按语：《医部全录·呃门》云：“阳明所受谷气，欲从肺而达表，肺气逆还于胃，气并相逆，复出于胃，故为哕。”说明肺气不降是胃气上逆为哕的病理机制，本例肺有痰热，肺为邪壅，气机不畅，则为痞为哕，故投以宣降肺气、清热化痰之剂，使上焦气机畅通而呃逆自止。
§§§第十一节反胃
反胃是指谷食入胃，停而不化，终至吐出的一种病证。其表现朝食暮吐，或暮食朝吐，或食入一二时而吐，或积至一昼夜吐出。
【文献述要】
对于本证，《灵枢·上膈篇》云：“气为上膈者，食饮入而还出，下膈者，食醉时乃出……”。《金匮要略》云：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾；脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。此处胃反即指本证。《诸病源候论》云：“荣卫俱虚，其血气不足，停水积饮，在胃脘则脏冷，脏冷则脾不磨，脾不磨则宿谷不化，其气逆而成胃反也”。张景岳《杂证谟》云，“盖反胃者，食犹能入，入而反出；”…食入反出者，以阳虚不能化也，可温可补，其治犹易，…而反胃之病，则病于中下二焦，……所以反胃之治，宜益火化源，以助化功……；“若寒在中焦，则食入不化，每食至中脘，或少顷或半日复出者，此胃中之阳虚也。若寒在下焦，则朝食暮吐，或暮食朝吐，乃以食入幽门，丙火不能传化，故久而复出，此命门之阳虚也”。沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“反胃原于真火衰微，胃寒脾弱，不能纳谷，故早食晚吐，晚食早吐，日日如此，以饮食入胃，即抵胃之下脘，复返而出也。若脉数，为邪热不杀谷，乃火性上炎，多升少降也。……亦有瘀血阻滞者，亦有虫聚而反出者，亦有火衰不能生土，其脉沉迟者”。本证多因虚寒、实热、瘀血所致，临证应据情论治。
【病因病机】
（1）脾胃虚寒：素体虚弱，饮食生冷，损伤脾胃，化生内寒，运化失职，停食不化而致反胃。
（2）脾胃蕴热：恣食辛辣，偏嗜酒肉，脾胃受累，蕴结化热，纳化失常，食而复出而致反胃。
（3）气滞血瘀：情志失调，郁怒伤肝，疏泄失度，气机阻滞，气病及血，血瘀阻胃而致反胃。
【诊断要点】
（1）反胃以朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物多为大量未消化之宿食为特征。
（2）病史多有幽门水肿或狭窄，胃肠肿瘤或息肉。
（3）本病除急性起病外，大多病程较长，故虚实夹杂之证多见。
【辨证论治】
一、脾胃虚寒
主症：食后脘胀，顷刻吐出，或食或水，吐后方舒，手足不温，大便溏少，舌质淡、苔白，脉象沉细。
兼症：面色苍白，神疲乏力，小便清长。
病机：脾胃虚寒，通降失常。
治则：健脾和胃，温中散寒。
方药：桂附理中汤加减。
附子6g，肉桂6g，干姜9g，党参12g，白术15g，白蔻仁9g，高良姜9g，吴茱萸9g，炙甘草6g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：呕吐者加丁香、柿蒂；痰浊兼寒者加细辛。
二、脾胃蕴热
主症：食后脘闷，不久即吐，心烦口渴，口气秽浊，舌质红、苔黄厚而干，脉象滑数。
兼症：面色红赤，吐物酸臭，或为宿食，大便不爽，小便黄少。
病机：脾胃蕴热，邪热上窜。
治则：清热泄火，和胃降气。
方药：半夏泻心汤加减。
半夏12g，黄芩12g，黄连12g，枳实12g，陈皮12g，竹茹12g，代赭石（包煎）9g，大枣3枚，炙甘草6g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：腹胀甚，加莱菔子、大腹皮；潮热，烦躁，失眠，加银柴胡，枣仁，远志；小便少，加猪苓、玉米须；齿鼻衄血，加仙鹤草、茜草、白茅根。
三、气滞血瘀
主症：脘腹胀满，食后尤甚，胁腹刺痛，舌质黯红、有瘀斑，脉象弦涩。
兼症：情志不畅，唇舌青紫，或有积块，呕宿食，甚则吐血。
病机：气滞血瘀，中焦气滞。
治则：疏肝理气，化瘀散结。
方药：气滞轻者用柴胡疏肝散，气滞血瘀重者合桃红四物汤加减
