书城保健养生小儿科疾病诊断与治疗
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第23章 儿科消化系统疾病(4)

凡是病程在48小时内的原发性肠套叠,患儿全身情况良好,无明显脱水,无明显腹胀者均可以灌肠疗法治疗。一般采用空气或钡剂灌肠。空气灌肠气体压力可为8.0~12.OkPa,(60~90mmHg),注入空气时,可轻柔按摩腹部或者改变体位以利于套叠复位。复位时可见套叠顶端逐渐向结肠近端退缩。直至看到空气突然进入回肠末端,即表示已复位,此时拔出肛管即见患儿排出大量臭气,腹部肿块消失,患儿一般情况好转。复位后口服0.5~1.0g碳末,6~8小时后可由粪便排出碳末,即表示复位完全成功。凡复位标志不清,肿物虽消而小肠内充气不显着者,须辅以钡剂灌肠观察,钡剂灌肠水压复位法一般可将装有20%钡剂水溶液的吊瓶提高到离病儿水平体位70~80cm的高度注入钡剂。在X线透视下确定诊断后,再将吊瓶提至80~100cm处,使套叠慢慢复位。为了提高灌肠复位的疗效,有时可事先给阿托品或苯巴比妥钠、水合氯醛等镇静剂,使患儿安睡。已有脱水者应先输液改善一般情况后,再行灌肠。

⒉手术疗法

晚期病情比较严重,不适合作灌肠复位的病例,或已经灌肠未能复位的病例,疑有小肠套叠者;以及复位达3次以上者均须手术治疗。术前应作好准备包括纠正脱水及电解质紊乱、抗生素退热及输血等。手术时根据患儿当时情况及病理变化行套叠复位,肠切除吻合,肠造瘘等,套叠很紧的病例,不能强力复位,以免引起浆膜撕破,鞘部有白色斑块疑有肠坏死的病例应行肠切除吻合术,避免术后发生破裂穿孔。

(第八节)小儿肠炎

一、诊断

⒈根据临床症状,呕吐、腹泻、大便稀水样。

⒉大便镜检有少量白细胞及脂肪球。

【鉴别诊断】

⒈轻型腹泻

多数由于饮食不当或肠道外感染引起,少数亦可因致病性大肠杆菌或肠道病毒感染所致。

①临床症状较轻,每天腹泻次数多在10次以下,大便黄色或带绿色,水分不多,偶有呕吐。

②病儿精神较好,无明显脱水及电解紊乱症状。

③大便镜检仅有少量白细胞及脂肪球。

④注意观察检查肠道外感染灶,如中耳炎等。

⒉重型腹泻

为致病性大肠杆菌或病毒感染引起,也可由轻型腹泻转变而来,部分病儿与其营养状况有关。

①腹泻、呕吐较严重,每天腹泻次数在20次左右,亦有次更多的,大便呈水样或蛋花汤样,每次大便含水分可达数十毫升,排便时无里急后重,呕吐较频,每天在10次以上。

②脱水的临床表现与脱水程度有关。脱水的性质,按同时丧失的钠和水的比例而定,分为等张脱水、高张脱水、低张脱水,临床最多见为等张脱水。酸中毒时病儿唇周鲜红,呼吸深快(6个月以下婴儿呼吸改变明显)。如并发低钾血症,病儿肌张力低,心音低钝、腹胀、肠鸣音减弱或消失,膝反射迟钝或消失,心电图可见U波。

③长期腹泻可导致营养不良及多种维生素缺乏,且易患尿路感染,鹅口疮等并发症。

二、治疗

⒈轻型腹泻

①治疗肠道外感染灶。

②调节饮食。一般不禁食,呕吐频繁者可禁食数小时,然后喂稀释奶(两份牛奶+1分米汤或水+5%糖),根据大便情况逐渐恢复正常喂养。如有母乳喂养最好。

③对症处理。选用助消化及收敛等药物,如胃蛋白酶、多酶片、鞣酸蛋白、乳酶生等。

④用口服补液,世界卫生组织推荐的口服补液盐配方为,氯化3.5g、碳酸氢2.5hg、氯化钾1.5g、葡萄糖20g加水至1000ml,服时要少量多次,不禁食、不禁水,以防发生高钠血症。

