f.抗菌治疗：应用抗菌药物清除幽门螺杆菌感染，可促进溃疡愈合，减少复发，尤其对某些顽固性溃疡，常有较好效果。临床上常联合应用，如：三甲二橼络合铋、四环素或羟氨苄青霉素和甲硝咪唑等。目前认为在消化性溃疡的治疗中抗菌素的应用是必要的。
g.其他类：丙谷胺（proglumide）、生长抑素八肽（octreotide）、善得定（sandostatin）、呋喃唑酮（痢特灵）作为多巴胺促进剂，对消化性溃疡具有治疗作用。它对幽门螺杆菌有抑制作用，这可能也是其治疗机制之一。
⑵手术治疗
以往外科治疗的目的是预防溃疡复发，现在已发展为根除此疾患，使病人能尽可能正常的生活并减少死亡率和复发率。然而，从理论上讲，没有一种术式完美无缺到可以适应溃疡病变化多端的客观实际。每种术式各具优点，如果应用得宜，均可获得较好的结果。同时，学者们仍在努力进行新途径的探索。此外，对于许多外科医生来说，普遍存在着只重视手术，忽视术后药物治疗来维持疗效的现象；尤其对幽门螺杆菌的影响认识不足，使该病的治疗在外科领域尚显不全面。
①适应症
a.凡病人病程长，临床上不能除外恶性者，一般估计癌变率不超过1.5％。问题是有些胃溃疡本身就是恶性的。属于浅表性，不但发展缓慢，而且药物治疗后可缓解或愈合。Grossman报告638例良性溃疡，随访7年，证实3.9％为恶性。故此，即使活检未发现癌细胞，如果溃疡长期不愈合，特别是巨大溃疡，直径在⒉5cm以上者，也应考虑手术治疗。
b.药物治疗12周～15周溃疡不愈合者。例如复合性溃疡病人，约占胃溃疡病人的20％。由于先用十二指肠溃疡引起的幽门排出障碍及胃潴留，内科治疗很难奏效，也容易继发出血、梗阻及穿孔等合并症。
c.治疗完成停药后溃疡复发者。特别是6个月～12个月即复发者，可疑有溃疡素质。
d.治疗中发生合并症者（例如，幽门梗阻、穿孔或重度出血者）。
e.穿通性溃疡。
②术式选择
目前可供选择的术式很多，各具优缺点。具体地说，胃大部分切除的历史较长。它是通过切除胃的产酸区达到降酸、促进溃疡愈合的目的。但术后并发症较多，如营养障碍、小胃综合征等的手术后所造成的残废性后遗症，很难完全恢复。另外，对病人的手术创伤也较大。高选择性迷走神经切断术亦是通过降低胃酸分泌过盛而设计并完善的。该手术范围已明显局限，术后并发症也显着减少。但是又出现了复发率高的问题。手术治疗的关键在于严格选择适应症（根据个体发病的原因和机制选择术式），精细操作，防止并发症的发生，以此提高手术疗效。
a.胃大部切除术（Billoroth手术）
BillrothⅠ式：为胃溃疡的首选术式。非常适合Ⅰ型胃溃疡。一般切除胃的50％（即所谓半胃切除术）就已足够。理论上，这种术式有以下优点：去除了溃疡及其周围的胃炎区域；
切除胃窦部，去除了胃溃疡的易发部位和胃泌素产生部位；
手术操作简单，比较符合生理解剖；术后由于胃肠道功能紊乱所引起的并发症较少。
BillrothⅡ式：适合于各种情况的胃、十二指肠溃疡的治疗；尤其在十二指肠溃疡宜选此术式。注意胃切除范围必需大于60％；若切除不足50％或仅切降部分胃窦者，必然会导致吻合口溃疡。
这种术式的优点：能够切除足够的胃，而不致吻合口张力过大；
术后溃疡复发率较低；
术后食物、胃液直接进入空肠，即使难以切除的十二指肠溃疡也能愈合。
缺点：手术操作较BillrothⅡ复杂；
