻柔，减少一切不良因素的刺激。
（2）保证患者充足的休息和睡眠。急性期12小时绝对卧床休息。若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上活动肢体，如无低血压，第三天就可在病房内走动；梗死后第4～5天，逐步增加活动直至每天3次步行100～150米。避免长期卧床，以减少下肢深静脉血栓、肌肉萎缩和肺部感染的发生机会。
（3）保持大便通畅。由于卧床休息，胃肠蠕动减弱，易发生便秘。嘱患者经常按摩腹部，大便时避免用力，必要时给予缓泻剂。
（4）对有呼吸困难和发绀者，最初几日间断或持续给予面罩或鼻导管吸氧，氧流量一般为2～4升/分钟。
3．饮食护理宜低脂、低钠、高维生素饮食，少食产气食物。疼痛剧烈时暂禁食，缓解后进流质、半流质，逐渐过渡到软饭、普食。进食不宜过饱，少食多餐。可食用蜂蜜、香蕉和粗纤维食物有助于保持大便通畅。
4．疼痛护理急性心肌梗死的心前区疼痛不仅使患者痛苦和焦虑不安，而且有可能进一步导致休克或心律失常，遵医嘱肌内注射哌替啶（度冷丁）或皮下注射吗啡，必要时2～4小时可重复1次。注意观察药物的疗效及副作用。
5．心理护理急性心肌梗死病情危急，患者及家属均十分恐惧和紧张。护士在配合抢救患者的同时，应做好安慰和解释工作，使其配合治疗。进行各项操作时应沉着、冷静、正确、熟练，给患者以安全感。嘱家属保持情绪稳定，不要在患者面前表现出绝望的情绪。教给患者放松技术，分散注意力，必要时遵医嘱给予镇静剂。帮助患者树立战胜疾病的信心。
6．健康教育
（1）合理安排休息与活动，参加力所能及的体力活动，适当锻炼如每天步行、打太极拳等，保证充足的睡眠。对重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大的工种应予更换。
（2）饮食宜低盐、低脂、低胆固醇，肥胖者限制热量摄人，控制体重，少量多餐，多食蔬菜和水果，防止便秘。
（3）克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情。
（4）指导患者遵医嘱服用B受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板聚集药物，坚持服药，定期复查。
（5）积极治疗动脉粥样硬化，避免各种诱发因素。
六、中医护理概要
1．中医学认为本病归属于真心痛，如有并发症，则属厥证、脱证等范畴。
2．病室环境病室或监护室内宜空气新鲜，阳光充足；温湿度适宜；保持清洁、安静、舒适。
3．饮食调护心脉瘀阻者给予低盐、低脂、低胆固醇饮食，忌食动物性脂肪和高胆固醇食物，宜多吃蔬菜、瘦肉及豆制品，保证足够的蛋白质、维生素和纤维素的摄入。可进食活血药膳，如桃仁粥：桃仁10g，粳米50g，先将桃仁去尖研烂煮，取汁和粳米同煮粥；胸阳痹阻者可选食薤白粥：薤白10g，粳米60g，同煮粥，早晚温热食之；气阴两虚者可选服玉竹速溶饮：玉竹250g，白糖300g，将玉竹加适量水煮3次，合并3次煎液再文火浓缩至黏稠将干时停火，稍凉加糖搅匀，晒干并压碎，每次取log沸水冲化，顿服；心肾阳虚者宜少量多餐地进食清淡而富有营养之温补之品，忌食生冷食品，以免损伤肾阳。
4．情志调护消除患者的恐惧心理和急躁情绪，保证气血平和，心绪宁静，安心治疗。
5．观察胸痛的性质及持续的时间，监测心率、心律、呼吸、血压、体温、脉搏和神志的变化。
6．卧床休息发病12小时内绝对卧床休息，由护士料理生活，24小时如无并发症，床上活动肢体，每次15分钟，以后逐渐延长活动时间。同时监测心率及心律。
7．吸氧采取鼻导管或面罩给氧，氧流量2～4L/min，可改善心肌缺氧。
8．保持大便通畅每日适量服用蜂蜜或麻仁丸等润肠通便剂，避免排便用力，使腹内压增高而加重心脏负担。
9．用药心脉瘀阻者可选服血府逐瘀汤加减；胸痛甚者，可用三棱、莪术、沉香粉各1g，或三七粉1．5g，沉香粉lg顿服；胸阳痹阻者选服瓜蒌薤白桂枝汤加味，药宜温服，成药可服用冠心苏合香丸；气阴两虚者选用生脉饮加味，水煎温服，或服用补心气、滋心阴口服液；心肾阳虚者可服真武汤合保元汤化裁煎服，宜温服或热服。
10．针刺心脉瘀阻者主穴可选心俞、厥阴俞，配内关、膻中、通里、足三里等。手法以泻法为主；胸阳痹阻者针刺心痛穴（两乳头连线中点旁开1寸）、内关，持续捻针，用泻法；气阴两虚者选阴郄、内关、膻中等，强刺激，留针20分钟，适用于心肌梗塞心前区持续疼痛者；心肾阳虚者取脾俞、三焦俞、气海、神门、内关、心俞、巨阙；胸痛重者则加曲池、少海，艾灸可取百会、关元、心俞、气海，肾俞、涌泉等穴。
急性心肌梗塞的护理
一、概述