（第一节）锁骨骨折
锁骨通过胸锁关节、喙锁韧带和肩锁关节将胸廓与肩胛骨及上肢相连接。锁骨不仅为三角肌、斜方肌和胸大肌提供起止点，而且对锁骨下血管、腋动静脉和臂丛神经起着骨性保护作用。然而，某些儿童锁骨发育不良、先天性颅锁骨发育不全引起锁骨完全缺失以及锁骨切除对其功能并没有产生明显的影响，但严重损伤所致的斜方肌、三角肌功能丧失时，切除锁骨将导致严重的功能问题。
儿童锁骨骨折比较常见，占所有儿童骨折的8%-15.5%，其中10岁以下儿童锁骨骨折，占所有锁骨骨折的50%左右。
一、应用解剖
锁骨和下颌骨是人体最早骨化的骨骼。起初锁骨从骨膜内化骨，以后又在两端出现次级骨化中心。在胚胎第54周已经具有成人锁骨的特征，呈现典型的SB。早期有内外侧两个独立的初级骨化中心，进行性完成锁骨的初期骨化过程，两个初级骨化中心相互融合的部位，相当于成人锁骨从外侧到内侧端的1/3与1/4之间。锁骨内侧骺板的生长，约占锁骨长度的80%，但锁骨生长一直持续到成年。锁骨内侧骨骺的出现时间，女性儿童介于11-19岁之间，男性儿童介于14-19岁，前者在22-25岁之间，后者在22-26岁之间，内侧骶板与锁骨干融合。锁骨外侧骺板在22岁之前几乎都未发生闭合。
从锁骨的上面观察，锁骨有两个弯曲，内侧1/3向前凸起，外侧1/3向后凹陷。从锁骨的前方观察，锁骨为扁平状，几乎看不到任何弯曲。切面上锁骨存在很大的差别，内侧1/3为三角形，而外侧2/3则呈扁平状，主要为骨皮质结构。锁骨为斜方肌、三角肌、胸锁乳突肌、胸大肌提供坚强的止点，锁骨下肌从第1肋骨延伸至锁骨下面的内侧1/3。
锁骨外侧经肩锁关节与肩胛骨相连接，但肩锁关节在结构上缺乏稳定，因为连接肩锁关节的肩锁韧带比较薄弱，是肩锁关节的次级稳定结构，而喙锁韧带才是维持肩锁关节稳定的主要结构，后者包括锥形和斜方韧带。在内侧的胸锁关节，锁骨可产生前后、上下方向的活动，以及沿着中轴的旋转活动。当肩关节外展180°时，锁骨将沿着中轴发生50°旋转、30°上升活动，但在外侧的肩峰锁骨关节，只有10°以下的旋转活动。除此之外，锁骨还有35°前后方向的伸缩活动。
二、损伤机制
1.产伤性锁骨骨折
锁骨损伤最多见的是产伤骨折，其发生率介于0.27%4.26%。新生儿体重>4000g时，其发生率明显増高。左右侧的比率近似21，偶有双侧锁骨骨折。
在分娩过程中，位于躯干上方一侧的锁骨容易发生骨折，可能与头先露的肩前部受到母体耻骨联合挤压有关，或者偶因接产医生对锁骨直接挤压所致。锁骨骨折与难产、高体重的胎儿虽有密切的关系，然而，多数锁骨骨折却发生于顺利分娩的胎儿，而且锁骨骨折发生率比较高并不意味接生的技术差。在器械助产、手法助产、使用缩宫素、第2产程延长以及比较混乱的环境，均可増加锁骨骨折的发生率。剖宫产也不能完全避免发生锁骨骨折。锁骨骨折伴有臂丛神经麻痹的发生率很低，但Oppenheim等报道的发生率为5%。锁骨骨折对臂丛神经起着保护作用，还是预示结果不良的征兆尚不能确定。
2.儿童锁骨骨折
儿童锁骨骨折是最常见的骨折之一，占所有儿童骨折的8%-15.5%。年幼儿童多为无移位的骨折，而有移位的锁骨骨折多见于青少年儿童。10岁以下儿童的锁骨骨折，占所有锁骨骨折的50%左右，并以男性儿童多见。儿童锁骨骨折常见于中1/3，随着年龄増长，外侧1/3骨折却有明显的増加。
