儿童多发性损伤比较少见，却导致很高的死亡率和致残率。虽然缺乏准确的资料，但多发性损伤可能是14岁以下儿童死亡的主要原因之一。据〈〈中国信报》报道，2003年北京地区有5万儿童遭受意外伤害，平均每天有139名儿童受伤害，其中以机动车事故、动物咬伤、跌伤为3大因素（赵源：〈〈中国信报>>2004年9月16日第5版）。颅脑、腹腔脏器和骨骼，依次是多发性损伤常见的损伤解剖部位。成人多发性损伤往往为穿通伤，但儿童特别是学龄前儿童，通常为钝性损伤，高处坠落、机动车事故是主要致伤原因。
儿童颅脑损伤是多发性损伤中最多见的器官，主要原因是儿童头颅相对比较大，颅骨比较薄，以及脑组织的髓鞘发育不完全，容易发生损伤。儿童腹肌薄弱，皮下脂肪少，因此，腹腔脏器也容易发生损伤。骨骼肌肉系统损伤，是多发性创伤中比较多见的部位。在一组多发性损伤病例中，股骨骨折占22%，其他依次为脊柱、骨盆、肩胛骨。开放性骨折占9%。儿童步行时被机动车撞击，通常可发生多发性骨折，包括双侧股骨及骨盆骨折，同侧上下肢骨折。
（第一节）损伤机制
高处坠落是儿童多发性创伤最常见的损伤机制，由于直接撞击，抑或着地时减速受到外力的作用所致。直接撞击是引起骨折的常见原因，颅脑损伤是着地减速引起的损伤，内脏损伤则是撞击后作用力所致。从2楼窗户中坠落、楼梯上跌倒往往见于4岁以下儿童，可产生不同部位的损伤，撞击部位、着地界面是影响损伤严重程度的重要因素。
学龄儿童遭致的钝性损伤，多为机动车事故所致，通常产生多系统损伤。当儿童行走或骑自行车时，被机动车撞击，或者乘坐的轿车发生事故，可产生多系统损伤。多数国家要求对婴幼儿乘坐轿车，采取约束措施，但标准的成人肩膝安全带，并不适于约束年幼儿童和青春期前的儿童，轿车也缺乏适当的约束系统。有时因为儿童不喜欢使用约束措施，家长也放松了对儿童的约束乘车。
创伤救治要求开展迅速转运、迅速评定，并能实施1小时内及时救治的原则，急救专业的医生能够在数分钟内参加救治工作，并迅速进行影像学检查，包括常规X线检查、CT、MRI等检查，而且在任何时候手术室都能接受手术。
（第二节）初期急救与评价
无论哪种机制产生的多发性损伤，初期救治的首要任务，是处理威胁生命的损伤，而并非骨关节系统损伤。初期挽救生命的急救工作，极少是矫形外科所熟悉的骨与关节损伤，而是颅脑，腹腔脏器损伤。矫形外科医生主要参加肢体创伤的处理，甚至只是为了搬动患者，用夹板固定损伤的肢体。所有矫形外科医生应该熟知，坚持儿童急救的原则是非常重要的问题。参加急救的矫形外科医生，必须参加儿童救治、生命支持的训练。
一、液体替代治疗
一旦建立有效的通气，对于创伤出血，包括内出血、外出血，必须做出估计，并在初期输入晶体液体进行替代治疗。由于年幼儿童经静脉输液存在很大的困难，甚至可以考虑经骨骼内静脉输入液体。Guy等对15例3个月龄至10岁的儿童，经胫骨髓腔输入液体，继之在院前或到医院后，建立静脉输液通道，输入胶体、晶体或血液。采取这种方法救治存活的儿童，没有出现并发症。Bielski等使用家兔胫骨建立模型，经骨骼内静脉输入各种救治药物和液体，证明对骨骼、骺板无不良反应。