⒉重型腹泻

①饮食疗法,吐泻严重者禁食6-12小时,待脱水基本纠正,吐泻好转开始喂奶,其方法同轻型腹泻调节饮食的方法。

②控制感染对致病性大肠杆菌肠炎,首选新霉素,此外,庆大霉素、多粘菌素B、吡哌酸等均可选用。

③液体疗法,根据脱水的程度及性质,选择不同张力的液体及合适的用量治疗。其原则为先盐后糖、先浓厚后淡、先快后慢,见尿给钾。累积损失选用补液治疗,脱水基本纠正后补充继续丢失的输液,也可选用稀释的口服液盐(氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、葡萄糖20g加水至1500ml)继续治疗。

④腹胀严重者,除适量补钾外,可用肛管排气或用适量新期的明,还可用新鲜葱姜捣成泥,装在纱布袋中,敷于脐部。

⑤脱水纠正后静脉补充钙剂。

⒊营养不良或腹泻较久者

应补充维生素A、B、C、D,以及少量输血等支持疗法。此类病儿喂养很困难,可选用新鲜小米粥汤,胡萝卜泥,再渐添加稀释牛奶,继而过渡到正常饮食。

⒋护理

良好的护理,有利于病情恢复。仔细观察病情,有无与诊断不符合的症状。准确记录呕吐、大小便次数、量及性质。勤换尿布。每次大便后用温水洗臀部,涂油,保护肛门周围皮肤,预防尿布皮炎。已发生尿布皮炎可照神灯,涂5%鞣酸软膏或金霉素鱼肝油。病儿用的奶瓶、奶头要每次用后煮沸消毒,喂奶前要洗手。定时测体重。整洁的居室环境,舒适的衣着,这些使病儿精神愉快,有利于病儿康复。

(第九节)小儿胆囊炎

一、诊断

发病常较急骤,多于发病后天内就诊。以腹痛、高热塞战为主要症状,偶有黄疸。上腹疼呈持续或间断性钝痛、胀痛或剧烈绞痛。常伴有恶心、呕吐。高热可引起惊厥,或精神不好、谵妄、昏迷等症状。黄疸较轻时间短暂。

体格检查呈急性病容,体温可持续在38.5℃以上,最高可达41℃,右上腹有明显压痛及腹肌紧张,有时可触及肿大的胆囊。个别严重病例以中毒性休克为主要表现经治疗后始出现腹胀、全腹紧张及压痛等腹膜炎体征。末梢血象白细胞数增高,并可有中性白细胞数增多,核左移及中毒颗粒。

一般根据上腹痛及右上腹压痛的病史及体征,诊断并不困难。在已中毒性休克情况下来就医的患儿,也要考虑到有本症的可能。结合症状、体征和病程发展迅速,伴有精神不好、谵妄、神志模糊或昏迷等症状,可以作出诊断。

有腹腔渗液的,可做腹腔穿刺,如抽出绿色渗液则可确诊为胆汁性腹膜炎。

【鉴别诊断】

胆囊炎应与传染性肝炎相鉴别,后者肝脏肿大,白细胞数可不增高且有肝功能减退现象。急性胆囊炎、胆管炎伴发腹膜炎时,应与其它原因所致腹膜为如阑尾炎、胰腺炎及消化道穿孔(如伤寒肠穿孔)等症相鉴别。除一般病史、体征及X线检查外,超声波可测知胆囊大小及囊壁是事粗糙增厚,腹腔穿刺检查也有助于诊断。

二、治疗

1.非手术治疗:

⑴适应证;

①初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术;

②无症状的胆囊结石;

③作为手术前的准备。

⑵方法:

①抗感染、解痉、利胆;

②控制饮食、必要时禁食、胃肠减压;

③纠正水、电解质和酸碱平衡失调,补充能量和多种维生素。

2.手术治疗:

⑴手术适应证:

①保守治疗无效的急性胆囊炎;

②反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者;

③无症状的胆囊结石,患者要求手术治疗者;

④伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者;

⑤急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。

⑵术前准备:

①完善相关检查,包括三大常规、肝肾功能、凝血功能、肝炎系列、梅毒抗体测定、抗-hiv测定、心电图、胸片、腹部b超等;

②对于患有其他慢性疾病的,如高血压、糖尿病等病人应监测相关检验指标,控制原有疾病,提高手术耐受力。

⑶手术方式:

①常规开腹胆囊切除术。

②腹腔镜胆囊切除术:如无上腹部手术史,凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。现已成为首选的切除胆囊的手术方式。

