§§§第一节 骨折的护理综述
一、概述
骨的完整性或连续性中断时称骨折。其病因通常有以下几种：
直接暴力：暴力直接作用的部位发生骨折，常合并软组织损伤或有开放性伤口。
间接暴力：外力经传导、杠杆或旋转等作用，使作用点以外的部位发生骨折。
牵拉暴力：肌肉突然强烈收缩造成的骨折。
骨骼病变：在原有骨病的基础上，因轻微外力或在正常活动中发生的骨折，称病理性骨折。
积累劳损：长期的慢性压力集中作用于骨骼，造成的骨折称疲劳骨折。
二、分类
1．根据骨折端是否与外界相通分类
（1）闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端与外界不相通。
（2）开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。
2．根据骨折断裂程度分类
（1）不完全骨折：骨的连续性或完整性仅有部分中断。
（2）完全性骨折：骨的连续性或完整性全部中断。完全性骨折常出现骨折端的移位，包括成角、重叠、分离、侧方、旋转移位五种形态，临床上常合并发生。
3．根据骨折线的形态分类
通过拍X线片，根据骨折线的走向不同可分为：
（1）裂缝骨折：象瓷器上的裂纹，常见于颅骨、肩胛骨等处。
（2）青枝骨折：多见于儿童。骨虽断裂，但因儿童骨质较柔韧，不宜完全断裂，如同青嫩的树枝被折。
（3）横断骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。
（4）斜形骨折：骨折线与骨干纵轴成一定角度。
（5）螺旋骨折：骨折线呈螺旋形。
（6）粉碎骨折：骨折块碎裂成两块以上。
（7）嵌插骨折：发生在长管骨干骺端坚质骨与松质骨交界处。骨折后，坚质骨嵌插入松质骨内。可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。
（8）骨骺分离：通过骨骺的骨折。骨骺的断面可带有部分骨组织，是发生于少年儿童时期的一种骨折类型。
（9）压缩骨折：松质骨因压缩而变形，如椎骨及跟骨等。
（10）凹陷骨折：受直接外力打击而致骨折块下陷，如颅骨、颜面骨骨折。
4．根据骨折的稳定程度分类
（1）稳定骨折：复位固定后不易再移位的骨折。
（2）不稳定骨折：复位固定后骨折断端仍然容易再移位。
三、临床表现
1．主要不适和表现
（1）全身表现
一般的骨折，无明显全身表现，但严重骨折及骨折合并重要脏器损伤时，会导致全身病理改变，病人出现全身症状，如呼吸困难、休克等。因此要注意病人全身情况，警惕合并损伤，必要时要先抢救病人生命。
（2）局部症状与体征
①骨折的特殊体征
（a）畸形：完全性骨折，因移位而造成局部畸形。
（b）反常活动：在肢体没有关节部位出现不正常的假关节样活动。
（c） 骨擦音或骨擦感：骨折断端相互摩擦时可听到骨擦音或感到骨擦感。
以上三个体征只要发现其中一种，即可确诊。但是未见此三种体征时也可能有骨折。
②骨折的其他症状与体征
（a）疼痛与压痛：骨折处局部疼痛，在移动患肢时疼痛加剧。扪诊时，骨折处有局限性压痛。
（b） 局部肿胀与淤斑：骨折时，骨髓、骨膜及周围软组织内的血管破裂出血。软组织也因受伤而发生水肿，患肢明显肿胀。皮肤可发亮，产生张力性水庖。严重时可阻碍静脉回流，甚至可阻碍动脉血液循环。表浅部位的骨折血肿表浅，使骨折周围皮肤出现青紫淤斑。
（c） 功能障碍：骨折后肢体内部支架的断裂和疼痛，使肢体丧失部分或全部活动功能。但嵌插、裂缝骨折仍可有部分活动功能。
以上三项可见于新鲜骨折，也可见于软组织损伤及炎症。
2．骨折并发症
（1）早期并发症：休克、血管损伤、周围神经损伤、脊髓损伤、内脏损伤、
脂肪栓塞、感染、坠积性肺炎等。
（2）晚期并发症
