全膝关节置换术是用人工膝关节代替原来的膝关节，即所有关节软骨覆盖的骨结构表面被置换。其在膝关节炎的手术治疗中占有很重要的地位。现在，计算机辅助设计技术已经被成功引入人工膝关节临床应用中。医生在软件帮助下，可以在电脑上模拟出与患者的膝关节完全相同的虚拟关节，并且利用该模型在关节假体数据库中寻找适合该患者的最佳假体。“微创”同样也是目前膝关节置换术的一个发展方向。微创手术不仅保证了对患者身体创伤小，恢复快，同时也满足了患者对手术部位外观美的要求。
【适应症】
主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显着的病例。包括：
1膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节炎等；
2少数创伤性关节炎
3胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎
4少数老年人的髌骨关节炎
5静息的感染性关节炎（包括结核）
6少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病
【护理】
一、术前护理
1心理护理由于传统观念的影响，病人术后不敢动，担心伤口出血、疼痛，我们应及时解释，增强其战胜疾病的信心，使其认识到早期康复运动的重要性和必要性，自觉进行有计划的训练与指导。
2术前准备手术前一天根据医嘱给予配血，做好药物过敏试验，下肢备皮。病人应洗发、洗澡、剪指（趾）甲，术前晚根据医嘱用镇静剂，以减轻病人紧张和焦虑，保证充足睡眠。
3术前康复训练
首先应加强患肢股四头肌的静力性收缩练习，以及踝关节的主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10秒，每10次为1组，每天完成5～10组。患者坐于床上，进行患肢的直腿抬高运动及踝关节抗阻屈冲运动，次数可根据患者自身情况而定，每天重复2～3次。此外，还应教会患者如何使用拐杖行走，为术后执杖行走作准备。
二、术后护理
1观察生命体征的变化术后每30min测血压、脉搏、呼吸1次直至平稳，并注意病人意识状态、面色、皮肤粘膜改变情况，发现异常及时处理。
2引流管的护理保持伤口引流有效，引流管应妥善固定，防止扭、屈、折。保持引流管通畅和负压状态；并记录引流液颜色、量，术后4~6小时h内引流量超过300ml应立即报告医生并做好输血准备。引流液量<50ml后可予拔管。
3抬高患肢，消除肿胀注意患者的末梢血运状况及感知觉状况，如肢体末梢有麻木、疼痛及血运不好应及时通知医生。要注意防止深静脉血栓的形成，早期的深静脉血栓患者一般无疼痛表现，故应严密观察肢体是否肿胀，皮肤温度及静脉回流状况，如有无浅静脉曲张、皮张力增大等。
4预防感染关节持续疼痛是膝深部感染的重要指征，它提示膝部有急性炎症或慢性炎症引起假体松动。患肢活动时疼痛加剧，体温持续升高，关节肿胀，充血或表现为长时间的关节疼痛，窦道形成而局部肿胀不明显，均提示有感染的发生。因此要保持敷料清洁、干燥，若有污染及时更换，严密观察体温及伤口疼痛情况，常规使用抗生素，使用时现配现用。
5功能锻炼期的康复护理
其原则是早期开始，循序渐进，被动和主动，等长和等张。但应在无痛的情况下进行。
