再次骨折多见于年幼男性儿童，偶因发生原来的损伤，但通常因骨折未坚强愈合和无保护的活动联合作用的结果。Schwarz曾复习28例儿童再次骨折，84%病例未完全愈合的青枝型骨折，甚至骨折后12个月还可发生再次骨折。Bould-Bannister在一组760例儿童骨折中，确定再次骨折的发生率为4.9%，通常在骨折后9个月内发生再次骨折。一般在石膏拆除后8周发生再次骨折，而前臂中1/3骨折再次骨折，多见于拆除石膏16周，骨干部位再次骨折的发生率是干骺端再次骨折的8倍。Bould-Bannister发现前臂中1/3骨折，用石膏固定6周，明显减少了再次骨折的危险。再次骨折后不仅明显的增加了畸形，而且闭合复位很难获得成功，因此，多数学者主张手术治疗。罹患骨质疏松的儿童，例如成骨不全、脊髓发育不良、截瘫等疾病，经过石膏固定更容易发生再次骨折，因此，对这组病例应尽可能使用石膏托或夹板固定、减少外固定的时间，丰富的骨痂对骨折起着内夹板作用，允许早期去除外固定。
应用外固定器治疗的长骨骨折，也容易发生再次骨折，其发生率高达12%，多发生于原来骨折的部位，有时在穿针部位发生再次骨折。Skaggs发现再次骨折与皮质数量有关，如果在除去外固定器时的正侧位X线片上，可见3—4层骨皮质，再次骨折发生率只有4%，而且不受骨折轮廓和骨骼轴线的影响。
（第十四节）韧带损伤所致的不稳定
虽然儿童任何关节都可能发生韧带损伤，通常在初期处理损伤时，特别是颈椎、膝关节，忽略了韧带损伤的诊断。13岁以上的儿童容易产生颈椎后方韧带断裂，通常见于过屈型颈椎损伤。典型病例在初期X线片上，没有明显的异常，但在疼痛、肿胀消失后，过屈位X线片上可显示棘突间隙增宽，而且多位于下部颈椎（C4—C5，C5—C6，C6—C7）。此种韧带损伤并不能自行愈合，通常需要采取一个水平或两个水平的后路融合。
膝关节韧带损伤也容易漏诊，特别是伴有股骨骨折、胫骨骨折，或者股骨和胫骨骨折，通常为侧副韧带损伤和前十字韧带损伤，而后十字韧带损伤则相对少见。值得强调的是，早期对韧带是否完整做出评价非常重要，但伴有股骨、胫骨骨折时，则很难做出韧带损伤的诊断。采取膝关节穿刺抽出血性或脂滴、应力位X线片均有助于侧副韧带损伤的诊断。如果疑似膝关节韧带损伤，是经胫骨结节穿针牵引的禁忌证。如果需要修复韧带，应该对股骨骨折实施内固定手术。多数学者主张手术治疗胫骨骨折，同时修复侧副韧带，允许早期进行康复训练。
弟十五下神经损伤
肘部骨折、手法整复操作可产生尺神经损伤，也可在骨折后因肘部进行性畸形，导致迟发性尺神经损害。
有资料表明，50%的成人尺神经麻痹是儿童时期肘部骨折所致。肘关节后脱位，特别伴有内上髁骨折，容易发生急性尺神经损伤，但肱骨髁上骨折，也可能并发尺神经损伤。
肱骨外髁骨折产生肘外翻畸形，可导致迟发性尺神经损伤。也有报道肘内翻畸形，发生延迟性尺神经损伤，不仅少见，而且是肱三头肌腱撞击尺神经所致。一般把肘部延迟性尺神经损伤，分成肘管狭窄造成尺神经卡压、外翻畸形使尺神经受到牵拉，以及邻近骨片或骨赘对尺神经的刺激3种类型。在临床上主要表现尺神经分布区麻木、手内在肌麻痹和萎缩，肌电图检查有助于确定诊断。
在治疗上通常需要松解尺神经，矫正肘外翻畸形。如果症状持续存在，并有明显的肘外翻畸形，应该采取尺神经前移手术；尽管疼痛和麻木自行消失，但手内在肌肌力减弱和萎缩持续存在，也是尺神经前移手术的指征。
肱骨髁上骨折有12%—16%的病例，并发神经损伤，尺神经和桡神经损伤比较常见，正中神经损伤相对少见。根据Campbell的经验，III型髁上骨折向后移位，并发正中神经损伤的发生率高达52%。如果成功的实施了闭合复位，只需要临床观察，一般在2个月内自行恢复。前臂掌侧骨间神经受到牵拉或挫伤，在临床上容易被忽视，主要表现拇指、示指远端指间关节不能主动屈曲，而没有感觉缺失。
