书城保健养生小儿科疾病诊断与治疗
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第62章 儿科其他疾病(1)

(第一节)垂体功能不足

儿童时期垂体功能不足以人生长激素缺乏最多见,是儿科常见的内分泌病,也是引起生长障碍导致身材矮小的重要原因之一。垂体生长激素缺乏的矮小,过去称为垂体侏儒,现在主张避免用此名称。

一、诊断

⒈病史及临床症状

特发性垂体hGH缺乏的婴儿初生时身长和体重正常,部分患儿有臀位产、生后窒息史,第一年的生长发育亦多正常。约有半数病例自一年后生长速度开始减慢。另一半病例生长逐渐落后,比同龄儿身高明显矮,随年龄增长而越发明显。垂体性hGH缺乏多数表现为身材矮小,身长落后比体重减低为严重。头颅圆形,面部呈“娃娃脸”,下颌发育不良,牙齿萌出迟并且挤在一起,颈短,胸腹部皮下脂肪相对较多,手足较小,四肢和上下身比例均匀,10~15%患儿可有空腹性低血糖发作,智力正常。声音高尖,皮肤皱折出现早。四肢和躯干比例匀称但手足较小,外阴多呈幼稚型。由于矮小而产生心理影响,性格上可表现为孤僻和胆怯。

多发性垂体功能减低除GH不足外,还有TSH、ACTH和LH,FSH的分泌不足,分别引起甲状腺、肾上腺皮质和性腺功能的障碍,除以上垂体性侏儒的表现外,低血糖症状较为严重,还可有怕冷、智力迟钝,至青春期无第二性征发育和缺乏性成熟的表现。

颅内病变损坏垂体或下丘脑时,除以上症状外,还可在发病早期有尿崩症然后又缓解,可考虑为垂体前叶功能进行性破坏的结果。颅内肿瘤增大后可有颅压增高,视力障碍,病理性嗜睡等症状。

⒉X线检查

X线长骨像骨管较细并钙化不良,化骨中心出现延迟,骨龄落后,颅骨前囱关闭可延迟到2岁以后,可出现颅骨缝间骨。颅骨X线片可见蝶鞍正常或较小。颅内占位性病变可致颅骨骨质破坏;垂体肿瘤可致蝶鞍增大,必要时可用计算机断层扫描仪(CT)检查或核磁共振图(MRI)证明病变部位。

【鉴别诊断】

生长障碍的原因较多,需要与GH缺乏性侏儒进行鉴别的有以下疾病,按生长体型分类进行鉴别,比较简单。

⒈体态不匀称的侏儒

包括克汀病、骨软骨发育不全及伴有各种畸形的侏儒儿都较易鉴别。此类疾病的特点为全身比例不匀称,特别是身体上、下部量的比例与年龄不符,多数属于上部量/下部量的比值较同年龄正常值为大,有些患儿还有智力障碍,骨骼X像有异常表现,血中甲状腺素低于正常等。

⒉体型正常生长速度正常的侏儒

此类为正常儿童。生长速度基本正常,体型匀称,平均值相差2个标准差以上。其原因包括①家族性向矮:是由于父母身材矮,由遗传基因决定。②体质性青春期延迟(constitutionaldelayedadolescence):男孩多见,青春前期缓慢地生长,并非生长停滞,青春期发育开始的时间比正常儿可迟3~5年,骨龄亦可相应地落后,但青春期发育后身高正常。③低出生体重侏儒:除出生体重低和身矮以外,其他体型、骨龄均接近正常,生长速度在一般正常的低限,有的身高在第三百分位数以下,此类血清生长激素浓度正常。

⒊体型正常生长速度减低的侏儒

最需要与垂体hGH缺乏进行鉴别,常见的疾病有以下几种:

⑴环境和精神因素所致侏儒,又称情绪剥夺性侏儒(emotionaldiprivationdwarfism)

