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第34章 腰背部肌筋膜炎(1)

腰背部肌筋膜炎是发生于肌筋膜的一种慢性非特异性炎症,好发于颈、胸、腰、背部、髂后嵴及肩胛区域,以慢性腰背部疼痛为主要症状,临床多见于中老年人,常与职业和工作环境有关。目前发病原因不十分明确,跌仆、受寒及过劳者多发,发病部位呈广泛性疼痛,甚者可出现功能障碍,局部常可触及硬结或条索状物,压痛可向颈、肩、坐骨神经区域放射。中医认为本病属“痹证”、“筋痹”、“肌痹”、“伤筋”等范畴,是骨伤科常见病、多发病。

一、病因病理

1中医认识腰背部肌筋膜炎与感受风寒湿邪、损伤和病灶感染等关系密切。祖国医学认为本病属“痹证”范畴,因感受风寒湿之邪及劳累过度致使气血瘀阻,经脉气血运行不畅,不通则痛。中老年人,尤其是体力劳动者,肝血肾精不足,气血虚衰,营卫不和;肌腠不固,易感风寒湿邪,痹阻经络,气血运行不畅,而致筋脉拘急。而劳损过度,则气滞血凝,脉络闭阻,加重本病。

2西医认识腰背筋膜分为浅、深两层,对腰背部的肌肉起保护、支持和协调作用。现代医学认为,腰背部肌筋膜炎是由于某种因素使筋膜反复受到牵拉、摩擦及冷热等异常或过量的刺激,致局部筋膜产生缺血、肥厚、变性、粘连等内在的病理变化。由于广泛覆盖于肌肉的筋膜在不断频繁的外界不良应力的刺激下,其功能逐渐受到削弱,加重了与肌肉的摩擦,降低了肌肉或肌群能够单独进行运动的能力,从而不能很好地完成约束肌腱、改变肌肉的牵引方向与调节肌肉的作用。由于筋膜的损伤,阻力的增加,使血流减慢,供血降低,造成了血液循环障碍而出现纤维素发生机化、变性、粘连及瘢痕收缩。也正是这种慢性损伤又可以促使筋膜破裂,久之形成瘢痕压迫皮支神经。而破裂的筋膜又能给脂肪小叶水肿膨出成疝造成机会,影响其邻近的神经末梢。

二、临床表现与诊断

病人常有外伤后治疗不当、劳损或外感风寒等病史。腰竹部弥漫性疼痛,以两侧腰背肌及髂嵴上方更为明显。急性发病迅速,导致腰背肌痉挛,腰部活动受限。在腰部可找剑特定的痛点,按压时产生剧烈的疼痛,并可向臀部及大腿后部传导,疼痛的范围与激痛点的敏感度有关,敏感度高者,痛剧且范围广。慢性起病者,局部疼痛,时轻时重,喜温喜按,常在大气变化如阴雨天气时疼痛明显加重;肌肉痉挛和运动障碍,晨起腰背部酸痛加重,活动或热敷后缓解,劳累后又加重。

查体:急性期或疼痛严重者,病人可处于被动体位,脊柱生理弯曲正常,无侧弯,腰背及臀部肌肉僵硬,活动受限。患部压痛广泛,棘上棘间韧带、骶部及髂嵴横突尖处町见明显压痛点。病程较长者,沿竖脊肌行走方向可触及肌筋膜内的条索状或结节样改变。

三、鉴别诊断

1腰椎间盘突出症多有腰部急性损伤或长期积累性劳损史、受寒史。腰痛伴坐骨神经放射痛是腰椎间盘突出症的主要症状。腰痛常在腰骶部附近,在腰椎下段棘突旁和棘突间有深压痛,并沿患侧的大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧,因突出的椎间盘压迫神经根,下肢相应节段出现症状及体征,多为单侧下肢痛,若椎间盘突出较大或位于椎管中央时,可为双侧疼痛。

2腰椎管狭窄症病人见慢性反复的腰痛,间歇性跛行,一侧、双侧或两下肢交替性放射痛,行走或腰过伸时疼痛加重,休息或腰前屈时疼痛减轻或消失。腰痛的特点多显现于站立位或走路过久时,若躺下或蹲位以及骑自行车时,疼痛多能缓解或自行消失。局部多呈现酸胀疼痛,没有固定的压痛点,常强迫于前屈位姿势。腰椎管狭窄症患者常无明显体征,因卧床检查时,体征已缓解或消失,症状和体征的不一致是本症的特点之一。

