（第一节）股骨远端骺板骨折
儿童股骨远端骺板骨折是一种少见的损伤，约占所有骺板骨折的5%（表18-1）、不足儿童所有骨折的1%，远比踝部和上肢的骺板骨折少见。多数股骨远端骺板骨折为Salter-HarrisII型骺板骨折。经骺板发生的骨骺分离，似乎比坚硬的股骨干更可能发生骨折，然而，此处骺板面积大和波浪状的构型，对骺板起着一定的保护作用。
Hutchinson和Barnard于1898年最早报道此种损伤，其治疗结果则令人沮丧，在58例股骨远端骺板损伤中，22例需要截肢手术，10例儿童死亡。过伸型损伤的结果最差，导致下肢缺血性坏死，导致发生不能控制的感染。
一般将股骨远端骺板骨折分为两个类型，损伤机制决定着骨折类型和治疗方法，以及可能发生的并发症。过伸型骨折产生骨骺向前移位，而干骺端则进入腘窝，容易产生神经血管损伤。内翻-外翻骨折通常是外翻或内翻外力作用的结果，其后侧方软组织折页多保留完整。由于内翻或外翻畸形的的塑型能力有限，因此，需要解剖复位。
股骨远端骺板骨折引起生长紊乱的发生率很高，通常可导致成角畸形、短缩畸形，或者两者同时存在。可能因为骺板直接损伤引起骺板骨桥，或者未能实现解剖所致。一般认为，骨折原始移位越大，骺板骨桥的发生率越高。股骨远端骺板的复杂构型，容易使剪切外力产生的骨折线跨越骺板。甚至某些所谓的良性骨折类型，例如Salter-HarrisI型和II型骺板骨折也可能发生骺板骨桥。
由于骺板软骨的力学强度比韧带更为薄弱，股骨远端骺板骨折通常不伴发韧带损伤。但是，Bertin和Goble在对29例膝关节周围骺板骨折的随访时，发现14例膝关节因韧带损伤而不稳定。熟知有发生韧带损伤的可能性，在初期体格检查时，需要仔细评估膝关节韧带的完整性，并应该采取适当的治疗。
1974年Stephens对20例股骨远端骨骺分离做了回顾性分析，发现损伤的严重程度与骺板早闭具有正比例的关系。尽管获得了满意的复位，5例患者出现明显的短缩畸形。一般在损伤后6个月，出现明显的生长抑制。
其中5例患者有明显的短缩畸形，均为Salter-HarrisI型和II型骺板骨折，因此，该作者对Salter-Harris分类，对判断预后的作用提出质疑。1983年Riseborough报道66例股骨远端骨骺分离，17例需要进行截骨矫正成角畸形。他们还识别出中央型骺板骨桥，支持Brashear所提出骺板生发层细胞损伤的假说，即因骨折移位产生干骺端的中央嵴与骨骺面相研磨导致骺板生发层细胞损伤。
经过一个世纪的时间，股骨远端骺板损伤的表现发生了很大的变化。19世纪的临床医生，致力于发现过伸损伤导致骨骺向前移位、开放性骨折、血管损伤以及发生致命的感染。20世纪的医生则注重机动车事故或运动性损伤，产生骨骺在冠状面、矢状面上移位的闭合性损伤。目前，主要关注的是骺板早闭所引起进行性短缩、成角畸形，以及短缩加成角畸形的早期诊断和治疗问题。
一、应用解剖
股骨远端骨骺是下肢最大、生长最迅速的骨骺，是从单一次级骨化中心发育所形成的骨骺。出生时骨骺已经骨化，所以，也是第一个开始骨化，最后一个与干骺端融合的骨骺。股骨远端骺板也是人体最大，生长最迅速的骺板。从出生到骨骼发育成熟，股骨远端骺板的生长长度约占股骨长度的70%、占下肢长度的40%。每年平均生长约10mm。如果从平均骨龄上确定，女性儿童13岁、男性儿童15岁时，其生长速率开始变得缓慢。骺板闭合时间，女性儿童14—16岁，男性儿童16—18岁。