情绪和感情的抑郁影响生长的原因尚不清楚。与垂体功能减低很相似,是可逆性hGH分泌减低。血中GH和生长介素浓度低,GH对刺激试验反应亦低,并有青春期延迟。对患儿仔细观察可发现有某些精神表现的异常,如食欲贪婪、遗尿,易于失眠,有痉挛必啼,易发脾气或者是极为驯服或极放肆等;智力多在正常低水平。有的能了解到家庭中的不愉快情况,但多数不易明确情绪抑郁的原因,但改变生活环境后,可明显好转并迅速生长。诊断本病应慎重,要除外颅内肿瘤等器质性疾病。

⑵原发性卵巢发育不全(turnersyndrome)

女性X染色本的缺少或部分缺失,称为原发性卵巢发育不全。女孩身材矮时应考虑此症。临床上核型表现有45,XO:45,XO/46,嵌合型;46,XXp-(X短臂缺失)等多种。外在表现为身矮,颈蹼,肘外翻,发际低等畸形,第二性征不发育和原发无月经,女性性器官发育不全,有的还伴有智力低下和内脏畸形。女性身矮伴有第二性征不发育时,应检查细胞染色质和染色体以确诊。

⑶其他内分泌疾病引起的侏儒

皮质醇增多症、先天性肾上腺皮质增生、性异熟等皆可见侏儒,但各有其临床表现,易于鉴别。

二、治疗

⒈hGH治疗

垂体hGH缺乏现在可以用基因工程合成hGH代替治疗,hGH用量和方法医学界有不同意见,一般用0.1mg(0.1u)/kg每天一次皮下注射,每周6次,也有用0.05~0.1mg/kg每周3次肌肉注射或皮下注射。第一年效果最好。有的用hGH治疗后血中甲状腺素减低,需适当加用甲状腺片同时治疗。如果垂体侏儒合并ACTH缺乏时,除非临床有缺乏、无力等肾上腺皮质功能不全症状时,一般不用皮质激素,如有症状时可加用醋酸考地松,剂量需较小。若同时有促性腺激素缺乏时,在骨龄达12岁后可加用庚酸睾酮(testosteroneenonthate)250mg肌注,每月一次外生殖器的发育。治疗如尽早开始,身高生长可赶上正常。

当下丘脑病变GHRH缺乏时亦可用人工合成GHRH肌注或静脉注射,每3小时一次,目前仍为试验阶段。

⒉苯丙酸诺龙治疗

合成hGH价格昂贵,目前国内主要应用苯丙酸诺龙(Durabolin)。苯丙酸诺龙有促进蛋白质合成作用,但仍有雄激素的副作用,促进骨龄成熟,用药不当可致最后身高较矮。一般用药原则为病人骨龄必须落后年龄3岁以上才能开始,以避免用药后骨龄迅速达到或超过年龄时必须停药。建议用量为0.5mg/kg肌肉注射,每周1次,10次为1疗程,停药观察,半年后再测骨龄仍落后大于3岁以上时再用第二疗程,一直使身高达到可能高度,骨骺闭合前后再加用雄激素促进性发育。

此外还可试用可乐宁等治疗,对部分患儿有相当疗效。其他睾酮的衍生物如氟羟甲睾酮(Fluoxymesterone)每日⒉5mg/m2和氧甲氮龙(Oxandrolone)每日0.1~0.25mg/kg亦可用治疗。还有康力龙(stanozolol)1mg/d口服一次有的患儿亦有促生长作用。

⒊多种激素缺乏的治疗

垂体多种促激素缺乏时,应补充相应的激素。如血内THS低下或出现临床症状时,可用甲状腺素,剂量随年龄不同,每日7.5μg/kg。干甲状腺片用量为20~40mg/d。甲状腺素与hGH同时全用,对促进生长有协同作用。关于皮质激素,必须在实验检查确诊ACTH缺乏,同时临床有缺乏,无力或低血糖时才能应用,药量应偏;小醋考的松用量为每日7.5~10mg。用hGH治疗时,因皮质激素缺乏时,至青春期骨龄>岁以后可加用促性激素。男孩用人绒毛膜促性腺激素每次肌注1000~1500单位,每周3次,连续治疗6个月后停药,观察发育情况。可用庚酸睾酮250mg肌内注射每月1次。女孩口服乙快雌二醇(Ethinylestradliol)0.02mg,每日一次,直到第二性征发育后,再做人工周期性治疗。

