§§§第一节 颅脑损伤的护理
一、概述
颅脑是由颅与脑两部分组成。颅包括颅骨与覆盖在颅骨外面的软组织——头皮。颅骨分颅顶与颅底两部分，颅顶有七块颅骨组成，成对的有颞骨、顶骨，不成对的有额骨、蝶骨和枕骨。
颅脑损伤是一种常见的外伤，都因暴力作用造成的，按损伤性质分两大类：（a）开放性损伤：头皮、颅骨、硬脑膜三者都有裂开，脑组织与外界沟通。争取早期处理，伤后48~72小时，可作彻底清创术。时间越早，清创越彻底，则感染率和并发症也越少。（b）闭合性损伤：头皮、颅骨、硬脑膜三者中，至少有一项是完整的，脑与外界不沟通。临床常见的颅脑外伤有：
头皮血肿：多数血肿均自行吸收消退，不用手术治疗。局部可用热敷，促使血肿早些吸收。血肿较大长期不消散或继续扩散，可以在严格的消毒条件下作血肿穿刺术，将血液吸净后用绷带加压包扎。帽状腱膜下血肿多见于小孩，失血较多时可适当输血。如血肿已感染应即作切开排脓。
头皮撕脱伤：多见于头皮大块撕脱，这是一种严重的损伤，创口常有大量出血可致休克，同时暴露的颅骨由于缺血可致感染坏死。
颅骨骨折：颅骨线形骨折不必处理。颅骨凹陷骨折骨折片塌陷深大于1cm引起脑压迫症状时（病变时侧肢体运动障碍、有癫痛发作）可手术复位。颅底骨折分前颅底骨折（有眼睑和结合膜下出血、鼻孔出血或流出清水样液体（脑脊液鼻漏）、中颅底骨折（有耳道出血或流出脑脊液，同侧面神经瘫痪、耳聋、耳鸣等）、后颅底骨折（有咽喉壁出血，乳突周围皮下瘀血）。
脑震荡；是闭合性脑损伤中程度最轻的一种，意识丧失在半小时以内，近事遗忘，是判断有否脑损伤的主要依据。有轻微的头痛、头昏、恶心、呕吐。生命体征正常、神经系统无阳性体征。
硬膜外血肿：由于头部直接着力时硬脑膜与颅骨发生分离、撕裂硬脑膜的血管或颅骨骨折时损伤硬脑膜血管引起的。一般出血来源于硬脑膜中动脉、静脉窦、板障静脉出血。中间有一段清醒期或好转期，血肿多发生在暴力打击点。
硬膜下血肿：急性、亚急性时需急诊手术。慢性硬膜下血肿多见于凸面上的表浅静脉出血所致，约4~6周后出现脑压迫症状，由于外伤较轻微，伤员往往遗忘，多见于老年患者。
颅内血肿：颅脑损伤病员如有颅骨骨折，骨折线通过血管沟，同时伴有意识由昏迷——清醒或好转——再昏迷的过程，出现一侧瞳孔进行性扩大，对侧肢体不全瘫痪及病理反射阳性，血压升高（收缩压升高）可诊断为颅内血肿，需急诊手术。
对冲性脑挫裂伤：对冲性脑挫裂伤的暴力打击点常在顶、枕部。而挫裂伤则远离打击点在该点对侧额极、额底及颞极。常伴有硬膜下血肿、脑内血肿、继发性脑干损伤，是极严重的颅脑损伤。
脑干损伤：是指中脑、桥脑、延髓某处的损伤。因为脑干是生命中枢，受伤后会产生一系列严重的症状——昏迷、去大脑强直、病理反射等。
二、护理
颅脑损伤是一种常见的外伤，不论在和平建设环境或作战时都可发生，这是意外的损伤，如不及时抢救将给病员带来不可逆的后果。
1．急救处理
颅脑损伤威胁着伤员的生命安全，如能及时进行适当有效的抢救，则可改善伤情和挽救生命。严重的颅脑损伤病员，由于昏迷、舌向后坠、呕吐物和血块阻塞咽喉部，引起呼吸不畅，以致加重脑组织的缺氧，甚至可窒息死亡。遇到此类病员时，应先清除口腔内呕吐物或血块，拉出舌头，侧卧位防止舌后坠，以保持呼吸道畅通。头部损伤有严重出血时，可用压迫法止血、盖上消毒纱布后加压包扎。有脑膨出者，须用消毒碗碟覆盖后包扎。头皮撕脱伤创口可用消毒纱布加压包扎，并将撕脱的头皮用清洁布包好后一同转送医院。