① 褥疮：截瘫和严重外伤者，长期卧床，若护理不周，骨隆起处易形成褥疮。
② 缺血性肌挛缩：由于上下肢的重要动脉损伤后肢体血供不足，或因肢体肿胀或包扎过紧，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、坏死、机化而发生挛缩。如前臂缺血性肌挛缩形成特有的畸形，称爪形手。
③ 骨化性肌炎：关节附近的骨折，骨膜剥离后形成骨膜下血肿。若处理不当，血肿较大，经机化和骨化后，在关节附近的软组织内可形成较广泛的骨化，影响关节活动功能。
④ 关节僵硬：受伤肢体经长时间固定而不注重功能锻炼，关节囊和周围肌肉挛缩，使关节内外发生纤维粘连所致。
⑤ 创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，畸形愈合后，因关节面不平整所致。
⑥ 缺血性骨坏死：骨折段的血液供应被切断所致骨坏死。
⑦ 泌尿系感染、结石：脊柱骨折伴截瘫病人因尿潴留或导尿可引起泌尿系感染，病人长期卧床、尿路感染等均可诱发尿路结石。
四、骨折的愈合
1．骨折的愈合过程
血肿机化期 ：骨折断端可达纤维愈合，这一过程约需2～3周。
骨痂形成期： 骨折断端可达临床愈合期，此期约从伤后3周开始 。
骨痂改造塑形期 ：为骨性愈合期，此期约从伤后6～8周开始，但完成塑性需要相当长的时间。
2．骨折的临床愈合标准
局部无压痛及纵向叩击痛。局部无反常活动。
X线片显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。
外固定解除后伤肢能：上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。
连续观察2周骨折处不变形。
从观察开始之日起倒算到最后一次复查的日期，其所经历时间为临床愈合所需时间。其中2、4项的测定必须慎重，可先练习数日，然后测定，以不损伤骨痂发生再骨折为原则。
3．影响骨折愈合因素
全身因素：年龄小及健康状况好者骨折愈合快。
局部因素：骨折端血供良好、软组织损伤或开放损伤程度轻、骨折断端接触面积大而紧密、骨折未合并感染、以及治疗方法得当时骨折愈合快。
五、骨折的急救处理
1．一般处理 ：凡有骨折可能的病人均应按骨折处理。动作要谨慎、轻柔、稳妥。如有生命危险首先抢救生命。
2．创口包扎 ：用绷带、现场能得到的最清洁的布类或止血带等包扎。
3．妥善固定：
急救固定的目的是：
（1）避免骨折端在搬运时移动而更多地损伤软组织、血管、神经或内脏；
（2）骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；
（3）便于运输 。
4．迅速运输 ：妥善固定后及时转运至医院。
六、骨折的护理
1．骨折的处理原则
骨折治疗的基本原则是：复位、固定、功能锻炼。
复位：将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨折的支架作用。
固定：将骨折固定在复位后的位置，直至骨折愈合。
功能锻炼：目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动，防止发生并发症。
2．护理措施
① 提供心理社会支持
② 疼痛的观察和护理
③ 生活护理：给予病人生活上的照顾，满足病人基本生活需要，直到能生活自理。
④ 保持病室清洁干净，空气清新，定期更换衣服床单，使病人感觉舒适。
⑤ 积极预防并发症
⑥ 满足营养需要
⑦ 功能锻炼
在病情许可的情况下，尽早鼓励患者进行伤肢功能锻炼，锻炼应循序渐进，活动范围从小到大，次数由少到多，时间由短到长，强度由弱到强，以防止关节僵硬，肌肉废用性萎缩。与患者共同制定锻炼计划，并在治疗过程中，根据病人的全身情况、骨折愈合程度、功能锻炼后的反应等不断修改计划。