平地跌倒或高处坠落性损伤是锁骨骨折最常见的原因。Stanley等对产生锁骨骨折的外力进行了分析，发现间接外力，例如手臂伸展时跌倒，不可能产生锁骨骨折，多数锁骨骨折为直接外力作用于锁骨或肩峰所致。
锁骨骨折的近端受到胸锁乳突肌的牵拉，其内侧向近端移位，而骨折远端受到胸大肌的作用，向远端或下方移位。胸肌和锁骨下肌收缩，往往产生锁骨短缩畸形。
三、分类
Allman等将锁骨干骨折分为3型，在临床上得到普遍应用。1型为锁骨中1/3骨折，包括喙锁韧带内侧到胸锁乳突肌、斜方韧带外侧之间的骨折；2型骨折位于喙锁韧带的远端；3型骨折位于锁骨内侧1/3。
儿童锁骨可发生塑性弯曲，而没有完全断裂。儿童锁骨干骨折也可伴有胸锁关节损伤、锁骨外侧损伤，或者多节段的骨折。双侧锁骨骨折却很罕见，往往为严重的损伤所致。伴发肩胛-胸壁关节脱位、肩胛骨颈骨折更为罕见。
四、临床表现
新生儿的锁骨骨折通常有明显的体征，与对侧完整锁骨比较，可发现两侧不对称，并有Moro反射的异常。如果拒绝某一侧的哺乳，应该疑似锁骨骨折。有时容易将锁骨骨折与先天性肌性斜颈相混淆。
儿童锁骨骨折通常在骨折的部位有瘀斑、肿胀，并有明显的压痛。发生锁骨塑性变形者，则没有明确的压痛区。曾有报道5例锁骨骨折，表现为寰枢旋转固定畸形是否是一种伴发性损伤尚不清楚。
在诊断和治疗锁骨骨折时，切不可忽视神经血管功能的检查，特别是需要仔细检查臂丛神经的功能。偶有皮肤缺血性坏死，也需要作出评价。
五、X线诊断
尽管锁骨为SB，在正位x线片却足以作出骨折的诊断。但是，为了确定骨折的移位方向及程度，往往需要摄取向头侧倾斜的X线片。X线球管与锁骨上方倾斜45°，以及X线球管向头侧倾斜20°，所摄取的斜位X线片有助于对锁骨中1/3无移位骨折的诊断，可以克服锁骨“S”形的遮掩作用。
B型超声对确定新生儿的锁骨骨折有所帮助，有人成功的用于2岁儿童锁骨骨折的诊断。
产伤性骨折需要与先天性锁骨假关节相鉴别，先天性锁骨假关节是一种罕见的畸形，通常没有疼痛、不适的症状，多为右侧病变，偶有双侧受累。除了右位心脏外，尚没有左侧先天性锁骨假关节的报道。产伤性锁骨骨折还需要与颅锁骨发育不全相鉴别。
儿童锁骨骨折也需要与锁骨病变相鉴别，如锁骨良性或恶性肿瘤、甲状旁腺功能亢进、肾性骨营养不良可在锁骨内侧或外侧出现侵蚀性病变。菱形凹陷看似为密度减低区，喙锁韧带也显示锁骨表面有些升高，相似于骨膜炎或骨痂形成。因此，这些韧带附着部分也易与肿瘤、骨折相混淆。婴儿的先天性肌性斜颈在胸锁乳突肌附着部位也可能产生锁骨内侧的密度减低区。
六、治疗
1.产伤性锁骨骨折的治疗
产伤性锁骨骨折几乎不需要治疗，主要是指导家长做新生儿护理。在抱起新生儿时，应该握持腰部，而不是上臂，并持续2周左右。还应该告诉家长，在骨折愈合后，骨折处将出现肿块，通常在64个月之内自行消失。如果新生儿有不适的表情，将其衣袖缝合到衣服的前襟上，足以防止锁骨的活动。
2.塑性变形的治疗
采取治疗锁骨骨折的常规方法，治疗锁骨的塑性变形，防止发生显性骨折，并在2M周时复查X线片。
3.儿童锁骨骨折的非手术治疗
（1）颈腕带悬吊：采取颈腕带悬吊治疗无移位或有移位的锁骨骨折都获得了满意的结果。有几项颈腕带与8字石膏固定的比较研究，证明两者的结果无明显差别，但颈腕带悬吊更为舒适。