用很短的时间鉴定伤员昏迷程度、瞳孔、脉搏、呼吸及肢体瘫痪情况。如呼吸停止应先作人工呼吸或对口呼吸。心跳停搏应在心内注射肾上腺素（1mg），同时作胸外心脏按摩，直至心跳恢复。大出血的伤员应积极进行抗休克处理，迅速进行静脉输液、血型测定、配血、输血。有复合伤的伤员应尽快明确伤情，便于抢救。颅底骨折病人一般不采用手术治疗，有脑脊液耳漏、鼻漏的伤员切忌用水冲洗或用棉球填塞，这样反将引起逆行感染而导致颅内感染，一般采用顺位引流，注意保持局部的清洁或头下垫以消毒的敷料，脑脊液耳漏，鼻漏者在2周~1月后骨痂形成即可自愈。
2．病情观察
颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，即使已经手术多天的伤员仍可在手术后出现突然变化，因此有效、及时的病情动态观察有着重要的意义。一般颅脑损伤病情观察为72小时，以后根据病情和医嘱继续观察。
①颅内压增高的动态度观察。颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高，当颅压>1.76kPa（180mmH2O）时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高（收缩压升高），在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。
②意识观察。意识改变是颅脑损伤病员最常见的体征之一。它往往能反映大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。根据意识动态观察可判断伤情的转归。意识障碍的类型在临床上可分为清醒、躁动混乱、嗜睡、浅昏迷、昏迷。可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷病人通过疼痛刺激（如针刺、压眶上神经、压胸骨柄等）后观察其有无呻吟、皱眉、肢体运动及各种反射（吞咽反射、咳嗽反射、睫毛反射等）的出现。清醒后病员意识又出现嗜睡——浅昏迷——昏迷提示颅内有血肿形成，需立即手术治疗。脑干损伤病员处于昏迷状态，渐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失这些征象说明病情在好转。相反原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病理征，则提示病情在恶化。意识的动态变化能反映脑干网状结构的机能状态及损伤的程度。
③瞳孔的观察。瞳孔的大小、对光反应的灵敏度与对脑神经（动眼神经）和交感神经的传导功能有关，缩瞳肌和扩瞳肌的中枢在中脑。当损伤累及中脑时常可出现瞳孔的改变。瞳孔的观察在神经外科有着特殊的定位意义。损伤当时的双侧瞳孔散，多见于头部受打击后最初1~2分钟内。这是外伤引起的暂时性脑干机能紊乱所致。伤后出现的进行性单侧扩瞳，这是颅内血肿的有力体征，是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的。伤后立即出现的单侧扩瞳，这是动眼神经的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂，但病员神志是清醒的。中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动障碍。桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。如两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去机能，是濒临死亡的征象。