桃仁9g，红花9g，当归12g，赤芍12g，川芎9g，生地9g，郁金9g，川楝子12g，三七末（冲）3g，甘草6g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：气郁化热，加柴胡、丹皮、栀子、黄芩；兼胁下刺痛不移，加延胡索，莪术，丹参；气滞夹热，加白茅根、车前草之类。
四、寒热错杂
主症：胃脘烧心，或时作反胃，胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减。舌质红、苔白，脉象虚弱。
兼症：泛吐清水，纳呆少食，神疲乏力，手足不温，大便溏薄。
病机：气滞血瘀，中焦气滞。
治则：辛开苦降，和胃降逆。
方药：半夏泻心汤加减。
半夏12g，黄芩10g，干姜6g，人参12g，黄连10g，大枣6枚，甘草12g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：呕血者加小蓟、大蓟；大便隐血者加侧柏炭、血余炭、藕节炭；脘腹疼痛者加延胡索、枳壳。
【反胃食疗方】
1．半夏竹茹蜜饮
组成：姜半夏6g，姜竹茹6g，蜂蜜5g。
制法：将姜半夏、姜竹茹洗净，放入锅中，加适量水，大火煮沸后，改中火煨20分钟，去渣留汁，待温后，兑入蜂蜜即成。
服法：当茶频频饮用。
功效：清胃止呕。主治胃热型反胃。
2．门冬粥
组成：生麦门冬50g、生地黄50g，粳米100g，薏苡仁50g，生姜汁5毫升。
制法：将生麦门冬、生地黄洗净，捣烂，绞汁备用。将粳米、薏苡仁淘洗干净，大火煮沸，改小火煮稠，粥将成时加入生麦门冬、生地黄汁，再煮至沸，兑入生姜汁搅匀即成。
服法：早晚分食。
功效：养阴生津，降逆止吐。主治阴虚型反胃。
3．砂仁蔻仁鲫鱼
组成：砂仁5g、蔻仁5g，甘草3g，鲫鱼300g，葱、姜、料酒、精盐、味精、麻油各适量。
制法：将砂仁、蔻仁用水洗净，晒干或烘干，研为细粉备用。甘草洗净后，切成碎末。再将活鲫鱼宰杀、除去鳞、鳃和内脏，清水洗净，沥干水分。将砂仁、蔻仁、甘草放入鱼腹中，把鱼放入盘中，加葱、姜、料酒、精盐，隔水蒸熟，调入味精，淋上麻油即成。
服法：当菜佐餐，随意服用。
功效：健脾暖胃，和中止呕，利湿消肿。主治脾胃虚弱型反胃。
【典型病案】
刘某某，女，58岁。2004年10月23日初诊。患者食欲不振，失眠20天，服用香砂养胃丸、利眠宁等药，症状略有好转，然停药后，症复如故。目下症见：时时反胃呃逆，纳差，胃脘胀痛，连及两胁及后背，入睡困难，心烦意乱，晨起头晕，神疲，舌质红、舌下静脉粗紫、苔薄黄，脉弦数。
辨证：肝郁化火，肝胃不和。
治法：疏肝解郁，和胃降逆。
方药：柴胡疏肝散加减。
柴胡15g，枳壳12g，厚朴12g，川芎12g，白芍10g，全栝楼20g，生蒲黄（包煎）10g，五灵脂10g，炒萝卜子12g，山楂12g，砂仁9g，甘草6g。7剂水煎服。
二诊：食欲好转，胃脘胀痛减半，呃逆基本消失，睡眠安宁。舌质淡红、边有齿印、苔薄黄，脉沉缓有力。气滞渐舒，湿邪显露，上方加苍术15g，酸枣仁30g，远志15g，续服6剂，药尽，诸症消失，睡眠质量均佳。辄停药观察，随访一个月正常。
按语：临证时若脾胃病突出的，应首先调理脾胃，待脾胃健旺后，他脏之疾便相对易治；反之脾胃病突出，次调脾胃，先治他疾，结果不仅是气血生化乏源，而且中州转输药物有效成分的能力也会减低，影响疗效。本例即是脾胃病之反胃呃逆和失眠并见案。故拟先治脾胃病，后治失眠症。给予柴胡疏肝散加味，疏肝理气，和胃降逆后，反胃及胃脘胀痛消失，未治失眠而失眠却随之而愈。此乃胃气通和，气机升降有序，阴阳平衡之故，所以经云“胃不和，则卧不安”，此之谓也。当然，此失眠系肝郁化火，上扰心神所致，但是治疗其他脏器病变时要时时顾护脾胃。
§§§第十二节痞满
痞满，证名。多指胸腔部痞塞满闷，而外无胀急之形，又称“胃痞”.本病由于外邪内陷，饮食不化，情志失调，脾胃虚弱等导致中焦气机不利，升降失常而成的胸腹间痞闷满胀不舒的一种自觉症状，一般触之无形，按之柔软，压之无痛。本证既可单独出现，亦可与他症同时出现。西医学中的慢性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、消化不良等疾病，出现上述症状时，可参考本病辨证施治。
【文献述要】
