② 运动与按摩。冬季增加体育锻炼，做健身操或跑步等，手足曾经冻伤处经常按摩，使局部血液流通，是预防冻伤的有效措施。
③热水洗泡。在I度损伤时，局部用热水洗泡，水温在45℃左右，每日2-3次，每次20分钟，在洗泡过程要保持水温，切忌用烫水热手。
④伤口处理。如冻伤破溃，伤口要进行清洗并清除坏死组织，创面用生理盐水湿敷，更换敷料每日1~2次。
⑤全身症状的护理。对全身冻伤病人要密切观察生命体征的变化，全身衰竭者，要及时输液给氧，注意保暖，逐步复温，在检查护理病人时，护士的双手暖和后再接触病人，室温保持在21~23℃。
2．毒蛇咬伤
毒蛇有一对分泌毒液的腺体，连接于毒牙，咬人时排出毒液，很快进入人体，经皮肤、皮下组织、淋巴、血管至全身。毒蛇种类较多有眼镜蛇、五步蛇、蝮蛇、竹叶青等。
（1）症状。蛇毒液成分不同，损伤表现亦各异共分为：
①神经毒素。咬伤后很快出现感觉迟纯和麻木，很快向中枢神经蔓延，视野模糊，全身、乏力、呼吸困难，有恶心呕吐，继而出现惊厥、瘫痪等症状。
②溶血毒素。咬伤后局部皮肤立即出现淤斑、水泡，毒液循淋巴向上蔓延，淋巴结肿大。全身有溶血现象，终至心、肾、肝功能损害。
③ 混合毒素。兼有以上二种毒液受伤后很快出现麻木和出务现象，毒性大、死亡率高。
（2）治疗原则
阻止毒液扩散，迅速用解毒药物，如季德胜蛇药等局部敷用或口服。
（3）护理：
① 防护措施。野外作业或疑有毒蛇繁衍地区，应做好自我保持，宜戴帽穿长袖衣裤及长统靴，手持棍棒，行走时以棍棒开路，惊蛇逃离。备带解毒药物，以供急用。
②伤后紧急处理。迅速排出毒液，以手挤压或用口吮吸后叶出，但必须口腔粘腊完好无损才能施行。然后，取带子或手帕在离伤口近端10cm处扎紧，阴止毒液向心流，扎带松紧以阻止静脉血及淋巴液回流为度，所带时闽能超过2小时。用准毛巾敷，有条件时用冰袋更好，可使血管收缩，减少毒液吸收，切忌且洒精擦伤口，防止血管扩展而加速毒液吸收。
③伤口处理。用消毒水或生理盐水冲洗伤口，紧急时，可用自来水冲洗。冲行时协助者将肢体下垂，低于心脏水平，同时，在受伤肢体上端向离心方向按压，防止在冲洗压力下，毒液顺流而上。清洗后，伤口作多处开切，以畅排毒液，再搽洒解毒药粉或药膏如季德胜蛇药，它对各种毒蛇咬伤均有疗效。
④整体护理。密切观察神经系统及循环系统的症状，作好护理记录。保持呼吸正常与供氧充足，有呼吸肌麻痹现象时，迅速准备气管切开，及上呼吸机。使用抗生素及输血、输液，输液穿刺点要远离伤口，保持滴速正常与通畅。初伤时，受伤肢体不得抬高，应限制肢活动。
§§§第四节 损伤的基本护理技术——清创术与更换敷料
一、清创术
1．概述
清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。
开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术。
清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。
2．适应证
8小时以内的开放性伤口应行清创术，8小时以上而无明显感染的伤口，如伤员一般情况好，亦应行清创术。如伤口已有明显感染，则不作清创，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。
3．术前准备
①清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。
②如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。
③应用止痛和术前镇痛药物。
④如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，手中术毕分别用一定量的抗生素。
⑤注射破伤风抗毒素轻者用1500U，重者用3000U。
⑥麻醉。上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。
4．手术步骤
①清洗去污 分清洗皮肤和清洗伤口两步。
清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。
⑵清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。
②清理伤口
施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。
对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。
对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，清理伤口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。
如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片；已与骨膜游离的小骨片则应予清除。
浅部贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。
伤口如有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血。
③修复伤口
清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再作缝合。
头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。
缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条[图1 ⑴～⑻]。
5．术中注意事项
①伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。
②清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。