必须使儿童的血压维持在适当的水平。没有及时逆转低血容量休克，是导致患者死亡的常见原因，因为儿童多发性创伤通常为钝性损伤，而不是穿通性损伤，血液的丢失往往继发于内脏损伤、骨盆及股骨骨折的内出血。伴有颅脑损伤的多发性损伤儿童，需要仔细的控制静脉输入的液体量，除非因内出血或外出血导致明显的低血压。否则，过量的液体将引起体内液体的转移，产生肺部间质性水肿，从而产生动脉血氧分压过低，特别是肺部挫伤的病例。应该尽早建立中心静脉通道，有助于监视液体输入量。尿道插入Foley管记录尿量，也是救治中不可忽视的措施。
二、创伤评价与评定系统
经过初期急救使患者稳定后，应该进行彻底、快速的检查其他部位的损伤。文献上有许多创伤评定系统，但损伤严重程度的评分系统（injuryseverityscore，ISS），对评价儿童多发性创伤，具有可靠、重复性好的优点（表4-1）。儿童创伤评分系统（pediatrictraumascore，PTS）或许更适用于儿童创伤，同ISS-样，也具有可靠、
重复性好的优点（表4-2）。尽管不同创伤中心采取不同的评价方法，但使用ISS或PTS，不仅是估计初期处理的死亡危险性的客观手段，而且对将来是否遗留残疾也有一定的预测作用。
颇脑损伤范围可米取几种方法予以评定，Glasgow昏迷评定系统（Glasgowcomascale，GCS）是广泛应用的方法，从睁眼（14分）、运动（16分）、语目（16分）3个方面，总分为3-16分评定颇脑功能（表4-3）。此系统对学话前或学话早期的婴幼儿，却受到很大的限制。作为粗略的指南，GCS在8分以下存活的机会明显减少，而且在入院后1小时，再次应用GCS进行评定，因为患者的神经损伤可能恶化或改善，所以，以后的GCS分数比初期更为重要。在72小时内重复GCS评分，对判断预后有重要意义。除了初期的动脉氧分压水平外，GCS的运动评分，对颅脑损伤是否会产生的晚期永久性残疾，具有很好的预测作用。
损伤分级系统的概要（AIS）AIS根据5个系统的损伤严重程度，分为中度、严重、危象和致命4个等级，再根据每一系统的判断标准，确定其损伤等级，每一等级用数字（14）表示。下面列出4级损伤的评分标准。
损伤严重程度的评分标准（ISS）ISS将AIS的数值综合计算，即将3个最严重的损伤部位的每一部位最高评分的平方和，例如一患者有腹主动脉撕裂（AIS=5分）、多发性闭合性长骨骨折（AIS=4分）和腹膜后血肿（八岱=3分），其严重程度评分为50分（25+16+9）。对于1例单部位的最严重评分为25分。严重程度评分显著的提高了严重程度与死亡率的相关性，严重评分的范围介于0-75分。
二、体格检查
腹部检查可发现肝脏、脾脏、胰腺，以及肾脏损伤。因外伤或安全带所致的腹部表面瘀斑，容易引起临床医生的重视。在进行体格检查时，还需要检查肢体是否肿胀、畸形和捻发音。对开放性创口出血，根据检查结果，予以加压包扎。根据Vasquez和Garcia的经验，如果发生骨盆骨折时，通常还伴有一个或一个以上的骨骼损伤，也是存在颅脑损伤、腹部损伤的标志。大动脉损伤伴有肢体骨折或腹部损伤，因为周围动脉搏动消失，通常能够迅速做出诊断。然而，钝性撞击所产生的静脉损伤，不仅少见，而且在剖腹探查之前，也不容易做出诊断。一组病例报道显示，50%的腹部静脉损伤对生命构成威胁。因此，钝性腹部损伤而需要进行连续的补充血容量时，应该考虑腹部静脉损伤的诊断。