颅内肿瘤应考虑手术治疗。

(第二节)血色病

血色病(hematochromatosis)又称遗传性血色病,它是由于第6号染色体存在两个血色病突变基因而导致的铁代谢异常。症状常在40~60岁之间出现,分原发性和继发性两类。

一、诊断

⒈临床症状

⑴肝脏

肝脏肿大先于肝硬化,其肿大程度与铁质沉积程度有关,血色病非肝硬化患者69%有肝肿大,肝硬化者中90%肝肿大,提示铁沉积本身对肝脏病变起主要作用。肝硬化形成后,多出现肝功能不全和门脉高压,肝功能试验可有血清白蛋白降低,凝血酶原时间延长,转氨酶可轻度升高,肝硬化其他非特异性表现有性欲减退、阳瘦长、闭经、男性乳房发育。

导致肝硬化和肝纤维化的肝内铁沉积阈值为22mg/g干重,在肝硬化基础上易发生肝癌,血色病肝硬化的癌发生率高于正常人的200倍,主要是原发性肝细胞癌,大部分可起源于肝内胆管,肝外癌发生率不高。

右上腹痛多为慢性,但有时为急性,急性腹痛很剧烈,有时可致疼痛性休克,其原因尚不十分明了。

⑵糖尿病

血色病肝硬化患者,71%有显性糖尿病,其中60%为胰岛素依赖型,31%为非胰岛素依赖型;非肝硬化患者,20%有临床糖尿病,其中60%为非胰岛素依赖型。其余非显性糖尿病的血色病患者,31%有糖耐量异常,对于经过治疗而长期存活的血色病糖尿病患者,其并发症如视网膜病变、神经病变、肾脏病变和周围血管病变与其他糖尿病相似。

⑶皮肤色素沉着

几乎所有患者均有皮肤色素沉着,尤其是裸露部位,但由于进展隐匿,患者及其亲属往往不会注意。

⑷心脏

1/3患者有心律不齐,15%患者可出现心力衰竭,心电图示低电压、T波变化、早搏、心房和心室颤动、束支传导阻滞、超声心动示全心扩大。

⑸关节病变

发生率为43%~57%,其中仅55%有关节疼痛症状,检查可见关节病变,有些关节不痛,物理检查也正常者,X线可发现有病变,如囊性变和关节边缘硬化改变,多见于第二、三掌指关节,膝、髋关节也可受累。关节病变发生率与有否肝硬化无关,可作为首发现或唯一表现。

⑹内分泌腺异常

男性患者可出现性欲减退和阳痿,并伴有第二性征改变,这些改变常与肝脏受累有关,但多出现在肝硬化之前,女性闭经与有无肝硬化无关,男性乳房发育的发生率低于其他原因所致肝硬化患者,且与有无肝硬化无关,性腺功能低下的大多数患者都存在有促性腺激素分泌低下、黄体激素低下、促卵泡生成素低下及对促性腺激素释放激素反应低下。

一般垂体-肾上腺和垂体-甲状腺功能均正常。

⒉实验室检查:

⑴外周血多正常,晚期合并严重肝硬化可出现贫血、白细胞和血小板减少。

⑵血清铁(SI)

早期血清铁超过32μmol/L(180μg/dl),转铁蛋白饱和度常超过60%(男性),女性大于50%,血清总铁结合力(TIBC)正常。肝硬化时TIBC可降低。血清铁蛋白>500μg/dl,常超过1000μg/dl。经治疗后血清铁蛋白下降较血清铁快。

⑶肝脏组织检查

可观察到肝组织纤维化与肝硬化的程度,并可用化学方法测定肝铁浓度。这是诊断血色病肯定的诊断方法。用普鲁士蓝染色观察可染的含铁血黄素应作为肝活检的常规方法。临床上计算肝铁指数有一定实用价值。