股骨远端骨骺分为内髁和外髁。从前方观察，外髁的外侧缘是干骺端外侧骨皮质向下延伸的部分，只有很小幅度的膨大。内髁恰在内髁内侧缘的上方，干骺端突然增宽形成内收肌结节。经内外髁远端表面的关节线基本是一条水平线。股骨干的纵轴线向内下方倾斜，与垂线形成9°的锐角。
股骨头中心与膝关节中心的连接线所形成的股骨机械轴，与垂线形成3°的锐角。从后方观察，内外髁之间有比较深的髁间切迹。股骨远端骨骺表面的大部分由关节软骨所覆盖，并与胫骨近端、髌骨形成关节。
其前面也称为髌骨面的中线有一个浅的凹陷，与髌骨后面纵向嵴相适应。
内外髁的下表面向髁间切迹的两侧延伸至内外髁的后面，其关节软骨接近骺板的水平。有时在内外髁的关节面上有一水平的浅沟，成为髌骨面与胫骨面的界限，外髁的浅沟通常持续出现。
股骨远端骺板线基本处于水平状态，但骺板的构型却很特殊，无论从前后方向还是内外侧方向都呈现波浪状或凹凸不平，并非是一种平板样的结构。尽管人类不如某些动物明显，但存在特殊的四足状构型。面对骺板的干骺端表面的中线恰在髁间切迹的上方，存在从前向后的浅沟，而且从内侧至外侧的中线也有一个相似的浅沟。由于两个浅沟相交叉，在干骺端的表面形成四个乳头状突起。在骨骺上方相对应表面却有与干骺端表面的四个乳头状突起相适应的四个凹陷。在髁间切迹的上方，骨骺上表面有前后方向的骨嵴，而且从内侧向外侧也有相似的骨嵴，并与前后方向的骨嵴直角相交叉，从而形成四个凹陷。在干骺端远端表面与骨骺上方表面之间形成这种交错嵌插的构型，具有增强抵抗剪应力和旋转应力的作用。然而，一旦发生骨骺分离移位，骨骺上表面的骨嵴与干骺端下表面的骨性突起相互研磨，可导致骺板生发层细胞的损伤。Brashear在家兔的股骨远端建立的实验性骨骺分离，证实确可产生骺板生发层细胞损伤。
与股骨远端相毗邻的软组织，包括韧带、肌腱和关节囊等结构。股骨远端骺板完全是关节外的结构。从内侧至外侧，骺板恰恰在上髁的水平，所以上髁也是骺板的解剖标志。从前方至后方，膝关节的关节囊和滑膜组织附着在邻近骺板周围的骨骺上，但在前方的髌上囊膨胀至干骺端的前面。在骨骺的内外侧表面，关节囊、滑膜组织的近端附着点与骺板周缘之间有内、外侧副韧带附着。
膝关节后方关节囊的强度比较大，所有的支持韧带都附着在骺板下方的骨骺上，前后十字韧带起自于骺板下方髁间切迹向上倾斜的斜坡上。在膝关节伸展时，通过这些坚强的韧带将压力和张力传导至股骨远端骨骺上。腓肠肌内侧头、跖肌的起点位于骺板上方股骨远端干骺端的腘面上，部分腓肠肌外侧头起于骨骺。在骺板损伤的原始移位，肌肉的牵拉作用似乎没有韧带的作用大。如果为髁上骨折，向后移位或成角更为常见。反之，股骨远端骨骺分离向后移位时，伸展膝关节可使骨骺复位和维持复位，因为拉紧的腓肠肌起着对抗骨骺后面的内夹板作用。