④肢体运动的观察。一个肢体（上肢或下肢）的瘫痪是对侧大脑半球额叶损害的结果。如损害靠矢状窦时，则下肢瘫痪明显。如损害靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。大脑半球额叶损伤，挫裂伤范围比较广泛时可引起对侧上下肢瘫痪。损害发生在一侧大脑半球深部近内囊处，除了有对侧的偏瘫外还有同向偏盲和偏身感觉障碍。当大脑皮层受到刺激后可出现一侧肢体或两侧肢体的抽搐。
⑤生命体征的观察。脑干是生命中枢，主管呼吸、脉搏、血压、意识等。伤员出现血压逐渐上升、脉搏减慢，搏动强而有力提示有颅压增高，要引起注意。当颅压继续上升接近衰竭期时，脉搏渐增快、心跳减弱、血压下降、呼吸不规则或出现潮式呼吸，最后自主呼吸停止。对有枕骨骨折的伤员应特别注意呼吸的变化，呼吸变慢变深常提示有后颅内血肿，枕骨大孔疝的可能。综上所述病情观察的目的是及时发现疾病变化的先兆，抓紧有利时机，积极治疗，急取最佳的效果。脑外伤病情动态观察采用格拉斯哥分级标准来评定伤情。主要通过三个方面判断。睁眼反应（反映脑干激活系统的活跃程度）、肢体运动反应（反映大脑皮质的功能状态和高级综合能力）、意识（反映大脑网状系统的功能）。三项共得分15为正常。12分以下为轻度脑损伤、9分以下为中度脑损伤，8分以下为重度脑损伤，5分以下为极重度脑损伤。通过临床观察后恰如其分地进行评定，根据评分的高低可判断伤情的进展情况。
3．手术后护理
按幕上、幕下手术后常规观察，但观察时间延长至72小时。
4．康复期护理
颅脑损伤病员经及时抢救治疗后可留下程度不同的后遗症，而且有些后遗症的恢复需要很长过程，有些甚至可终身后遗，因此需要医务人员和病员共同努力，树立信心，持之以恒，争取成功。
①长期昏迷。脑干损伤严重的可使病员处于昏迷状态，对长期昏迷的植物人就需要按重危病人的护理，做好基础护理，预防各种并发症及注意饮食营养卫生。
②肢体瘫痪护理。肢体瘫痪病员要鼓励锻炼，让病人了解锻炼的目的是使肢体的肌肉不萎缩，关节韧带不强直有希望恢复生理功能。坚持运动，运动量由小到大，运动范围由近到远，由被动运动到自主运动，直至完全恢复。
③语言训练。外伤后失语靠发音训练，可以从单字发音起，经常收听广播、音乐对训练听力，语言发音有一定帮助。
④外伤性癫痫。要做好出院宣教，不能单独外出，不宜攀高、骑车、驾车、游泳等。坚持长期、定时口服抗癫痫药，一般约3~5年。
⑤颅骨缺损。出院后要注意减压窗的保护，外出可戴安全帽，手术后半年可考虑进行硅橡胶颅骨修。
§§§第二节 胸部损伤的护理
一、概述
胸部由胸壁、胸膜及胸内各种脏器组成。胸壁有胸郭和骨赂，由软组织、皮肤、胸椎、胸骨和肋骨构成。
胸部损伤可由摔倒、高空坠地、各种利器（刀、子弹及弹片）引起，也可由于交通事故，身体周围气体爆炸。老年人剧烈咳嗽，用力排便也相引起肋骨骨折及胸内脏器损伤。胸部损伤可分为闭合伤及开放伤，可伴复合伤。
胸部损伤常见有如下类型：