⑷骨髓涂片或切片

可发现含铁血黄素颗粒增多。尿沉渣中也可见这种颗粒。皮肤活检可见黑色素和含铁血黄素颗粒,约多数患者见到表皮基底细胞及汗腺中有继发于铁沉积的灰色素。

⑸糖耐量试验

多异常血糖可以增高。转氨酶常增高,但肝功能也可正常。血浆中黄体生成素,卵泡刺激素和睾酮均减少。

⒊其他辅助检查:

⑴X线摄片检查

手、腕或其他受累关节显示软组织肿胀。关节间隙狭窄、关节面不整和骨密度减低。骨质疏松及骨皮质囊肿也较常见。软骨钙化和关节周围韧带钙化是关节病的晚期表现。

⒉X线摄片

胸部检查显示肺血管纹理增加或有胸膜渗出,可有心脏扩大。

⒊心电图

约有30%病例有心电图异常,可出现房性或室性心律失常,期前收缩、室上性及室性心动过速、室性颤动、低电压或ST-T段异常等改变。

⒋心脏超声波扫描和心导管检查可证实有限制性心肌病。

⒌心脏X线动态摄影术

可显示心室收缩振幅减少,是查明心脏受累情况的敏感方法。

⒍肝脏计算机断层扫描术(CT)检查和磁共振图像检查

铁负荷过多的病例可显示肝密度增高,组织铁增加,敏感性提高。严重患者CT可见肝密度超过36CT单位。

二、治疗

应早期诊断,早期治疗。因已有肝硬化的血色病患者,预后差,寿命缩短,并发肝癌的机会高,而肝硬化前期的患者,如能及时将贮存的过多铁排尽,则不影响寿命,且不会发生肝癌。由HLA分型确定的纯合子,即使无明显铁贮积过多,也应每年定期查转氨酶、血清铁、转铁蛋白饱和度和铁蛋白,及时发现早期或已有铁贮积过多患者,早期治疗。常用的治疗方法如下:

⒈静脉放血

减轻体内铁负荷的最主要的、有效措施是静脉放血疗法。一般每次可放血400~500ml,每周1~2次。每次放血约能去除200~300mg铁,每次排铁量以血中血红蛋白水平而异,每排出1g血红蛋白等于排铁⒊4mg。1年中约可放血100单位(每单位200ml)。具体放血方案应视患者体内铁负荷程度不同而不同,每次放血前后,监测血清铁,血清铁蛋白与转铁蛋白饱和度。一般铁逐渐移除后血清铁蛋白会随之下降,而转铁蛋白饱和度仍维持高水平。当Hb降到<100g/L,血清铁蛋白<12g/L时应暂停静脉放血,以后可每3~4个月放血500ml维持治疗。

放血后临床表现包括心脏功能、肝脏功能、门脉高压、皮肤色素沉着、内分泌功能等均可显着好转,甚至消失。但糖尿病及性功能低下不能恢复,最近材料认为性功能也可好转。近年已有用连续流式系统血细胞分离机可自动通过比重单采术,将过多的红细胞很快去除,再将自己血浆回输,或用置换剂,以达到快速去铁。

⒉铁螯合剂

铁螯合剂或去铁剂是一种药物性防止或去除铁积聚的治疗方法,其中临床上最常用的是去铁胺(desferoxamine),静脉、肌内或皮下注射。口服吸收差,也可与静脉放血同用。

常用方法:去铁胺,肌内注射10mg/(kg/d),可从尿中排铁10~20mg/d。现主张用20~40mg/(kg/d)连续12~16h皮下注射(利用便携式电池推动的注射泵)的方法,可促进铁排出,并减少副作用。也可以用铁螯合剂的同时给大量维生素C100~1000mg/d口服。因为维生素C能促使铁过多的患者的单核巨噬细胞释放铁,还可减慢可溶性的铁蛋白转变为不可溶性的含铁血黄素过程,使血中的铁含量增高,提高了铁与螯合剂的结合率,从而促进了铁的排出。但维生素C可使铁的毒性增高,特别是心脏毒性,在已有心功能不全者可出现致命的心律失常或充血性心力衰竭。

⒊并发症的治疗

⑴糖尿病:部分病例通过放血治疗可减轻症状。通过减肥,饮食控制,口服降糖药物及用胰岛素等综合治疗可取得疗效,但有时疗效较差。