（2） 8字绷带固定：这是治疗年长儿童锁骨骨折的常用方法。采用定制的软性支具，从肩的前部向后部环绕，并在肩后部扣紧，使肩关节向后方退缩。每日应该拉紧一次，防止发生松弛。为了防止向外侧滑移，可増加一个胸带，并产生向下牵拉锁骨外侧的作用。对于年长儿童，还应该在臂部涂擦粉末，防止发生皮肤擦伤。8字绷带固定通常不能使骨折逐渐复位，还可能使患者感到不适，如果使用不恰当，还能导致严重肿胀、臂丛神经麻痹，以及压迫神经血管等并发症，在临床使用时注意这些问题，一般都能获得很好结果。
4.手术治疗
儿童锁骨骨折的手术指征，包括开放性骨折伴有严重皮肤损伤、骨折严重移位并有产生皮肤溃疡的危险、骨折断端直接撞击锁骨下血管、臂丛神经以及确定的锁骨假关节。
手术治疗的方法，例如缝合固定、克氏针、钢板固定以及外固定器固定等，都曾用于锁骨骨折的治疗。用直径2mm克氏针髓内固定，容易发生不愈合，并可能发生克氏针移位，穿破重要的血管神经结构。钢板固定主要有直径2.7mmASIF动力性加压钢板、直径3.5_动力性加压钢板、低触点动力性加压钢板，其并发症包括表面皮肤裂开、再骨折、畸形愈合、不愈合、在短节段不能有效固定等。
由于儿童的骨膜厚韧，对有切开复位指征的病例采取在骨折两端钻孔后，再用缝合线穿过骨孔缝合固定，并修复骨膜。此种方法具有避免取出内固定的2次手术，不存在克氏针移位的优点。Jablon曾报道1例13岁女性儿童，发生锁骨骨折伴有胸锁关节脱位，其锁骨内侧端戳入斜方肌与颈阔肌之间。采取缝线固定锁骨的手术，术后用塑料背心固定。伴有血管损伤的锁骨骨折，也并非是内固定手术的绝对指征，有报道切开复位、缝合骨膜和卧床休息，也获得了满意的结果。
七、并发症及其处理
1.畸形愈合
儿童锁骨骨折的畸形愈合是不可避免的现象，但会获得良好的塑型，通常不产生长期的问题。
2.早期和迟发性臂丛神经麻痹
早期和迟发性臂丛神经麻痹是8字绷带固定所产生的潜在并发症。如果需要实施臂丛神经探查，应该矫正锁骨畸形，或切除第1肋骨，同时处理血管损害。一个15岁男性儿童受到橄榄球头盔打击引起的锁骨骨折，并出现反射交感性营养不良（reflexsympatheticdystrophy），表现皮肤苍白或潮红，疼痛、出汗、水肿、皮肤萎缩。
3.气胸
可见于严重的创伤，有报道产伤性锁骨骨折，也可发生气胸并发症。
4.血管损伤
锁骨下动脉断裂、锁骨下动静脉受压和动静脉瘘在文献上均有报道。尽管锁骨下动脉受压，可采取8字绷带固定和卧床休息，但也可能需要切开复位。曾有1例13岁男性儿童的锁骨中1/3青枝性骨折，因产生向后下方成角畸形，导致锁骨下静脉受压，采取了布巾钳牵拉复位、肩人字石膏固定治疗。临床医生应该密切观察，及时发现供血不足的体征，必要时实施血管造影。对于严重创伤的病例，还应该注意是否有第1肋骨骨折和纵隔増宽。血管外科医生通常采取锁骨下入路，显露和修复血管。
5.骨折不愈合
骨折不愈合通常为内固定产生的并发症，内固定还可产生克氏针迁移、骨折不愈合、取出钢板后再骨折、感染，以及产生不可接受的皮肤瘢痕等。