肢体损伤产生的畸形或不稳定，通常已经由基层医院用夹板固定患者，矫形外科医生需要进一步的检查，确定哪些是需要急诊处理的损伤，特别重要的是开放性骨折，是否存在骨折远端的神经血管受压的征象。如果没有开放性骨折，也没有血管受压，通常没有急诊处理的指征，继续用夹板固定和保护，直至其他器官和系统稳定。
四、影像学检查
（一）普通X线检查
一旦完成初期体格检查，应该迅速实施影像学检查。对疑似损伤的肢体，都需要摄取X线片。如果有颅脑损伤，通常需要摄取颈椎侧位X线片。假如颈椎侧位X线片无异常，此时不需要摄取其他体位的X线片，因为侧位X线片能够显示颈椎损伤。12岁以下儿童颈椎具有比较大的柔韧性，在颈椎屈曲位X线片上，正常时第1颈椎（CJ相对于第2颈椎（C2）可发生高达5mm的前移，C2相对于第3颈椎（C3）可发生高达3mm的前移，
但成人>3mm的前移，应该视为异常，而且在正常时，C2与C3之间也不存在任何前移。因此，这种儿童所谓的C2相对于C3的假性半脱位，不应误诊为颈椎不稳定，更不需要采取颅骨-骨盆固定或外科稳定性手术。值得注意的是，还需要c2相对于c3有明显的向前半脱位，但测Swischuk棘突椎板线，却没有前移摄取胸腰椎侧位X线片，特别是对昏迷的儿童，可能发现未被疑似的脊柱损伤。
（二）CT扫描
CT扫描对评价多发性损伤中某些部分损伤，是一种重要的手段。例如颅脑损伤的CT扫描，既可发现颅骨骨折，也能显示颅内血肿。对于腹部肿胀、疼痛的病例，通常需要排除肝、脾破裂。CT腹部扫描能够清晰的显示肝、脾的形态，以及腹腔出血的数量。因为肝、脾撕裂性损伤早期，允许采取非手术治疗。CT扫描和系列的红细胞容积检查，有助于确定肝脾破裂是否需要手术治疗。在普通X线片上显示骨盆骨折时，必须考虑是否存在肝、脾损伤问题，这时采取腹部CT扫描向尾部扩展，也可显示骨盆骨折及其移位，因而，对骨盆骨折的早期治疗，也提供充分的依据，免除再次搬动去做CT扫描。脊柱骨折的CT扫描，有助于确定为稳定性骨折，还是非稳定性骨折，以及是否需要手术治疗。
（三）静脉肾盂造影
骨盆骨折、肝、脾损伤往往伴有泌尿系统损伤，所以，具有肾盂静脉造影、CT扫描以及超声检查的指征，以便及时诊断泌尿系统损伤。
（四）放射性核素检查
在评价急性多发性损伤的诊断中，核素学检查的作用有一定限制，但"锝核素扫描，对于疑似儿童受虐或陈旧性骨折的病例，却是常规的检查方法。
Heinrich等对48例儿童多发性创伤，做了核素检查，发现了以前没有疑似部位的损伤。其中19例漏诊的骨折因核素浓聚，获得了正确的诊断；6例因为核素检查，改变了矫形外科处理的方法。因而，核素扫描似乎是多发性损伤病例的筛查工具。在某些情况下，核素检查有助于骨化中心的正常变异与骨折的鉴别，特别是肢体、脊柱出现疼痛时，更有临床意义。
（五）MRI检查
MRI扫描是诊断颅脑、脊髓，以及脊柱损伤，准确又可靠的影像学方法。
年幼儿童的脊柱比脊髓更富有弹性，多发性损伤的病例，特别是机动车事故引起的损伤，可发生脊髓损伤，但在X线片上无明显的骨折，被称为SCIWORA综合征（spinalcordinjurywithoutradiographicabnormality，SCIWORA。
MRI扫描具有确定损伤部位、脊髓损伤范围，以及鉴别脊髓损伤水平的价值，