（1）术后第1天开始协助病人行直腿抬高锻炼及踝关节背屈运动，每天完成2～3次，指导病人行股四头肌静态收缩锻炼，每次5s，每10次一组，每天10组。可促进血液和淋巴液的回流，消除肿胀，防止术后粘连，术后24h即可行患肢CPM机持续被动运动，CPM是有规律的被动运动，可促进静脉和淋巴回流，能预防深静脉血栓的形成。训练量由小到大，循序渐进，以患膝无不适为宜，并适当休息，起始角度为0°，终止角度为20°，1h/次，2次/d，每次逐渐增加5～10°，在1周内尽量达到或接近90°，病人初次锻炼时，惧怕疼痛，我们要耐心解释、安慰、鼓励病人，做好病人思想工作，消除其紧张、恐惧等不良情绪，提高病人对康复训练的认识，使之积极配合。
（2）术后3天在病情允许下可下地站立，并逐渐延长时间。此时重心在健侧，患侧不负重触地。第2周开始加强患肢主动运动，行膝关节主动屈伸锻炼和进一步加强直腿抬高运动，改善关节主动活动范围，鼓励病人下床。术后第3周恢复患肢负重能力，病人借助步行器做行走步态训练和下蹲练习，训练患者平衡能力，进一步改善关节活动范围，要注意安全，防止意外创伤或骨折。在加强屈膝功能锻炼的同时，要注意伸膝功能的锻炼。
【健康教育】
1患者出院前的指导
（1）患者的指导：患者情绪保持稳定；饮食方面的指导，注意治疗饮食的继续；注意保持大便通畅；家中训练时间的指导和注意生命体征的变化；安全方面的指导及回家发生意外时与医院联络的方法；嘱患者出院后继续功能锻炼，加强关节活动度。最大限度恢复生活功能。锻炼顺序可遵循站-→立-→坐-→蹲(3个月后)的原则，向患者交待复查时间，一般为术后1个月、3个月、6个月、1～2年。
（2）家属的指导：患者往往带着不同程度的功能障碍出院，以后的康复计划需要家庭成员的参与和指导。重点是在患者终身健康管理和康复训练的继续方面。
2及时预防并控制感染，防止细菌血源性传播引起关节感染。天气变凉应避免感冒。
3减少对人工关节的磨损，防止跌倒。病人最好终身使用拐杖。
（第十四节）人工全髋关节置换术
人工全髋关节置换术是通过手术将病损的髋关节部分或全部由人工制造的关节假体所替代，它对于消除终末期关节疼痛、纠正畸形、最大程度地恢复和保留关节功能，具有其它任何方法所无可比拟的优越性。此已经广泛的应用于非手术治疗无效的痛疼性髋关节疾病、类风湿关节炎、股骨头缺血性坏死，创伤性关节炎，某些髋关节骨折、良恶性肿瘤、强直性脊柱炎、Regat病性关节炎，牛皮癣性关节炎、长期服用激素引起的股骨头坏死等。局部或全身性感染、脑、心、肝、肾等脏器功能严重不全、局部骨量不足不能适应假体固定者，过度肥胖被认为是手术的相对禁忌症。青少年、儿童不作此术，或８０岁以上者要慎重考虑。
【护理】
一、术前护理
1心理护理
这类病人(尤其是伴有严重并存病的老人)因为患病时间长，行动不便，生活质量受到很大影响，所以很想通过手术来恢复肢体功能，解除痛苦，但由于对手术的效果和安全性不了解，因此，对手术能否成功抱有疑虑。针对病人的这种心理状态，我们特别注重心理护理，通过积极与病人交谈，用通俗的语言讲解手术原理及手术的安全性，并且介绍手术成功者来“现身说法”，从而解除他们的思想顾虑，愉快地接受手术治疗。
2加强营养，禁烟。常规备皮、备血。
3术前适应训练；术前训练是促进患者术后恢复的关键。
(1)体位指导向患者说明术后为防假体脱位应采取正确的体位。可平卧或半卧位，但患髋屈曲<45°，不侧卧，患肢外展30°并保持中立，两腿间放置外展架或厚枕，必要时准备合适的防旋鞋，将患者安排至有床上拉手的病床。
(2)训练引体向上运动平卧或半卧，患肢外展中立，健侧下肢屈膝支撑于床面，双手吊住拉环，
使身体整个抬高，臀部离床，停顿5～10s后放下。
