§§§第一节胸腔积液
【概念】
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔的形态和压力均有很大变化，使胸膜腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（简称胸水）。
胸水循环与有关压力（cmH2O）关系示意图
【临床特征】
呼吸困难是临床最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽。少量胸水时无明显体征。中至大量胸水时，患侧胸廓饱满，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。X线胸片可见肋膈角变钝（极少量）；向外、向上的弧形上缘的积液影（积液增多时）。胸腔积液分为漏出液和渗出液两大类。
漏出液 胸膜毛细血管静水压增高，如充血性力衰竭、上腔静脉或奇静脉受阻等，胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，均可产生胸腔漏出液。
渗出液 胸膜炎症（结核病、肺炎）、肿瘤累及胸膜（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺栓塞、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）、结缔组织病等，可使胸膜毛细血管通透性增加，或淋巴引流受阻，产生胸膜渗出液。
【诊断要点】
根据临床表现和实验室检查，可明确有无胸腔积液和积液量的多少。胸水检查大致可确定积液性质。
【治疗要点】
1.结核性胸膜炎 一般治疗包括休息、营养支持和对症治疗。抽液治疗原则上应尽快抽尽胸腔内积液。首次不宜超过700ml，以后每次抽液量不宜超过1000ml，以免发生复张性肺水肿。坚持抗结核治疗，糖皮质激素与抗结核治疗同时进行，每天口服分次服用，胸水量明显减少时，应逐渐减量至停药，疗程一般为4~6周。注意不良反应和结核播散，应慎重掌握适应证。
2.类肺炎性胸腔积液和脓胸 前者一般积液量少，经有效抗生素治疗后可吸收。脓胸的治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。抗菌药物要足量，体温恢复正常后再持续用药2周以上，防止脓胸复发。急性期联合抗厌氧菌药物，全身及胸腔内给药。引流时脓胸最基本的治疗方法，应反复抽脓或闭式引流。同时还要进行一般支持治疗，给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可予少量多次输血。
3.恶性胸腔积液 胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的并发症，常需反复抽吸胸水或胸腔插管引流，并进行胸腔内注入抗肿瘤药物，也可注入胸膜粘连剂（如滑石粉等），可减缓胸水产生。恶性胸腔积液预后不良。
【健康指导】
1.如何区分漏出液和渗出液
诊断性胸腔穿刺可区别积液的性质。漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。两者划分标准多根据比重（以1.018为界）、蛋白质含量（以30g/L为界）、细胞数（以500×106/L为界），小于以上界限为漏出液，反之为渗出液，但其诊断的敏感性和特异性较差。目前多根据Light标准，尤其对蛋白质浓度在25~35g/L者，符合以下任何1条可诊断为渗出液：（1）胸腔积液/血清蛋白比例＞0.5；（2）胸腔积液/血清乳酸脱氢酶（LDH）比例＞0.6；（3）胸腔积液LDH水平大于正常值高限的2/3。此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L，胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6，血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/ L，有些胸腔积液难以确切的界定为漏出液或渗出液，可见于恶性胸水。
2.诊断胸腔积液应做哪些检查
（1）X线检查 其改变与积液量和是否有包裹或粘连有关。可见肋膈角变钝（极少量）；向外、向上的弧形上缘的积液影（积液增多时）。包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。肺底积液可仅有假性膈肌抬高和（或）形状的改变。
（2）超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。临床用于估计胸水的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。
（3）胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。
（4）胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确定者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。胸腔镜检查对恶性胸水的病因诊断率最高，可达70~100%。
3.结核性胸膜炎有何特点
在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，多见于青壮年，临床表现为胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失），常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%，蛋白质多大于40g/L，腺苷脱氨酶（ADA）及γ-干扰素增高，沉渣找结核分支杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%~80%，PPD皮试强阳性。老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性。
4.何谓类肺炎性胸腔积液
类肺炎性胸腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质浸润影、肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。
5.脓胸有何特点
脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染、致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关，常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数有结核分枝杆菌或真菌、放线菌等所致。急性脓胸常表现为高热、胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。胸水呈脓性、粘稠；涂片革兰染色找到细胞或脓液细菌培养阳性。
6.如何治疗脓胸
（1）一般治疗：加强营养，给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可予少量多次输血或白蛋白等。
（2）抗菌药物治疗：根据胸水细菌培养及药敏试验结果，选择有效的抗生素静脉给药，可联合抗厌氧菌药物，足量用药，直至脓腔闭合。结核性脓胸应用抗结核治疗，若合并有其他细菌感染则应用相关抗生素。致病菌不明确时选用广谱抗生素。
（3）胸腔穿刺排脓：对早期脓液稀薄者，每日或隔日进行反复抽脓，并胸腔内注入抗菌药物。结核性脓胸也可局部使用抗结核药物（异烟肼等）。脓液粘稠时可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗脓腔，直至流出液体不再混浊，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。目前很多脓胸患者可采用肋间插管胸腔闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。
（4）手术治疗：病程超过3个月，脓腔不能闭合或有支气管胸膜瘘者，可考虑外科胸膜剥脱术等。
7.恶性胸腔积液如何治疗
某些晚期恶性肿瘤常并发恶性胸腔积液，常需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液使蛋白丢失太多，效果不理想。可选择化学性胸膜固定术，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素等抗肿瘤药物，也可注入胸膜粘连剂，如滑石粉等，以减缓胸水的产生。也可胸腔内注入生物免疫调节剂，如白介素-2、干扰素等抑制恶性肿瘤细胞，增强淋巴细胞局部浸润及活性，使胸膜粘连。此外，可胸腔内插管持续引流，目前多采用细管引流，具有创伤小、易固定、效果好、可随时胸腔内注入药物等优点。
§§§第二节气胸
【概念】