《内经》称“否”、“满”、“痞塞”、“否膈”。如《素问·异法方宜论篇》的“脏寒生满病”，《素问·五常政大论篇》的“备化之纪，……其病痞”，以及“卑监之纪，……其病留满痞塞”等都是这方面的论述。《伤寒论》对本病证的理法方药论述颇详，如谓“但满而不痛者，此为痞”，“心下痞，按之濡”，提出了痞的基本概念，并指出该病病机是正虚邪陷，升降失调，并拟定了寒热并用，辛开苦降的治疗大法，其所创诸泻心汤乃治痞满之祖方，一直为后世医家所赏用。《诸病源候论·痞噎病诸候》提出“八痞”、“诸痞”之名，包含了胃痞在内，论其病因有风邪外入，忧恚气积，坠堕内损，从而导致营卫不和，阴阳隔绝，血气壅塞，不得宣通。并对痞作了初步的解释：“痞者，塞也。言腑脏痞塞不宣通也。”东垣所倡脾胃内伤之说，及其理法方药多为后世医家所借鉴，尤其是《兰室秘藏·卷二》之辛开苦降，消补兼施的消痞丸、枳实消痞丸更是后世治痞的名方。《丹溪心法·痞》将痞满与胀满作了区分：“胀满内胀而外亦有形，痞则内觉痞闷，而外无胀急之形。”在治疗上丹溪特别反对一见痞满便滥用利药攻下，认为中气重伤，痞满更甚。《景岳全书·痞满》对本病的辨证颇为明晰：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。所以痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字，凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞、实满者可散可消；虚痞、虚满者，非大加温补不可。”《类证治裁·痞满》将痞满分为伤寒之痞和杂病之痞，把杂病之痞又分作胃内寒滞停痰，饮食寒凉伤胃，脾胃阳微，中气久虚，精微不化，脾虚失运，胃虚气滞等若干证型，分寒热虚实之不同而辨证论治，对临床很有指导意义。
【病因病机】
（1）脾胃虚弱：素体虚弱，饮食失调，久病之后，中气不足，脾胃损伤，纳化失常而致痞满。《伤寒论》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满。”
（2）痰湿中阻：饮食不节，伤及脾胃，无力运化，水湿停滞，化生痰饮，阻于中焦而致痞满。
（3）肝气犯胃：恚怒伤肝，气机郁滞，犯及脾胃，运化失司，升降失常，聚结中焦而致痞满。
（4）感受外邪：外感六淫，表邪入里误下伤中，邪气乘虚内陷，结于胃脘，阻塞中焦，气机升降失司而致痞满。《伤寒论》云：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”
（5）内伤饮食：暴饮暴食，咨食生冷，过食肥甘，嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿中阻，气机被阻而为痞满。
【诊断要点】
（1）证候特点：胃脘痞塞，满闷不适，按之柔软，压之不痛，触之无形，望之无胀大。发病特点：起病缓慢，时轻时重，呈反复发作的慢性过程，发病常与饮食、情志、起居、寒温失调等诱因有关。
（2）与鼓胀相鉴别：鼓胀为腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露，在大腹按之腹皮绷急；而胃痞为满闷不适，外无胀形为特征，在胃脘按之柔软。
（3）电子胃镜或纤维胃镜：可确诊慢性胃炎，并排除溃疡病和胃肿瘤。X线钡餐检查：协助诊断慢性胃炎、胃下垂等。胃肠动力检测：胃肠测压、胃排空试验、胃电图等可协助诊断胃动力障碍或紊乱等。
【辨证论治】
一、脾胃虚弱
主症：脘腹痞闷，胀满不舒，喜热喜按，时缓时急，纳食减少，少气乏力，舌质淡、苔白，脉象沉细。
兼症：喜温喜按，不欲饮食，身倦乏力，大便溏薄。
病机：脾胃虚弱，中焦气滞。
治则：健脾益气，和胃消痞。
方药：黄芪建中汤加减。
黄芪15g，桂枝9g，白芍9g，白术12g，厚朴12g，陈皮10g，枳壳6g，生姜6g，饴糖（烊化）15g，炙甘草6g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：大便溏薄者，去当归，加薏苡仁、白蔻仁；脾阳不振，手足不温者，加附子、干姜；气虚气滞，满闷较重者，加木香、枳壳、甘松；表邪内陷，虚实夹杂，症见心下痞硬，呕吐下痢者，改用半夏泻心汤。
二、胃虚夹瘀