一般允许临床观察，通常在6—10周内自行恢复。
由于儿童神经具有很强再生能力，在损伤后1年内实施修复性手术，通常能够恢复满意的功能。Bolitho主张早期修复儿童尺神经损伤，位于远端的尺神经损伤，比近端损伤的结果更好。但是，两组都能使手内在肌获得满意的恢复。他们还发现13岁以下儿童的尺神经横断性损伤，早期修复也能恢复其感觉和运动功能。儿童创伤造成的神经横断性损伤，是挤压性损伤的2倍。Amillo-Mora在25例儿童肘部损伤并发神经损伤，患者平均9.4岁，其中8例为横断性损伤，17例为神经受压，后者经过松解手术，80%获得满意的结果。而神经横断性损伤，经过神经移植手术，66%获得了满意的结果。如果在损伤后1年才采取手术治疗，预后很差。他们主张对开放性神经损伤，采取急诊探查、松解或神经移植。如果为闭合性神经损伤，主张观察5—6个月，再考虑作神经探查。超过10cm的神经移植，通常不能获得满意的结果。Brown-Zinar的观察发现，经皮穿针固定、切开复位和内固定产生的神经损伤，通常在2—6个月都能自行恢复，因此，主张在观察6个月后，再进行肌电图检查，决定是否需要手术探查。桡骨远端骺板骨折，因为骨折断端顶起、牵拉或挫伤，容易出现正中神经损伤。桡骨远端并发骨筋膜室综合征，容易混淆正中神经损伤的诊断。
Waters认为，临床检查正中神经功能正常，但有麻木等症状和明显的软组织肿胀，应该采取闭合复位和经皮穿针固定，从而避免使用管型石膏固定。采取反复的手法整复，容易发生骨筋膜室综合征，而延迟性切开复位，容易引起神经失用、骨筋膜室综合征和骺板早闭等并发症。
偶有肘关节脱位，产生正中神经、尺神经同时嵌入关节间隙内，而且容易延误诊断。早期体征为正中神经功能缺损、比肘关节脱位复位后更为严重的疼痛，而晚期体征有严重的肘关节屈曲挛缩，在X线片上可见肱骨远端内侧皮质出现压迹，即相当正中神经从肱骨远端内后侧向肘前方走行邻近肱骨的部位。多数儿童正中神经损伤，伴有肱骨内上髁撕脱性骨折。Green主张凡是肘关节脱位并发正中神经损伤，都应该考虑神经嵌入关节间隙内，特别是出现轻度的感觉减退者。如果出现进行性神经功能损害，疼痛是诊断的线索，因为一旦使肘关节复位，应该使明显减轻疼痛而不是加剧疼痛。患者有剧烈疼痛，是正中神经嵌入关节间隙内重要征象，具有警示作用。肱骨髁上骨折产生严重的移位，可使肱动脉、静脉和正中神经一并嵌入骨折断端内，试图进行闭合复位，将导致血管损伤，因此，必须实施切开复位和内固定。
儿童因昏迷、颅脑损伤，单纯的体位问题也可产生继发性神经损伤。尺神经在肘部容易受压，桡神经在肱骨中1/3也可因体位不当而受压，腓总神经在腓骨颈部也容易受压。早期发现并改变体位，受压产生的神经失用容易恢复。因此，在损伤初期和恢复期，应该经常检查神经血管功能，防止遗漏诊断而导致持续性损伤。
（第十六节）反射性交感营养不良综合征
反射性交感营养不良综合征（ReflexSympatheticDystrophy，RSD），是以局部剧烈疼痛、肿胀和轻触觉过敏、血管舒缩运动异常为特征。通常产生软组织慢性萎缩，关节挛缩和骨质疏松。近年试图依据临床症状和体征，而不再根据生理病理改变，对RSD进行命名和分类。目前使用“复杂性局部疼痛综合征”（complexregionalpainsyndrome，CRPS）替代RSD，并将CRPS分出两个类型：I型代替RSD，n型替代灼性神经痛。交感神经在疾病中的作用尚不清楚，因为并非所有的病例都有营养不良的表现。儿童RSD多见于女性，只有少数病例有明确的创伤史，而且下肢受累比上肢多见。儿童膝部受累也相当多见，容易误诊为髌骨软化症。X线检查对儿童CRPSI型病变没有诊断作用，儿童病例通常没有成人病例X线片上典型的斑点或斑块状骨质疏松。Ehrlich认为11%的儿童不明原因肢体疼痛，是RSD病变。由于该综合征相对少见，容易发生延迟诊断或误诊，不仅延长了儿童肢体疼痛的时间，还可能做了很多不必要的特殊检查。