§§§第二节 常见四肢骨折的护理
一、肱骨髁上骨折
1．概述
多由间接暴力所致，儿童居多。其中伸直型骨折较常见，跌倒时肘关节半屈或伸直位，手掌着地。骨折近侧端向前移位，可压迫或刺伤肱动脉、肱静脉、正中神经、桡神经或尺神经。此外还有屈曲型骨折，跌倒时肘关节屈曲，肘后着地。骨折近端向后移位。
2．临床表现
肘关节肿胀、疼痛、畸形、压痛、功能障碍，肘后三角关系正常。
合并损伤：合并正中神经、尺神经、桡神经损伤，则出现前臂相应的神经支配区的感觉减弱或消失及相应的功能障碍。
3．护理
（1）处理方法
手法复位和石膏托外固定：可在麻醉下行手法复位石膏托固定。肘部肿胀严重不能行手法复位时，可先行尺骨鹰嘴骨牵引，待肿胀基本消退后，再行手法复位和固定。
手术治疗和内固定：手法复位失败或伴血管、神经损伤时，可行手术切开复位，克氏针内固定。
（2）护理措施
① 心理护理和生活护理
② 尺骨鹰嘴骨牵引护理：牵引重量1～2Kg，牵引针眼处每日用75％酒精消毒一次，勿去除已形成的血痂，以免感染。
③ 观察病情：查明患儿哭闹原因，必要时遵医嘱给予止痛剂。观察患肢感觉、运动、皮温、血运、桡动脉搏动情况，肿胀时及时调整外固定的松紧，以防包扎过紧使肢体内压力增高，引起前臂骨筋膜室综合征。一旦发现及时通知医生并做好切开减压准备。
④ 功能锻炼：伤后1周内开始握拳、伸指、腕关节屈伸及肩关节的各种活动，4～5周固定解除后开始进行肘关节伸曲练习。
二、Colles骨折
1．概述
桡骨下端2－3cm范围内的伸直型骨折，多因间接暴力所致。跌倒时手掌着地引起骨折，骨折远端向背侧及桡侧移位。
2．临床表现
局部肿胀、疼痛、压痛和功能障碍。
腕关节侧面观似呈“餐叉样”畸形，正面观呈“枪刺刀”畸形。
3．护理
（1）处理方法
局麻下行手法复位，用小夹板或石膏固定3～4周。
（2）护理措施
① 心理护理
② 嘱病人不可自行拆移外固定，注意患肢手部血液循环情况，如有肿胀、严重疼痛、麻木、皮肤颜色青紫、皮温减退等情况立即通知医生。
③ 功能锻炼
（a）复位固定后：用力握拳，肩关节全范围活动和肘关节屈伸活动。
（b）两周后：腕关节背伸和桡侧偏斜活动、前臂旋转活动。
（c）3－4周解除固定后：两掌相对练习腕背伸，两手背相对练习掌屈，也可利用墙壁或桌面练习。
三、股骨颈骨折
1．概述
主要是在绊倒时扭转伤肢，暴力传导至股骨颈引起骨折。多见于老年人。因骨折部位血运差，因此骨折不愈合的机会较多。
按骨折线部位分类为：头下型骨折；经颈型骨折；基底部骨折。前两种骨折近端血液循环严重破坏，易造成股骨头缺血坏死。后一种由于骨折近端血液循环良好，较易愈合。
按骨折线角度大小分类：内收型骨折，骨折线与两髂嵴连线所形成的角度（Pauwel角）大于50°，骨折不稳定；外展型骨折，Pauwel角小于30°，骨折稳定。
按骨折移位程度分类：不完全骨折（GardenⅠ型）；完全骨折无移位（GardenⅡ型）；完全骨折部分移位（GardenⅢ型）；完全骨折完全移位（GardenⅣ型）。
2．临床表现
受伤后即无法站立（嵌插骨折除外），患肢短缩、内收、外旋畸形。患髋疼痛，活动受限，股三角处压痛，足跟 纵向叩击痛 。
3．护理
（1）处理原则
①非手术治疗：对外展嵌插骨折和无移位的股骨颈骨折，行患肢外展中立位皮牵引6～8周。去除牵引后扶双拐下地，直至骨折愈合。
②手术治疗：
内收型骨折和有移位的骨折者：复位后经皮多枚骨圆针或加压螺纹钉内固定术。年老体弱者：经皮加压螺纹钉固定术。65岁以上的老人、股骨头下型骨折有明显移位者，发生股骨头缺血坏死的机会较多，易引起骨折不愈合，如全身情况允许，可行人工股骨头置换或全髋关节置换术。
（2）护理措施
① 心理护理