主症：胃脘胀满，食后胃脘发堵，食少乏力，便秘，舌质淡暗，舌苔薄白，脉弱无力。
兼症：疲倦嗜卧，或隐隐作痛，舌有齿印。
病机：虚寒夹瘀，胃失和降。
治法：健脾和胃，行气化瘀。
方药：化瘀消痞汤（王道坤教授经验方）加减。
化瘀散（冲）10g，枳实15g，黄芪30g，党参20g，白术15g，砂仁（后下）10g，木香（后下）10g，黄连6g，干姜10g，厚朴12g，橘皮15g，炙甘草9g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：若得冷食胃痛加重，口流清涎，四肢不温，此乃脾胃虚寒，宜加附子，肉桂以振中阳；若大便粘腻，一日多次，舌苔腻，此为兼湿，加苍术，茯苓以祛除湿邪；若脘痞，口苦，舌苔转黄，此属湿邪化热、寒热夹杂，宜佐公英，黄芩以苦寒泄热。
三、胃热阴亏
主症：胃脘胀满，灼热疼痛，口干舌燥，大便干结，舌红少苔或有裂纹，或花剥苔。脉细数。
兼症：餐后饱胀，饥不欲食，或有手足心热。
病机：热灼阴液，胃失濡养。
治法：养阴清热，益胃生津。
方药：枳壳益胃汤（王道坤教授经验方）加减。
沙参10g，麦冬15g，生地30g，玉竹10g，白芍5g，山药20g，枳壳15g，公英15g，甘草6g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：口干甚、舌红赤者，加花粉、石斛以养阴清热；大便干结者、加玄参，火麻仁以润肠通便；纳呆者加谷芽、麦芽、乌梅、山楂以开胃消滞；夹湿者加茵陈、黄芩以清热化湿。
四、湿热内蕴
主症：胃脘胀痛或痞满，或嘈杂不适，口干口粘，舌边尖红，苔黄腻，脉滑数。
兼症：不思饮食，大便不爽，肛门灼热。
病机：湿热内蕴，气机受阻。
治法：清热化湿，通降气机。
方药：三仁汤加减。
杏仁10g，白蔻仁10g，薏苡仁15g，黄连10g，黄芩15g，蔻仁6g，蒲公英30g，生薏仁20g，法半夏12g，茯苓15g，厚朴15g，甘草6g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：胃痛甚者加延胡索，郁金以止痛；大便不通者加大黄、枳实以通便；恶心呕吐者加竹茹、生姜数片以止呕；纳呆者加鸡内金，麦芽以开胃消滞。
五、瘀阻胃络
主症：胃刺痛，痛有处定为主，或刀割样痛，拒按，或见吐血、黑便、面色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉象涩。
病机：瘀血内停，脉络受阻。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：辛香通络汤（王道坤教授经验方）加减。
桂枝10g，当归12g，五灵脂10g，蒲黄8g，化瘀散（冲）10g，延胡索15g，乳香6g，郁金15g，枳壳15g。每日一剂，水煎二次，早晚分服。
加减：气虚血瘀者，加黄芪、党参以补气行血；阴虚者，加生地、丹皮以养阴畅血。如果络病日深，见痛势沉着，“形坚似梗”等症，则非峻攻可效，须用虫蚁之类辛咸之品，以搜剔络邪，上方加蜂房、山甲、全蝎等，以此来搜剔络脉，松透病根，临床上每多取效。
六、肝郁气滞
主症：胃脘胀痛，连及两胁，嗳气频作，舌质红，苔薄白，脉象弦。
蒹症：嘈杂泛酸，不欲饮食。
病机：肝郁气滞，胃失和降。
治法：疏肝和胃，理气止痛。
方药：疏肝和胃汤（王道坤教授经验方）加减。
柴胡15g，枳壳15g，白芍15g，香附12g，苏梗12g，延胡索10g，陈皮6g，法半夏12g，茯苓15g，海螵蛸15g，甘草6g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：胃胀气甚，加木香，砂仁以加强理气和胃；嘈杂、泛酸甚，加黄连，吴茱萸以辛开苦降；食滞纳呆、大便不畅，加厚朴，槟榔以行气消滞；口干舌红为气郁化热，加黄芩，公英，山栀子以清泄郁热。
七、痰湿中阻
主症：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，恶心欲吐，时泛涎末，咯痰不利，目眩，身重便溏，舌苔滑腻，脉象滑。
兼症：口淡不渴，头晕目眩，身重困倦。
病机：痰湿中阻，气机窒塞。
治则：祛湿化痰，和中消痞。
方药：二陈平胃汤加减。