胃空肠吻合改变了正常的解剖生理关系，术后并发症较多。包括：小胃综合征、腹泻、倾倒综合征、反流性胃炎或食管炎、吻合口溃疡、输入袢综合征、输出袢梗阻及胰腺炎等。
常用的术式：
胃切除、结肠后胃空肠吻合术（Hoffmeister法）：凡不能用BillrothⅠ式者，应首选此手术。
BPolya法；胃切除、结肠前胃空肠吻合术（Moynihan法）；横结肠系膜变异而不能用Hoffmeister法时，采用此术式。
各种术式都有一定的术后并发症。术式的好坏是相对的，应酌情选择。
b.各种胃的迷走神经切断术
Ⅰ、高度选择性迷走神经切断术：（HighSelectiveVagogomy）又称壁细胞或胃近侧迷走神经切断术、酸分泌迷走神经切断术或超选择性迷走神经切断术。应用高度选择性迷走神经切断术而不附加胃引流术的早期临床结果，又保存及全胃及其排空功能；手术死亡率低，术后并发症和胃肠道症状少，因而迅速得到广泛应用。疗效与溃疡部位、有否合并幽门梗阻以及医生操作经验等有关。
并发症：技术操作缺点所致的有脾损伤（需行脾切除者为1.4％～4％）、食管穿孔（发生率为0.7％～1.6％）和胃小弯坏死穿孔（发生率为0.036％～2.8％；胃肠功能改变引起的有腹泻（发生率为0％～7％）、倾倒综合征（发生率为0～4％）。Dewer观察到高度选择性迷走神经切断术后胆汁反流率和胃炎发生率均显着低于其它术式。大多报道无手术死亡，有的报道死亡率为0.4％～0.9％。死亡原因多为老年患者合并心肺疾病。复发率较高是此术式的一大主要缺点。Johnston报道为3％～30％，平均8％。复发大多发生在要后1a～3a内，有报道复发和随访时间成正比。另外，手术操作要求较高是此术式普及开展了一大障碍。胃溃疡是否适宜行高选择性迷走神经切断术尚有争论。大多数作者报道对Ⅲ型溃疡行高选择性迷走神经切断术，疗效不佳，其复发率为16％～44％。显着高于十二指肠溃疡。
选择性迷走神经切断片的基础上，还解决了胃引流问题。其中幽门窦的切除去除了胃酸分泌的头相和胃相。因此兼具迷走神经切断和胃大部去除的双重优点。但是，此手术过大，仅适用于空腹排酸量和最大排酸量均较高的病例。
Ⅱ、迷走神经切断术加胃窦切除术。1948的由Franksson和Jakson提出。⑥迷走神经切断术加幽门成型术。1948年由Franksson和Jakson提出。术后十二指肠溃疡的复发率为10％左右。
c.Roux-en-Y型胃肠吻合。为防止Bllroth式术后的十二指肠液反流，多作为二次手术时考虑选择的术式。由于此术式有溃疡复发的可能，因此还应加行迷走神经切断术。有作者主张用此术式代替常规的胃空肠吻合，但是尚无大宗的病例报道。
③腹腔镜在消化性溃疡治疗中的应用
此为近年来普外科的一个显着进展。80年代此项技术始被应用于外科临床。由于器械和辅助技术的改进，该技术很快受到外科医生们的重视并得到广泛应用。其手术适应证基本与开放性手术相同；仅有少数另外，包括：①既往有上腹部手术史；②门脉高压症食道静脉曲张。Hill和Barker用此方法施行选择性迷走神经切断术（后迷走神经干及前高选择性迷走神经切断术）取得了降酸满意，不影响胃排空的效果。这种手术具有创伤小、操作容易、术后恢复快等优点，可望被普通外科医生们接受。
④内镜在消化性溃疡诊治中的应用