③胆囊造瘘术。适应于:

a.胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清;

b.年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者;

c.胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。

④胆囊切除加胆总管探查。适用于伴有胆道梗阻情况的病人。

(第十节)小儿急性阑尾炎

小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科常见的急腹症。儿童约占各年龄人群患者的10%。6~12岁为发病高峰,5岁以下幼儿较少见,1岁以下发病率更低。

一、诊断

⒈临床症状

⑴腹痛。这是最常见的症状,其腹痛的特点是开始时胃或肚脐周围疼痛,数小时或过一夜后,肚脐右下方才出现疼痛。这种腹痛因有位置上的变化,医生们习惯地称为转移性腹痛。有些小儿腹痛一开始就在右下腹,有些小儿腹痛位于脐下方。腹痛多不太剧烈,但病儿常合并蜷着右腿卧床或不敢直腰走路。婴幼儿多以哭闹表示有腹痛。

⑵恶心呕吐。病儿伴有恶心、呕吐也很多见,呕吐次数不多,呕吐物多是未消化的食物,很少吐黄绿水。

⑶发烧。大多数病儿在腹痛出现后不久开始发烧,许多病儿尤其是婴幼儿可出现39℃以上的高烧。

⑷病儿怕人揉肚子。病儿拒绝按揉腹部,特别怕用力按压右下腹,有时该处腹壁肌肉发达。

⑸在诊断中注意以下几点:

①小儿发热、腹痛即应考虑到阑尾炎的可能,应做必要的检查和观察。不能除外阑尾炎的患儿应留住院严密观察。当患儿入睡时边摇晃边轻拍患儿身体,如表示抗拒或哭啼时应提高警惕,反复进行检查。

②腹部体征在诊断上有较大价值。如果反复检查均可发现右下腹有明显压痛,则对确诊很有价值。

③肛门指检对鉴别肠炎、痢疾、肠套叠有实际价值,在诊断中不能从简。

【鉴别诊断】

在鉴别诊断中,要特别注意与急性胃肠炎、肠蛔虫症、肠套叠、痢疾、急性肠系膜淋巴结炎、原发性腹膜炎和美克耳憩室炎等相鉴别。

二、治疗

鉴于小儿急性阑尾炎一些特点,要求早期诊断和及时治疗,并且要恰当选择适应症。

⒈卡他性或早期轻型化脓性阑尾炎,发病时间短可先保守治疗。

⒉阑尾包块和阑尾周围脓肿,原则上宜采用非手术疗法。

⒊重型化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎宜行手术治疗。

⒋梗阻性阑尾炎(包括粪石、蛔虫、粘连狭窄)宜选手术治疗。

⒌阑尾穿孔性腹膜炎应及时进行手术治疗。

对婴幼儿蛔虫性阑尾炎及异位阑尾炎等特殊类型的患者,手术指征应放宽。术前准备包括应用抗生素和输液,对发病48h左右的患儿术前估计脱水程度,有无酸中毒及低血钾症状,经过2~4小时针对性处理后再手术。

手术切口采用麦氏切口。对压痛部位偏离麦氏点者,可选在压痛最明显的部位,对伴有弥漫性腹膜炎及粘连性肠梗阻者,多选右下腹探查切口。国内部分儿童医院医师主张阑尾残端用电灼处理而不作荷包缝合,但效果和荷包缝合处理无明显差异。腹腔引流指征较成人要放宽。弥漫性腹膜炎,阑尾周围脓肿,阑尾残端处理欠可靠者应置香烟引流。对阑尾周围脓肿患儿入院后应严密观察症状、体征、并行实验室及B型超声检查。病情进展者应即手术治疗。手术以引流为目的。如坏疽性阑尾炎、蛔虫及粪石等包裹粘连不明显应以清除,但应避免暴力分离粘连。未予切除阑尾的患儿,半年后常规切除阑尾。并发腹膜炎的患儿半数以上有革兰氏阴性杆菌及厌氧菌混合感染,可选用氨苄青霉毒、庆大霉素及甲硝唑。对中毒症状较重者可选用丁胺卡那霉素或头孢类抗生素。对病程长的重症患儿,术后注意纠正失水、酸中毒及低血钾。