③组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。
6．术后处理
①根据全身情况输液或输血。
②合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。
③注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。
④抬高伤肢，促使血液回流。
⑤注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。
⑥伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～48小时内拔除。
⑦伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。
二、更换敷料
更换敷料又称换药.是对经过初步治疗的伤口作进一步处理的总称。
1．更换敷料的目的
① 观察伤口的变化，便于进一步处理。
② 改善伤口环境，保持引流通畅，控制局部感染。
③ 保护并促进新生上皮和肉芽组织生长，减少疤痕的形成。
④ 保护伤面，预防附加损伤和污染。
2．更换敷料的规则
①遵守无菌操作
操作时必须戴好帽子，口罩，每次更换敷料前必须洗手。
接触伤面的物品，均需灭菌。
更换敷料时所用的灭菌器具，已接触伤口的器械及末灭菌的用具，三者之间要分清，不能相互混淆。
换下的敷料，切忌乱扔，特殊感染的敷料要烧毁。
②操作应稳，准，轻，快，尽可能减轻患者的痛苫，减少出血，避免增加损伤。
③更换敷料的顺序 原则上应先交换清洁伤口，然后污染伤口，最后感染伤口.破伤风，气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤□，应由专人负责处理。
④更换敷料的次数 根据伤口情况来决定.一期缝合伤口，一般术后2～3日更换敷料l次；肉芽生长健康，分泌物很少的伤口，可隔日l次；一般有肉芽组织生长的伤口，每日更换敷料1次；脓液较多的伤口，1天可换药多次；脓肿切开引流填塞敷料的伤口，次日不换药，以免出血。
⑤引流物的处理：用作预防性引流的乳胶片，通常24～72小时内拨除；作为止血填塞的凡士林纱条，应从术后3～5日开始逐日逐渐轻轻取出；深部引流的烟卷条或乳胶管均不宜久留，一般术后1～7天即应拔除。
⑥体位：应尽量采用仰卧位，除便于操作外，还可减少虚脱的发生。
⑦操作者应充分了解伤口情况，做好准备工作，如换药碗，镊子，纱布，消毒的药条，引流条，盐水及酒精棉球，血管钳，探针，绷带及布等。
4．各种引流物的名称和用途
⑤ 药线：应用于小创口，浅表塞道，并能达到局部给药。
⑥ 橡皮片：引流浅表伤口或较窄的间隙，如手术创口的皮下或肌层引流，或较小的脓肿及小瘘管的引流。
⑦ 纱布引流 适用于浅表伤口或窦道，既有引流作用又有局部给药疗效，但不宜用于深部伤口。
⑧ 凡士林纱布：对浅表不能缝合的创面，覆盖较薄的凡士林纱布，能达到引流和止血的目的.创面肉芽新鲜无分泌物时，可起到保护肉芽的作用。
⑨ 烟卷引流：表面光滑，适用于腹腔内及深部肌层的引流。
⑩ 乳胶管引流：常用的有乳胶管，橡皮管，普通导尿管，硅胶气囊导尿管，蕈状导尿管，双腔引流管及"T"型管等，适用于腹腔，胸腔和膀胱，胆道的引流。
5．更换敷科的具体方法
① 用75%的酒精棉球由伤口边缘向外围擦拭，避免将伤口外的细菌带入伤口内。
② 用挤干的盐水棉球吸去伤口内的渗出液，除去沉着的纤维素，坏死组织或线头。
③ 观察伤口深浅，大小，肉芽是否健康.健康肉芽组织为红色，坚实，无水肿，不易出血；若肉芽不健康，有坏死组织存在，需应用适当的外用药，必要时可将分泌物作涂片，细菌培养及药敏实验.对诊断不明的伤口或伤口经久不愈者，可取部分组织作活检。
④ 伤口有分泌物时，应常松动引流物或拔除更换引流物。
⑤ 粘着于皮肤的胶布亦应用汽油擦净。
⑥ 盖好消毒纱布，用胶布固定，并加以软绷带包扎。
⑦ 换下的敷料及脓血物应放置在一个专用碗盘或污物桶内。
⑧ 做好病人的思想工作，取得病人的合作，解除其思想顾虑.换下的脓血污物避免病人看见，以免产生不良刺激。
⑨ 更换敷料后，应将伤口情况，分泌物性质和多少等详细记录。
⑩ 对破伤风，气性坏疽，绿脓杆菌，溶血性链球菌感染的伤口，在更换敷料时应穿隔离衣，器械要严格隔离灭菌，其敷料必须焚烧，以免交叉感染。
换敷料常用药物的选择
药 物
用途及功效
溶液类
75%酒精
可使蛋白变性面有杀菌作用，一般作为伤口及皮肤消毒之用
2.5%碘酊
灭菌力强，适用皮肤消毒，用时需等碘酊在皮肤干后，再用75%酒精擦净
优琐（漂白粉，硼酸溶液）
产生有效氯，具防腐，除臭，溶解坏死组织的作用，用于爱液及坏死组织多的伤口
0.1%雷夫奴尔，0.02%呋喃西林
感染创面湿敷
0.01～0.05%新洁尔灭，0.02～0.05%洗必泰
烧伤创面清创
0.05～0.15%PVP-碘
冲洗化脓伤口，脓腔或烧伤创面
3%过氧化氢
冲洗伤口，预防厌氧菌感染
0.01～0.02%过锰酸钾
浸泡或洗涤创面
5～10%高渗盐水
适用于肉芽组织水肿，或过长的伤口
2%红汞
用于粘膜部位的消毒
2%硝酸银
烧灼过长的肉芽，或烧灼慢性溃疡
膏散类
五五丹，九一丹
对组织刺激大，用于腐败组织多及绿脓杆菌感染的伤口，九一丹常用于褥疮治疗
金黄散，金黄膏
清热解毒，消肿止痛.用于炎症初起者
生肌散（膏），珍珠散，橡皮膏
生肌收口.用于溃疡脓水将尽时
甲字提毒粉
提毒祛腐.用于溃疡脓腐未尽者
甲字毒素粉
提毒祛腐.用于溃疡脓水将尽时
10%鱼石脂软膏
炎症初起或后期肉芽新鲜，消炎退肿，上皮生长
6．拆线
拆线时应将暴露在外面的线段用75%酒精，碘伏，新洁尔灭酊或2.5%碘酊按常规要求消毒，然后左手持镊子夹住线结略加提起，有手持剪刀用刀尖在结的一边贴近皮肤处剪断，轻轻将线抽出.注意拆线时不能将暴露的线段经过皮下组织，以免发生感染（附图16）
拆线时间：头面颈部为4～5天；胸腹部为6～7天；背，臀部7～9天；四肢10～12天；近关节处14天；减张缝合10～14天.但如缝线后伤口感染时，应提早拆除，畅通引流，因年老，体弱，营养不良者可适当延迟拆线时间。