目前内镜在消化性溃疡治疗上的主要应用为止血。其最主要的方法有热凝固和注射疗法。近来研究显示内镜治疗可明显降低出血病例的死亡率（减少30％）。使再出血率减少69％，急诊手术率减少62％。最大的疗效见于伴有活动性出血和非出血性可见血管性病例。
⑶热凝固疗法
①激光
此为一种良好的内镜下止血方法。尤其对活动性出血的止血效果良好。但是其疗效并不比电灼、热探头和注射疗法更有效，且价格昂贵，不宜搬动。对于变形的十二指肠球部出血，难以送入激光，且不能进行接触凝固。
②电灼
分为单极、又极和多极3种。单极者有引起组织损伤深，易并发穿孔的缺点。现多采用改良的单极电灼或后两种电灼方法，对溃疡出血均有一定疗效，比内科治疗有效，但不一定优于热探头法。
③热探头
本法能有效地控制溃疡出血，并能明显降低再出血率。
④微波
本法使用的仪器价格低廉，操作简便，搬运方便且比电灼法安全，对心血管几无影响。国内报道止血的有效率在70％以上。
⑤注射治疗
在内镜下于出血局部注射止血剂，是最简便而有效的方法。常用的注射剂有1/10000肾上腺素、Polidocanol、凝血酶、无水酒精和高渗盐水等。另外，内镜检查对于消化性溃术后疗效观察具有十分重要的意义。
⑥几种特殊型消化性溃疡的治疗
a.高位胃溃
——全胃切除术。易产生营养代谢障碍。目前多不主张采用。
——近端胃切除术。易切断胃迷走神经，致术后胃排空延迟。目前多不主张采用。
——Tanner转位胃切除术。适用于高位贲门下胃后壁溃疡。
——Pauchet高位溃疡切除术。适用于贲门下小弯溃疡。
——整形、修补的胃切除术。适用于贲门附近的高位胃溃疡。
b.复合性溃疡
从病理生理和遗传学观点，复合性溃疡可能是一特殊的实体，其胃酸分泌和胃泌素释放呈现正相关关系，因此理论上应以切除胃窦为宜。术式选择上：切除困难的十二指肠残端瘘的发生是手术医生最担心的问题。我院近几年创用的十二指肠残端用自体腹直肌后鞘补片包埋的方法，取得了满意的效果。
c.复发性溃疡的处理
此种情况多是由于第一次手术的设计不当或术中处理有误造成的，如：胃切除不足、胃窦残留以及输入袢过长等。药物治疗似无显效，由于复发性溃疡并发症的发生率较高，故应考虑手术治疗。术式的选择应根据复发的原因、原术式、复发部位以及欲选术式的优缺点等来决定。
⑷手术疗效的评定（Visick标准）
VisickⅠ：患者营养状态极佳，无任何胃肠道症状；
VisickⅡ：患者胃肠道功能很好，无溃疡症状，营养状态很好；
VisickⅢ：手术有效，无残留溃疡症状，有腹胀、腹泻、中度的倾倒综合征；
VisickⅣ：患者有复发性溃疡，营养不良，胃切除术后综合征严重到足以影响正常工作。
【预后】
小婴儿多为急性溃疡，常因合并出血及穿孔而就诊，发生率约为15%，帮年龄越小越严重，尤以新生儿期最为危险，如合并穿孔病死率较高。由于儿童修复能力很强，溃疡病一般经过比成人轻，很多病人用内科疗法3～4周，即能很快治愈。约50%病例可以复发，约25%病例可致局部瘢痕性狭窄，引起幽门梗阻，需手术治疗。
（第三节）婴幼儿腹泻
又名婴幼儿消化不良，是婴幼儿期的一种急性胃肠道功能紊乱，以腹泻、呕吐为主的综合征。以夏秋季节发病率最高。本病致病因素分为三方面：体质、感染及消化功能紊乱。通常将肠道内感染可引起的腹泻称为肠炎；肠道外感染、喂养不良、气候环境影响所引起的腹泻，称为消化不良。
一、诊断
⒈粪便检查，出血、脓细胞、原虫、虫卵、脂肪滴等。
⒉小肠吸收功能测定，显示肠道吸收不良。