(3)训练床上排便目的是防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。注意放置便盆时，臀部抬起足够高度并避免患肢的外旋及内收动作。给女患者使用特制的女式尿壶以避免过多使用便盆，增加髋部运动。
(4)指导下肢肌锻炼方法等长收缩训练：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉10s后放松，再绷紧→放松，以此循环。等张收缩训练：做直腿抬高、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的踢腿练习。直腿抬高时要求足跟离床20cm、空中停顿5～10s后放松。
(5)关节活动训练指导其健肢、患肢的足趾及踝关节充分活动，患肢屈膝屈髋时，髋关节屈曲度<45°，并避免患髋内收、内旋。
(6)指导正确使用拐杖准备合适的双杖，使拐杖的高度及中部把手与患者的身高臂长相适宜，拐杖底端配橡胶装置(防滑)，拐杖的顶端用软垫包裹(减少对腋窝的直接压力)，对术前能行走者训练其掌握使用方法，练习利用双杖和健腿的支撑站立，以及在患肢不负重状态下的行走。
4积极控制并存病
针对并存病做各种相应的特殊检查，并采取积极有效的措施加以控制。对糖尿病患者，除控制饮食外，还应用降糖药物将血糖控制在一定范围内；要注意胰岛素用量，避免发生低血糖。对于慢性肺部病变患者，要注意呼吸变化，保持呼吸道通畅，必要时低流量间断吸氧。对于合并有褥疮的患者，应积极治疗，促进褥疮的愈合。强调在治疗的同时，要注意病情及治疗效果。另外，术前常规静滴抗生素。
二、术后护理
1严密观察病情变化；注意监测生命体征，高度重视心血管功能变化，术后2h内每2～4h测1次脉搏、血压，若发现血压升高、心律失常或心前区不适，则及时报告医生，并随时做好抢救准备。密切观察和掌握输液速度，防止出现急性心衰或肺水肿。对肾功能不全患者，注意观察尿量。对糖尿病患者要定时测血糖、尿糖，防止出现酮症酸中毒，并观察伤口情况，以防伤口感染。
2体位与制动；保持正确的体位，做到“三防”：一防：防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软垫；二防：防内旋，术后穿防旋鞋或下肢皮牵引，保持外展30°中立位；三防：防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位，防健侧肢体近患肢而过度内收。目的：防人工假体脱位。
3饮食护理；患者因长时间卧床，致胃肠的蠕动和吸收受到抑制易造成便秘，鼓励多饮水，进食高蛋白、高热量、含维生素及纤维素食物。
4鼓励病人半卧位、深呼吸、咳嗽咳痰，按时翻身，预防呼吸道、泌尿道感染及褥疮等并发症。
5疼痛的观察及处理；术后24h内，患者疼痛较剧，而老年人对疼痛的耐受力较差，及时采用药物止痛措施，防止引起并存病的加重，如血压升高、心率增快，甚至胸闷、气促等。注意药量不可过大。术后3d仍疼痛较剧者，注意体位的变换和牵引的调整，保持正确、舒适的体位，抬高患肢，利于静脉血回流，避免患肢肿胀而致的胀痛。另外，结合体温的变化，注意伤口有无感染情况。在行早期功能锻炼前，应用止痛药，也可减轻活动引起的疼痛。
6创口负压引流管的护理：密切观察引流液的量、色，若引流量多且鲜红，则及时报告医生。术后引流量小于50ml/d，拔除引流管。
7合并症的护理
（1）防止感染：人工髋关节置换术感染是最严重的术后并发症，术后要常规静点抗生素1周，注意观察创口变化及时检创换药，局部理疗也可防止感染。