3梨状肌综合征臀痛和下肢沿坐骨神经分布区放射性疼痛,可因劳累或感受风寒湿邪而加重。严重者自觉臀部有“刀割样”或“烧灼样”疼痛,不能入睡,影响日常生活,甚至走路跛行。检查患者腰部无明显压痛和畸形,活动不受限。梨状肌部位有压痛和放射痛,局部能触及条索状隆起,有钝厚感,或者肌腹呈弥漫性肿胀,肌束变硬、坚韧,弹性减低。沿坐骨神经可有压痛,直腿抬高试验多为阳性。

四、治疗

1手法治疗本病的治疗原则是消炎、镇痛、松解粘连、解除痉挛、促进血液循环,恢复腰背活动功能。推拿疗法能缓解肌肉及血管痉挛,促进局部组织血液循环,松解组织粘连,使损伤组织能获得较好的修复。推拿放松肌肉具有:①加强局部血液循环,使局部组织温度升高。②在适当的刺激下,提高局部组织的痛阈。③将紧张或痉挛的肌肉充分拉长,从而解除其紧张痉挛以解除疼痛。运用手法时,自始至终要轻柔,柔中带刚,刚柔相济,按揉腧穴时要由轻而重,重而渐轻,以得气为宜。患者俯卧位,先用揉法在腰背部作来回操作3—5次,时间约2分钟,手法要轻,用力要均匀,揉法结束后用拇指或示指点揉心俞、肺俞、肾俞、委中、承山、昆仑、手背部腰痛穴等穴位,重点点揉肾俞穴,每个穴位点揉的时间约为10秒,再用分筋、理筋手法在腰背部反复操作20~25次,时间约为15分钟,力量要均匀,以患者可以忍受为度,最后用擦法在腰背部操作5分钟,以皮温升高至略烫手为度,切忌擦破皮肤。整个手法过程大约30分钟。1次/2日,5次为1个疗程。休息4日后再进行下1个疗程。

2固定与练功急性期应注意卧床休息,活动时可带腰围固定,以免刺激而症状加重。慢性期应注意加强腰背肌功能锻炼,积极参加体育运动,注意劳逸结合。

3药物治疗

(1)内服药

风寒湿阻证:腰部疼痛板滞、转侧不利,疼痛牵及臀部、大腿后侧,阴雨天气疼痛加重,伴恶寒怕冷。舌淡苔白,脉弦紧。治宜祛风散寒除湿,方用独活寄生汤加减。寒湿重者,以祛寒行湿、温经通络为主,方用甘姜苓术汤加入牛膝、杜仲、桑寄生等。

气血凝滞证:晨起腰背部板硬刺痛,痛有定处,轻则俯仰小便,重则因痛剧而不能转侧,痛处拒按。若因跌仆闪挫所致者,则有外伤史。舌紫暗苔少,脉涩。治宜活血化瘀,行气止痛为主,方可用身痛逐瘀汤为主,并可酌加杜仲、细辛等药。

肝肾亏虚证:腰部隐痛,绵绵不绝,腿膝酸软无力,遇劳更甚,休息后缓解,舌淡苔少,脉细弱。治宜补益肝肾,强壮筋骨可选用补肾活血汤、补肾壮筋汤加减。

(2)外用药:可选用伤湿止痛膏、麝香风湿油外用,或可用寒痛乐、狗皮膏、坎离砂外敷。

4其他治疗

(1)中药熏蒸:方药组成:川乌、草乌、细辛、花椒、伸筋草、透骨草、路路通、海桐皮、威灵仙、丹参、鸡血藤各15g,防风、独活、川芎各20g,红花、牛膝各10g,全蝎7g。选用中药熏蒸气自动发生白控治疗器。治疗前将上药放在电热熏蒸锅内,加水2000ml左右(以浸过中药为宜),浸泡1小时,接通电源蒸煮。患者取坐位或卧位,暴露治疗部位,并将蒸气孔对准裸露部位进行熏蒸,温度、压力分别自控在40℃、004MPa,每次治疗30分钟,每日2次。10日为1个疗程。治疗时注意保暖,避免受凉,治疗后适当休息,不宜出汗过多。心功能不全、局部皮损或化脓者禁用,孕妇慎用。

(2)针灸刀配合拔罐治疗:选以阿是穴,直达病所;腰俞、大肠俞、大杼、腰阳关、命门、气海、膈俞、小肠俞、腰眼穴以调畅督脉、膀胱经之气血,达到祛风通络、活血之功效;又以小针刀局部弹拨、分离、松解导引经气以及火罐的吸拔局部瘀血是一种强通法,达到祛瘀生新,加快血氧代谢,扩张血管,改善微循环的作用。故本法能起到较强的舒筋通络、止痛的作用。