儿童CRPSI型通常累及下肢，营养不良、血管舒缩反应异常和局部肿胀，是常见的临床表现。所有的病例都有血管舒缩反应异常，表现皮肤颜色改变、皮肤温度异常和脑病划痕试验阳性。如果缺乏血管舒缩反应异常，则不能考虑CRPSI型的诊断。脑性划痕试验是在受累部位皮肤，用圆钝的物体作划痕，并利用对侧肢体相应的部位作对照。在15-30秒后出现一条红线，并持续长达15分钟，证明自主神经功能异常，通常为最早的自主神经功能异常的体征。患者通常有下肢轻微的创伤史，继之，出现CRPSI型的临床症状和体征。Dietz发现83%病例有血管舒缩反应异常，60%有皮肤颜色改变，58%局部体温降低，14%出汗増多或减少，16%脉搏减弱，70%有局部肿胀。依照解剖部位，足踝部为52%，上臂占21%，膝部占14%，手部为8%，肩部为5%。Gellman发现因血流和萎缩性改变，可产生儿童的肢体不等长。儿童可能有精神方面的异常，包括单亲家庭、酗酒、吸食毒品、离婚，可能是促发因素。
儿童RDS的诊断比较困难，因为肢体疼痛可能源于交感、躯体或中枢神经。有人曾经采取核素扫描，希望发现有助于诊断的客观证据，但骨骼摄入量増加、减少和无改变各占1/3，因此，没有诊断意义。为了鉴别交感、躯体或中枢神经疼痛，使用5%利多卡因进行脊髓阻滞试验，同时用0.9%氯化钠注射液作对照。普鲁卡因能够阻断躯体和交感神经纤维引起的疼痛。如果用0.9%氯化钠注射液解除了疼痛，可能为精神源性疼痛。反之，用普鲁卡因不能解除疼痛，证明为中枢神经源性疼痛。对普鲁卡因解除疼痛的病例，还需要观察皮肤痛觉、皮肤温度、和血压的变化。如果麻醉药物作用消失而恢复疼痛，同时也恢复皮肤刺痛觉，推测为躯体神经源性疼痛，因为粗大的躯体神经纤维，比细小的交感神经纤维，能够更快的从麻醉中恢复。如果神经运动功能和皮肤刺痛觉恢复后，患者仍然没有疼痛，表明交感神经功能仍被阻断，从而证明是交感源性疼痛。
早期诊断和早期治疗，通常能够获得满意的结果。某些病例可能经过多种诊断性特殊检查，甚至因膝部疼痛进行了关节镜检查。一般认为，理疗和运动是治疗该综合征最有效的方法。然而，对儿童肢体疼痛，通常采取石膏固定，加剧了儿童CRPSI型病变。
多数儿童经物理治疗和运动疗法，获得成功。如果加上经皮神经电刺激，可使70%的病例获得缓解。Sher-ry报道103例儿童CRPSI型病例，其中49例获得2年以上的随访观察。患者接受剧烈的康复训练计划，包括4小时有氧运动、1-2小时水疗。平均训练14天，92%的病例临床症状完全消失，恢复了肢体正常功能。5年以上的随访观察，证明88%的病例没有疼痛，肢体功能恢复正常。其中31%的病例在最初6个月，有一次以上的复发，但多数患者自我采取运动康复训练，也获得了疼痛消失的满意结果。
其他治疗方法，包括全身性类固醇激素、使用利舍平或胍乙啶进行局部阻滞，以及交感神经阻滞等，治疗组病例也获得一定的效果。
儿童CRPSI型疾病是一种自限性疾病，发生关节挛缩和骨质疏松比较少见，与成人型的预后有明显不同。即使交感神经阻滞可有效的缓解疼痛，交感神经切除也不适于儿童病例。鼓励儿童负重行走和关节正常范围的功能活动训练，每日使用羊毛脂软膏按摩，坚持每日3次，每次5-10分钟，一般都能获得满意的治疗结果。