腘动脉紧邻股骨远端的后面，只有一层脂肪组织将该动脉与干骺端的腘面相分隔。腘动脉恰在干骺端水平，出内收肌裂孔后进入腘窝，在股骨髁上方发出5支分支，包括1对膝上动脉、1对膝下动脉和1支膝中动脉。膝上动脉从股骨远端干骺端与前表面的肌肉之间走行，膝上动脉的终末支在邻近外上髁和干骺端的部位进入骨骺内。腘动脉沿着两髁之间的后方关节囊表面继续向远端走行，在此水平发出膝中动脉，直接向前走行进入骨骺的后面，主要营养交叉韧带及滑膜组织。在膝关节过伸型损伤所产生的干骺端骨折容易损伤腘动脉及其分支，也可能产生内膜撕裂，但不可能发生骨骺的血供完全中断，因为有丰富的血管吻合支，而且还有膝上动脉为骨骺提供部分血供。上述膝部血管与胫前的膝返动脉相吻合，但这些吻合支血管比较细，一旦腘动脉断裂和闭塞，却不足以为小腿提供所需要的血液。
在腘窝上方，坐骨神经分成胫神经和腓总神经，前者在膝关节后方与腘动脉相毗邻，后者在腘窝外侧缘、股二头肌内侧缘下行，并在股二头肌与腓肠肌外侧头之间出腘窝，下行至腓骨头远端。如果骨骺分离并发生内翻或内旋移位，可引起腓总神经牵拉性损伤。在膝关节后外侧面，腓总神经在皮下走行，也容易受到打击而产生直接损伤。
二、损伤机制
机动车事故、运动性损伤是常见的损伤原因，Riseborough的观察发现，2—11岁儿童骨折多为机动车事故所致的严重创伤，而12岁以上儿童骨折与运动有关。外力直接作用或者压力与张力负荷的联合作用决定着损伤的类型。当足部固定时，来自外侧的外力作用到股骨远端，使骨骺遭致牵拉性损伤，或者大腿固定时，小腿受到过伸外力的作用也使骨骺遭致牵拉性损伤。前者见于足球运动员的损伤，当其足部由钉子鞋固定在地面上，侧方受到另一球员撞击产生骨骺牵拉性损伤。过伸外力损伤的经典实例是前面述及的小腿卡压在旋转的轮辐所致的损伤。在损伤的瞬间，压力和张力同时作用到骺板，在张力侧首先产生骨骺与干骺端分离，继之，在压力侧产生斜形干骺端骨折，即Salter-HarrisII型骺板骨折，因为张力侧的骺板软骨基质对牵拉、撕脱外力的抵抗能力更弱，而压力侧干骺端的骨基质受到剪切外力作用更容易断裂。
股骨远端骨骺受到直接外力的作用也可发生骨骺分离。当儿童膝关节屈曲时向前跌倒，骨骺前面受到撞击导致骨骺分离。某些近年在临床上所见特殊的损伤机制归纳在表18-2内。一组15例机动车事故引起的股骨远端骺板骨折，除2例外都是6—12岁的儿童。但是，运动性损伤的病例多为年长儿童，其年龄介于10—19岁。
一些少见的损伤机制或潜在因素，例如臀位难产可引起一侧或双侧股骨远端骨骺分离。罹患多发性关节挛缩症的婴幼儿，因为被动手法按摩也有发生股骨远端骨骺分离。罹患骨髓炎、白血病、血友病以及脊髓脊膜膨出的儿童也可发生股骨远端骨骺分离。Kumar发现罹患脊髓脊膜膨出发生的骺板骨折比干骺端骨折的愈合速率更慢，因此，需要比较长的时间石膏固定。有学者报道先天性无痛症的儿童也可发生经正常骺板的骨骺分离。
三、分类
一般根据骨折类型、移位方向和损伤机制对股骨远端骺板骨折进行分类（表18-3）。每种分类都具有特殊的意义，例如Salter-Harris分类对描述骨折类型及制定治疗计划有指导意义，而移位方向及严重程度则有助于预测并发症的类型及严重程度；损伤机制却与儿童的年龄有着密切的关系。
（一）依照骺板骨折的类型分类