（1）肋骨骨折：肋骨共有12对，肋骨骨折常为闭合性损伤，多见于成年人，以第4~7肋为多见。肋骨骨折是由直接暴力，引起骨折。间接暴力引起前后挤压胸部，骨折可发生在侧肋。肋骨的后段与外段相交处称肋骨角，是骨折好发部位。上部肋骨有锁骨和肩胛骨保护，很少发生骨折。直接暴力使肋骨在打击部位发生骨折，如断端向胸内凹陷，骨折碎片可向内移位、穿破胸膜、肺和肋间血管，可产生血胸、气胸等严重并发症。老年人因骨质疏松，当肌肉急剧收缩时，也可引起肋骨骨折。肋骨病理性骨折是由于营养不良，肿瘤侵犯而引起。外伤性骨折可发生于单根或多根肋骨，在同一条肋骨可发生一处或多处骨折。如多根多处骨折，胸壁失去肋骨的支撑，使胸壁软化浮动，呼吸运动时与其他部位胸壁活动相反，吸气时向内凹陷，呼气时向外凸出，严重影响呼吸功能称反常呼吸运动，影响气体交换，造成缺氧和二氧化碳积蓄。由于双侧胸腊腔压力不平衡，使纵隔随着呼吸而左右舞台动，影响静脉血液向心回流造成心排血量减少，导致呼吸循环功能障碍。主要临床表现有疼痛、呼吸和咳嗽时加重。骨摩控音是肋骨骨折的体征。如肺及肋间血管刺破可有咯血及血气胸。患侧呼吸音减弱，由于疼痛可使呼吸受限制，多发性助骨骨折常有反常呼吸。治疗时闭合性单根肋骨骨折可不作局部处理，给予止痛药及休息，将在2~3周内逐步自愈。开放性骨折应清创，骨折错位严重可用克氏针作髓内固定。有反常呼吸运动者，用大棉垫胸外固定浮动胸壁以减轻反常呼吸运动严重的作气管切开辅助呼吸。
（2）气胸：胸膜腔内进入空气形成气胸。气胸是壁层或脏层胸膜破裂后，空气进入胸膜腔而形成。壁层常为胸壁创伤或人工穿刺所致，脏层常为肺表面破损或有肺大疱、肺气肿破损、肺结核或其他肺部感染引起肺组织坏死导致脏层胸膜溃破。胸部挤压引起支气管断裂，也可引起气胸，在突然用力剧烈咳嗽、挤车、排便等过程中，由于胸腔压力突然升高使肺泡及脏层胸膜破裂也可产生气胸。气胸可分三种：
①闭合性气胸。胸壁无损伤，由于肺部损伤所致气胸。
②开放性气胸。胸壁有损伤，并与胸腔相通，空气自由进出。
③张力性气胸。破口组织起活瓣作用，空气只能进入不能排出，使胸膜腔内压力不断增高，空气进入胸膜腔后，使伤侧肺萎陷，纵隔被推向健侧，使贫侧肺也受压缩；伤侧胸膜内负压消失使回心血减少导致不同程度的呼吸循环障碍，开放性气胸时，患侧胸膜压力与大气功压相等，而健侧吸气时负压增大，呼气时减小，使纵隔随着呼吸而左右摆动称为纵隔摆动。可引起反射性胸膜肺休克。张力性气胸时因抢救不及时，可因急性呼吸循环衰竭死亡。闭合性气胸时，症状较轻，如超过30%以上的气胸，有时可有胸闷及呼吸困难，气管及心脏向健侧偏移；伤侧呼吸音减弱或消失。严重者有皮下气肿及纵隔气肿。大于30%的气胸应作胸穿抽气，如症状加重应置胸腔闭式引流。开放性气胸时病人有明显呼吸困难或有紫绀，应立即用消毒敷料封闭伤口，使其变为闭合性气胸，急取尽早行清创，安置闭式引流。张力性气胸有休克重度呼吸困难、紫绀、颈部皮下及纵隔气肿时，急救应在第二前肋间插针排气，纠正休克，安置闭式引流。
（3）血胸：利器损伤胸部或肋骨骨折断端刺破心脏或大血管，肺或胸郭内动脉或肋间血管均可引起胸内出血。胸膜腔内出血积存一定时间后，可发生凝固最终血块机化、纤维性变，机化性血胸可限制肺膨胀及胸壁活动。严重影响呼吸功能，胸内积血如受细菌感染，可发展为脓胸。少量出血无明显症状，中等量以上的血胸（出血量超过500~1000mL）可出现出血性休克及循环呼吸功能紊乱的症状。一般应置闭式引流，排出积血。对进行性血胸，应及时剖胸探查，尽快止血。对凝固性血胸，在伤后1~3周病情稳定后，要剖胸手术清除血块，避免肺功能损害。如发现血胸继发感染者按脓胸原则处理。机化血胸可和纤维层剥脱术。