⒊X线及内窥镜检出病变位置、运动功能状态、胆石等。
⒋超声。
⒌小肠黏膜活组织检查，有条件者应作大便培养、电镜检查或病毒分离。
6.其他
对重症或不易判断者，应测血清钠、钾、氯化物和血气分析，或测二氧化碳结合力。出现惊厥时可测血清。；注意必须根据病史和临床表现对水分、电解质紊乱进行分析。心电图检查有助於了解血钾情况：低钾时T波平坦，然后代倒置，ST段降低，常出现U波，有时与T波融合。严重低钾时可出现室性早搏及室性心动过速，个别重症有心室纤颤。
【鉴别诊断】
⒈杆菌痢疾
婴儿痢疾表现多不典型。常无脓血便，临床呈一般腹泻的表现，较难鉴别。应注意流行情况，常能问出接触史。排便前常哭闹，显示里急后重。仔细观察可见患儿大便频繁，但每次量不多，有时可见水样便粪质中混有脓血，镜下有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞。而大肠杆菌肠炎每次便量多，一部分每次可达20ml以上，大便中粘液常见，但极少稠脓，偶有少数白细胞与红细胞，应培养鉴别。
⒉婴儿出血性肠炎
起病与大肠杆菌肠炎无异，但治疗后腹泻不止且病情加重，腹胀较重，高热、频繁呕吐，重者吐咖啡样物。大便早期呈水样，潜血试验阴性，以后出现典型的暗红色果酱样大便。脱水重，可早期出现休克。中毒症状重者可昏迷、惊厥。
⒊生理性腹泻
渗出性体质小儿可生后不久即开始排黄绿色稀便，大便次数多，但不吐，食欲好，体重增加正常。到添加辅食后，大便自然恢复正常。
二、治疗
治疗婴儿腹泻应分析其病因，给予相应的处理。如由喂养不当引起的，要合理哺育，及时循序添加辅助食品。急性腹泻期则应停止给予不易消化的和脂肪类食物，呕吐严重的暂时禁食６～８小时，使消化道休整后再喂食。用母乳喂养者，则先恢复哺乳，人工喂养者可给米汤、稀牛奶或低脂奶。由气候变更引起的，要注意保暖或散热，使婴儿有一个相对恒温的环境。
对于秋冬季常见的病毒性腹泻，则以纠正失水，补充电解质及对症治疗为主。对细菌性腹泻，需给予药物治疗，如复方新诺明、庆大霉素、磷霉素、氟哌酸、痢特灵等，一般以３～５天即可，最长不超过１周。
轻度或中度失水，无呕吐者可少量多次饮用淡盐水（每1000毫升中加入食盐⒊5克）。如有“补液盐”服用则更好。婴儿按每天每千克体重需100～150毫升计算即可。吐泻严重者，则需静脉输液。
腹泻迁延不愈，但无发热，大便中也无粘液脓液的，可用止泻收敛药，如鞣酸蛋白、复方苯乙哌啶等。
预防婴儿腹泻，要加强保健，出生几个月以内的应提倡母乳喂养。注意气候变化，加强护理，热天多喂水，夏季不宜给婴儿断乳。
（第四节）先天性肥厚性幽门狭窄
先天性肥厚性幽门狭窄是新生儿期常见疾病，占消化道畸形的第三位，且多为足月儿。
一、诊断
⒈超声检查
幽门肥厚的诊断标准：幽门管长径>16mm，幽门肌厚度≥4mm，幽门管直径>14mm，若以上3个标准未同时达到，仅有一项或两项达到标准，则采用超声评分系统[2]。评分≥4时诊断为CHPS，≤2时为阴性，=3分时建议进一步检查。CHPS的超声图像：肥厚的幽门环肌呈实质性中等或低回声团块，轮廓清晰，边界清，幽门管中央黏膜层呈强回声，幽门管腔呈线状无声。当胃蠕动强烈时可见少量液体通过幽门管。有人提出的狭窄指数大于50%作为诊断标准。并可注意观察幽门管的开闭和食物通过情况，有人发现少数病例幽门管开放正常：称为非梗阻性幽门肥厚，随访观察肿块逐渐消失。
⒉钡餐检查