② 减轻疼痛：疼痛时给予止痛剂等措施以减轻疼痛。
③ 防止长期卧床并发症：预防压疮、坠积性肺炎、便秘及泌尿系感染。
④ 体位和翻身：患肢保持外展中立位皮牵引，嘱病人不侧位，不内收，不盘腿，防止髋关节内收、外旋造成髋关节脱位。使用 正确的翻身方法 ，一般日间每2小时翻身一次，夜间每3小时翻身一次。
⑤ 功能锻炼：鼓励尽早活动。根据病人情况，2～3周扶双拐下地，患肢不负重。恢复期不盘腿、不坐矮凳，以防髋关节脱位。
四、股骨干骨折
1．概述
多由强大的直接或间接暴力造成。创伤刺激大，出血多，有时可发生休克。
2．临床表现
患肢不能站立，局部疼痛、肿胀、畸形，股骨有反常活动和骨擦感。有失血征象，严重时可有休克。
3．护理
（1）处理原则：
如有休克先处理休克。
非手术治疗：骨牵引、夹板固定：大多数病人可用。吊皮肤牵引：3岁以内儿童使用。
手术治疗：常用手术有髓内钉内固定术和加压钢板内固定。
（2）护理措施
①预防并发症：密切观察病情，创伤早期警惕颅脑、内脏损伤和休克等并发症发生。每日温盐水擦洗皮肤，骨牵引针眼处每日75％酒精消毒一次，及时清理渗出物，预防感染。
②心理护理和生活护理
③保持患肢功能：患肢置外展、抬高，检查局部皮肤有无受压，腓骨小头处应垫棉垫，以免损伤腓总神经，导致足背伸无力，出现垂足畸形。早期股四头肌等长收缩和膝关节伸直练习，但关节屈曲应遵照医嘱执行。
§§§第三节 脊椎骨折的护理
一、概述
脊椎骨折又称脊柱骨折，伤情较严重且复杂，其中约20％合并脊髓损伤。胸椎和腰椎的损伤多造成截瘫。颈椎的损伤多造成四肢瘫，又称高位截瘫。
脊柱是人体的中轴支柱。它是由多块脊椎骨、韧带和椎间盘连接而构成，具有保护、支持和运动的功能。成人脊柱共有24个椎骨（颈椎7节、胸椎12节、腰椎5节），骶骨1节，尾骨1节。
脊椎骨间是借椎间盘、各种韧带和肌肉相连。每个脊椎骨分为椎体和附件两部分，椎体位于椎骨的前部，是主要负重部分。
颈椎和胸椎易受伤，以胸椎11、12～腰椎1、2段最常见 。
各个椎骨的椎孔连成椎管，脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出一对脊神经。脊髓上端与延髓相连，下段在成人平第1腰椎下缘，第2腰椎平面以下是马尾神经。因此脊髓内部运动和感觉的分节及其神经的分出与相应的脊椎平面不相符。
二、临床表现
1．脊髓休克
各种原因造成脊髓直接或间接损伤，损伤后立即在受伤平面以下出现各种感觉、运动和括约肌的功能障碍，深浅反射消失，病理反射阴性，是各类脊髓损伤的共同特点。
2．完全性脊髓损伤
表现为损伤脊髓节段平面以下各种感觉、运动和括约肌功能完全丧失。经2－4周脊髓休克期过后，损伤平面以下的肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，但各种感觉无恢复。
3．不完全性脊髓损伤
休克期过后，可有部分感觉、运动和括约肌的恢复，并表现出各自损伤的特点。
4．脊髓半切征
损伤平面以下同侧肢体痉挛性瘫痪和深感觉消失，对侧肢体的痛觉和温觉消失。因一侧骶神经尚完全，故大小便功能正常。预后良好。也称布朗－色夸综合征。
5．脊髓各阶段损伤的特点
不同脊髓节段损伤有不同的特点：
（1）颈段脊髓损伤（C1～4）：颈1－2段损伤时病人大多立即死亡，幸存者也预后不良。颈2～4段内有膈神经中枢，伤后多出现膈肌和其他呼吸肌麻痹，病人表现有进行性呼吸困难，往往很快致命，损伤以下四肢呈痉挛性瘫痪。
（2）下颈段损伤（C5～8）：此段损伤多引起肋间神经麻痹，可影响呼吸，病人有明显呼吸困难，四肢瘫痪，双上肢多为弛缓性瘫痪，双下肢为痉挛性瘫痪，损伤平面以下感觉丧失，如颈5－7未受损伤时，上肢运动功能可有部分保存，肘关节能屈，但力弱。