(第十一节)小儿急性胰腺炎

小儿急性胰腺炎比较少见,发病与胰液外溢入胰脉间质及其周围组织有关。现多认为与病毒感染、药物、胰分泌管阻塞以及某些全身性疾病或暴饮暴食有关。至少半数以上是由腮腺炎病毒或上腹部钝伤引起,仍有30%病例找不到病因。有关资料认为急性胰腺炎有着急性微循环障碍的病理生理过程。

一、诊断

⒈临床症状

多发生在4岁以上小儿,主要表现为上腹疼痛、恶心、呕吐及腹压痛。

⒉淀粉酶测定

常为主要诊断依据,若用苏氏(Somogyi)比色法测定,正常儿均在64单位以下,而急性胰腺炎患儿则高达500可增高。血清淀粉酶值在发病3小时后即可增高,并逐渐上升,24~28小时达高峰以后又渐下降。尿淀粉酶也同样变化,但发病后升高较慢,病变缓解后下降的时间比血清淀粉酶迟缓,且受肾功能及尿浓度的影响,故不如血清淀粉酶准确。其他有关急腹症如肠穿孔、肠梗阻、肠坏死时,淀粉酶也可升高,很少超过300~500单位。

⒊血清脂肪酶测定

在发病24小时后始升高,持续高值时间较长,可作为晚期病人的诊断方法。正常值为0.5~1U(comfort)。

⒋腹腔穿刺

严重病例有腹膜炎者,难与其他原因所致腹膜炎相鉴别,如胰腺遭到严重破坏,则血清淀粉酶反而不增高,更造成诊断上的困难。此时如腹腔渗液多,可行腹腔穿刺。根据腹腔渗液的性质(血性、混有脂肪坏死)及淀粉酶测定有助于诊断。

⒌B型超声波检查

对水肿型胰腺炎及后期并发胰腺囊肿者的确诊有价值,前者显示胰腺明显增大,后者显示囊性肿物与胰腺相连。

【并发症】

早期并发症包括水和电解质紊乱,低钙血症和手足搐搦。后期可并发症腺脓肿,假性囊肿形成,亦可遗留慢性胰腺炎。

【辅助检查】

⒈淀粉酶测定

为主要诊断依据,用苏氏比色法(Somogyi)测定,正常儿均在64U以下,而急性胰腺炎则高达500U以上。血清淀粉酶值在发病3h后即可增高,并逐渐上升,24~48h达高峰以后又渐下降。尿淀粉酶也有同样变化。正常小于64U,但病后升高较慢,缓慢后下降的时间比血清淀粉酶迟缓,且受肾功能及尿浓度的影响,故不如血清淀酶准确。其他有关急腹症如肠穿孔、肠梗阻、肠坏死时,淀粉酶也可升高,很少超过300~500U。

⒉血清脂肪酶测定

于发病24h后始升高,持续高值时较长,可为晚期病人的诊断方法。正常值为0.5~1U(Comfort)。

⒊腹腔穿刺

严重病例有腹膜炎者,难与其他原因所致腹膜炎相鉴别时,如胰腺遭到严重破坏、血清淀粉酶反而不增高,此时腹腔液多可行腹腔空刺,根据腹腔渗液的性质(血性、混有脂肪坏死)及淀粉酶增高,有助于诊断。

⒋B超检查

对水肿型胰腺炎及后期并发胰腺囊肿者确诊有价值,前者显示胰腺明显增大,后者显示囊性肿物与胰腺相连。

二、治疗

⒈非手术治疗

为主要治疗措施。轻者用镇静、止痛(忌用吗啡)及解痉剂如阿托品、654-2.普鲁本辛、唛啶、冬眠灵等。也可用针刺疗法止痛,中医中药清利湿热,理气止痛。对病情严重,有用胀、静脉输液(维持水和电解质平衡)、输血,持续用静脉营养维持热量的供给,并用大量维生素B、C及抗生素,由于致病菌不易确定,需选用胰液中排泄浓度较高的药物如氯霉素等广谱抗生素。血钙偏低者应输入10%葡萄糖酸钙,在出血性胰腺炎时尤应注意。患儿如有血糖升高,注射葡萄糖时需加入适量的胰岛素及氯化钾。一般可在3~4天内逐渐恢复胃肠蠕动。患儿腹部已不胀并能自肛门排气及有食欲时,则可开始少量进食,以碳水化合物为主,佐以蛋白质,应较长时间限制脂肪。