因为椎体骨折通常经过椎体的软骨骨突，相当于长骨骺板骨折，在普通X线片上不能显示这些软骨结构。MRI对诊断膝关节损伤，特别是出现血性渗出时，
也有所帮助。儿童表现膝关节血性渗出，在X线片上却没有骨折者，采取MRI扫描往往能够显示明显的韧带损伤或软骨损伤。
（六）超声检查
超声检查是确定腹腔内出血的最准确方法。实际上，在某些创伤中心，对多发性创伤病例的肝脾胰、肾脏损伤，采取连续性超声监测，代替了常规的腹腔镜或剖腹探查。由于超声检查的准确性，具有依赖操作医生水平的特点，临床医生对此缺乏经验，所以更多依赖于CT扫描的结果。近年开展的CT与超声检查的比较研究，证明CT扫描对诊断儿童多发性创伤的内脏损伤，更为可靠。
（第三节）儿童多发性损伤的非矫形外科问题
一、颅脑损伤
在儿童多发性损伤中的颅脑损伤，至少与骨关节损伤一样常见，往往两者同时存在。有几项临床研究表明，儿童颅脑损伤的恢复通常比成人更迅速和更完全，甚至儿童昏迷数小时或数天，也可能完全恢复其运动功能，只遗留轻度的认知或学习能力方面的缺陷，因此，对从昏迷中苏醒的儿童，应该考虑进行教育试验。颅脑损伤儿童转运到医院时，其血氧饱和度过低，或者72小时后GCS评分低，预示后果不良，往往遗留严重的神经功能缺陷。
尽管儿童颇脑损伤，能够获得运动功能的满意恢复，Greenspan和MacKenzie最近报道，儿童颇脑损伤经过1年的随访，55%的病例遗留一个和更多的健康问题，但有些是相对比较小的问题，其中32%有头痛，13%有肢体不适。颅脑损伤伴有下肢骨折者，遗留后遗症的危险性増大。
文献资料证明，儿童颅脑损伤的预后，比成人相似损伤更好。因此，矫形外科医生应该及时的处理骨关节损伤，临床医生必须假定神经系统的损害，将会完全恢复，因为神经系统功能恢复之后，而骨骼肌肉系统的损伤却未予以治疗，显然影响儿童整体功能的恢复，影响最终的治疗结果。由于昏迷的儿童能够耐受全身麻醉，应该采取治疗清醒儿童的态度和方法，治疗昏迷儿童的骨关节损伤，如此才能获最好的结果。除非假定儿童能够恢复神经系统功能的前提下，治疗骨关节损伤，否则，长骨骨折可能发生成角或短缩畸形。一旦恢复了神经系统功能，患者的原发性功能缺陷，通常不是神经系统损伤所致，而是矫形外科处理不当的结果。
儿童颅脑损伤发生昏迷后，应该监测颅内压，防止因颅内压过高导致永久性损害或死亡。正常的儿童颅内压低于15mmHg，尽可能保持颇内压低于30mmHg。将床头抬高30°有助于降低颇内压，辅助性通气减少血二氧化碳分压（PC02）含量，可减少脑水肿，从而有利于控制颅内压。如果患者的血液动力学稳定，还应该限制静脉输入的液体量，并使用利尿药物。反映颅脑损伤严重程度的血清标志物，在临床上不常规使用，但对多发性创伤儿童的颅脑损伤，血清去甲肾上腺素升高，与颅脑损伤的严重性有相关性。由于骨折的肢体活动，可引起颅内压増高，因此，将肢体进行固定，避免在护理或进行特殊检查时，因搬动肢体引起颅内压増高。初期应该采取石膏或夹板固定，股骨干骨折也可使用骨骼牵引。对于作实验室检查或治疗需要搬运时，为了防止颅内压増高，也可考虑使用外固定器或内固定稳定骨折。骨折稳定性手术有助于邻近部位软组织损伤的换药，允许在医院内搬运，进行其他影像学检查，有时也是必须的治疗。