Salter-HarrisI型骺板骨折约占7%，是经股骨远端骺板的骨骺分离，不伴有邻近骨骺或干骺端骨折，往往见于产伤所致的新生儿骨骺分离以及青少年的无移位骨骺分离，这两组病例因无明显移位，容易遗漏诊断，有时在邻近干骺端骨膜下出现新骨形成，才回顾性的做出诊断。如果发生移位，通常为前后方向的移位。与其他部位Salter-HarrisI型骺板骨折不同，股骨远端骺板I型损伤也可能产生生长紊乱。
Salter-HarrisII型骺板骨折以骺板骨折线向邻近干骺端斜形延伸，骨骺分离伴有干骺端三角骨块为特征，是股骨远端最常见的骺板骨折，约占60%，多见于青少年儿童。通常向有干骺端骨块的一侧移位。即使获得满意的复位，此型骨折的骺板早闭发生率也很高。干骺端骨折块下方的部分骺板通常没有损伤。如果干骺端骨折块位于内侧，可能产生外翻畸形，而干骺端骨折块位于外侧，更可能发生内翻畸形。干骺端骨折块的大小与损伤时受到压力的作用量成正比例。
Salter-HarrisIII型骺板骨折由部分骺板分离及骨骺纵向骨折组成，后者是从骺板向关节面延伸的结果。骨骺内的纵向骨折线通常位于髁间切迹的上方。体育运动遭致外翻外力的作用是产生此型损伤的主要原因，通常累及内髁骨骺。如果是有移位的骨折，闭合复位后多不稳定，因此，需要切开复位和内固定。有移位的III型骺板骨折可引起关节面尤其是髌股关节面的不匹配。
Salter-HarrisIV型骺板骨折比较少见，来自干骺端的纵向骨折线经骺板延伸至骨骺，终止于关节面。即使存在轻度的移位，容易在骨骺与干骺端之间形成骨桥，从而导致生长紊乱。III型和IV型骨折约占10%。
alter-HarrisV型骺板骨折更为少见，约占6%。通常因为出现骺板骨桥以及肢体不等长、成角畸形才回顾性的做出此型骨折的诊断。
骺板边缘的撕脱性损伤，包括部分软骨膜及下面的骨片，通常是侧副韧带从附着点撕脱所致。这种少见的损伤也能产生局限性骺板早闭，导致进行性成角畸形。
（二）依照骨折的移位方向分类
膝关节受到伸展的外力作用经后关节囊传导至股骨远端，从而产生骺板骨折，并使骨骺向前移位。此种损伤增加了神经血管损伤的危险。
骨骺相对于股骨远端向后移位，则比较少见。有学者报道产伤、年长儿童膝关节屈曲时，膝部前方受到直接撞击可产生此种骨骺移位的骨折。将膝关节伸展可获得复位和维持复位。
骨骺向内侧或外侧移位是最常见的骨折移位类型，通常伴有干骺端骨块，即Salter-HarrisII型骺板骨折。
（三）依照年龄分类
臀位产伤、儿童受虐可产生婴幼儿股骨远端骨骺分离，多数为Salter-HarrisI型骺板骨折。在临床上需要与血源性骨髓炎相鉴别，超声检查有助于确定骨折的诊断。2—10岁儿童的骨骺分离，通常因高处坠落、机动车事故等高能量损伤，往往伴发其他骨骼肌肉损伤、内脏损伤。
11岁以上儿童的股骨远端骺板骨折约有2/3为接触性体育运动所致。Salter-HarrisI、II型骺板骨折比较多见，通常不产生生长紊乱。
四、临床表现
仔细询问病史有助于了解损伤机制及估计骨折移位方向。当发生股骨远端骨骺分离并有移位者通常即刻丧失行走和负重功能。但是，运动员产生无移位的骨骺分离，通常还能够行走。由于在损伤的瞬间，患者往往感到或听到砰的一声弹响，因而可误认为韧带损伤。膝关节迅速出现积液和软组织肿胀，表面软组织擦伤或撕裂性损伤是诊断这种机制损伤的线索。