Boehme等介绍的手术方法，适合于创伤性锁骨假关节的治疗，其具体操作：（1）从颈部基底到手部完全消毒和铺手术单，保护术野皮肤；（2）在锁骨表面或其下方做皮肤切口，后者在外观上更容易接受；（3）显露、切除假关节，直至断端出血；（4）用刮匙和手摇钻扩大髓腔，注意依照锁骨的曲度操作；（5）改良的Hagie髓内钉的一端有粗螺纹，带有螺帽一端有细螺纹。先将有螺帽一端插入假关节远端的髓腔内，并经小皮肤切口穿出皮肤，再逆行插入锁骨内侧段，使无螺纹的部分恰位于假关节处。继之，旋紧螺帽，直到在假关节处产生加压作用。然后，把自体骨片放置在假关节周围，并缝合皮肤切口。如果儿童年龄太小，不适于Hagie髓内钉固定，可使用异型钢板、螺丝钉固定。一旦假关节愈合，则应及时取出钢板、螺丝钉。
（第二节）锁骨内侧端和胸锁关节损伤
一、应用解剖
胸锁关节由锁骨内侧端、胸骨和第1肋骨所组成，是一种非常不匹配并缺乏骨性稳定结构的关节（图9-3）。关节面的大部分有纤维软骨盘覆盖，对不匹配的关节提供缓冲震荡作用。关节内的纤维软骨盘韧带是一致密的纤维结构，起于第1肋骨，将关节腔分成两部分，从前方和后方止于坚强的关节囊韧带。关节周围有坚强的韧带，以维持关节的稳定。关节囊韧带的前方部分比后侧部分厚韧和坚强，主要限制锁骨内侧端向前方和上方移位。这些关节囊韧带主要附丽在锁骨内侧骨骺，骺板位于关节囊外。锁骨内侧端损伤，往往为经骺板的骨折，而不是胸锁关节脱位。锁骨间韧带、肋锁韧带为胸锁关节提供进一步的稳定，保持肩部的平衡。锁骨间韧带走行于锁骨之间，止于胸骨柄的上方。肋锁韧带介于第1肋骨与锁骨内侧端的下缘。
锁骨内侧端的骨骺相似于长骨的骨骺，通常到18-20岁才开始骨化，23-25岁与锁骨干融合，也是人体最晚闭合的骨骺。许多年轻人发生所谓的胸锁关节脱位，实际上是经骺板的骨折，并非是真正的胸锁关节脱位。
胸锁关节恰位于纵隔出口结构的前方，无名动静脉、迷走神经、膈神经、气管、食管、臂丛神经的根部直接从胸锁关节的后方走行，因此，锁骨内侧端有移位的骨折，或者胸锁关节脱位，对这些结构产生撞击或压迫，往往对生命构成威胁。
锁骨的活动多发生在胸锁关节，通常存在30°-35°的上升活动，35°的前后方向活动，45°40°的轴向旋转活动。这种关节的结构对保持肩关节的正常功能，起着非常重要的作用，也是连接上肢与躯干骨骼的唯一真正骨性关节。
二、损伤机制
儿童锁骨内侧端骨折非常少见，不足儿童锁骨骨折的1%。据Rowe统计249例锁骨骨折的报道，约占各种年龄锁骨骨折的6%。
直接或间接外力均可引起锁骨内侧端骨折和脱位。肩部外侧受到打击，外力沿着锁骨传导，可产生锁骨内侧端骨折。内侧端骨折的移位方向，取决于外力在肩部的作用部位、方向。如果肩部受到压力作用，患者滚向前方，骨折向后移位；反之，肩部受到向后的压力作用，内侧骨折向前移位，多见于接触性体育运动，例如足球、橄榄球运动。锁骨内侧端受到直接外力的作用，往往产生无移位的骨折，或者发生向后移位的骨折。
三、分类
锁骨内侧端骨折与脱位可分成骺板骨折、内侧骨干骨折和胸锁关节脱位3种类型。经骺板的骨折最为最常见，而内侧骨干骨折则相对少见，胸锁关节脱位虽有报道，但其中许多是未能诊断的经骺板骨折。
根据Salter-Harris骶板骨折的分类原则，锁骨内侧端的骶板骨折多为I型或n型骨折，骨骶仍然与胸骨相连接，可伴有干骺端骨片。再根据骨干的移位方向，对骨折进一步分类，其中前移位的骨折比较常见，但后移位的骨折，具有损伤胸锁关节后方纵隔内重要结构的潜在危险。内侧骨干骨折、胸锁关节脱位，也可分成前移位或后移位。
四、临床表现