（2）预防出血：髋关节解剖位置深，手术需显露髂骨内外板，术中失血量较大。术后出血也是主要并发症，必须认真观察加强护理，防止术后大出血的发生。术后严密观察脉搏、血压变化及伤口渗血情况，发现问题及时处理。若切口渗血湿透敷料，渗血范围继续扩大，即配合医师更换敷料，加压包扎，局部用冰袋冷敷，直至渗血停止。保持负压引流通畅，准确记录引流量，一般在48h以后拔除引流管。
（3）预防下肢静脉血栓形成：病人术后抬高患肢，患肢下垫一软枕抬高15～20cm，直至病人可以下地活动，并给患肢穿高弹袜（长度从足部到大腿根部），以防止下肢静脉血栓形成。术后第2天开始常规给予低分子肝素类药物皮下注射，术后早期使用抗凝药物是预防的主要方法。同时辅加康复锻炼，术后第3天起为病人增加2个锻炼项目：持续被动功能练习（CPM）和足底加压泵，可以帮助病人被动活动，逐步增加关节活动度，促进下肢血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛。
9功能锻炼：鼓励患者做患肢远端功能锻炼，再做全身活动。功能锻炼由帮助患者被动运动逐渐过渡到患者自觉主动活动。一般术后第2天做踝关节主动伸屈活动促进下肢静脉回流，收缩股四头肌、臀肌等，使肌肉保持一定的张力，防止肌肉萎缩。鼓励患者自动活动双上肢，握拳、屈伸肘腕关节、前屈后伸、外展内收肩关节等活动，保持上肢肌力同时有助于保持呼吸功能正常。术后第3天开始用下肢关节康复机(CPM)进行功能锻炼。初始48h内做0°～40°运动，以后逐渐增加，如有肢体明显肿胀或其他不适，可减少运动范围或维持原状；如症状加重，则暂停。一般每天训练2~3次。术后第7天，病人在床上进行直腿抬高训练，允许病人翻身，翻身时两腿之间放一软枕，患肢不可向上，鼓励病人可以扶拐行走。术后第10～14天拆线，扶双拐出院。
【健康教育】
1出院后于术后1月、3月、半年、一年、复查一次。
2持拐训练循序渐进。拐杖的使用应坚持双拐——单拐——弃拐原则。
3尽量少用患肢，适当减少步行，延长假肢使用寿命，避免外伤及冲击性锻炼，如跳跃、奔跑。
（第十五节）颈椎病
颈椎病多由颈椎间盘退变、老化及继发性改变，从而刺激或压迫神经根、脊髓或影响椎动脉血液供应引起的一系列症状和体征。这与多种因素有关，以致病情错综复杂。颈椎病是50岁以上人群中的常见病。
【临床表现】
1神经根型：发病率最高，表现为颈肩痛，并向上肢放射。手指有麻木过敏、异样感，手指活动不灵、仰头、咳嗽、喷嚏可加重疼痛，肩胛、上臂、前胸区有疼痛感。
2交感神经型：表现为头晕、偏正头痛、枕部疼痛、眼睑下垂、视物模糊、瞳孔散大或缩小甚至失明。眼窝肿痛、心跳加快、心动徐缓，心前区疼痛，肢体发冷，肢体、头颈、面部、发麻疼痛。
3椎动脉型：表现为眩晕、头痛、视物模糊，头部活动时可诱发或加重，
4脊髓型：早期为单侧或双侧下肢麻木，以后发展为肌力虚弱，行走困难，大小便功能障碍，或各种类型瘫痪。
【治疗】
1非手术治疗：它是颈椎病的最基本疗法。包括颈椎牵引、理疗、手法按摩、针灸、药物，围领，颈托及医疗体育和自我疗法等。非手术疗法可使颈椎病症状减轻、明显好转，甚至治愈。对早期颈椎病患者尤其有益。另外，非手术疗法还能为手术疗法打好基础。
2手术治疗：适用脊髓型和N根型，手术分为前路或后路减压两种方法。选择手术进路，主要根据病人具体情况，利于解除对脊髓、神经根、椎动脉或食道压迫。
【护理】
（一）非手术护理
1让病人了解颈椎病的有关知识，提高防病意识，增强治疗信心，掌握康复的方法。观察病人治疗过程中经受心理情绪的变化，调节心理情绪，保持心理健康。