书城医学重症肌无力诊疗与康复
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第11章 什么是腾喜龙试验?(2)

在重症肌无力治疗过程中,若胆碱酯酶抑制剂用量过大,乙酰胆碱在神经—肌肉接头处积聚过多,持续作用于乙酰胆碱受体,使突触后膜持续去极化,复极化过程受阻,其绝对和相对不应期延长,神经—肌肉接头处发生胆碱能阻滞而致呼吸肌无力状态。这在重症肌无力危象中约占4%。病人若已有M和N胆碱系效应过度的表现,则提示有胆碱能危象之可能。其确诊有赖于腾喜龙试验。在N胆碱系效应中威胁病人生命的是呼吸肌去极化麻痹,则应立即气管插管用正压人工呼吸器;在N胆碱系效应中另一致命的是中枢作用而致昏迷,应予输液以促进排泄;在M胆碱系效应中直接危及病人生命的是心脏骤停和血压下降,应静脉注射阿托品2mg/h,直至出现轻度阿托品中毒的临床表现;关于胆碱酯酶抑制剂的应用,除非每小时一次的腾喜龙试验连续二次均为阳性,否则不应再给胆碱酯酶抑制剂。必要时,其用法与用量和“肌无力危象”相同。

106什么是反拗性危象?

反拗性危象又名无反应性危象。顾名思义,此种危象对胆碱酯酶抑制剂治疗无反应。其发病机制不如前两型清楚。在重症肌无力危象中约占1%。

107重症肌无力危象的促发因素是什么?

由于人们对重症肌无力的认识提高,治疗方法改进,危象的促发因素也随之有改变。按不同时期分,1921—1964年单以胸腺放射治疗为主的内科保守治疗时期,1965—1983年配合胸腺摘除时期,1984年以后加强医疗介入的时期,于此三时期住院的重症肌无力病人危象发生率依次为9818%(33/37)、4270%(38/89)和4498%(40/98);三者无明显差别。危象的促发因素:1921—1964年667%由胸腺放疗所促发;1965—1983年5526%为胸腺摘除,1232%为呼吸道感染所促发;1984年以后90%由胸腺摘除所促发。感染(上呼吸道感染、肺炎)占47%;医源性因素:胸腺摘除9%,激素加量过快15%,未发现明显诱因15%,劳累和精神因素8%,外伤4%,月经来潮和分娩2%。总之,重症肌无力危象的促发因素可以概括为:

(1)感染

(2)停服药物

(3)胸腺摘除术后

(4)使用有关药物:

镇痛类:吗啡、杜冷丁;

抗生素类:卡那霉素、链霉素、庆大霉素、四环素、新霉素、多黏霉素;

镇静剂:非那根、鲁米那、安定等。

(5)大剂量激素冲击疗法

(6)女性分娩

108重症肌无力危象怎样进行诊断?

发生在重症肌无力病人身上的、由呼吸肌无力所致的呼吸困难,确实与重症肌无力有关,则重症肌无力危象的诊断可以确立。在重症肌无力的危象诊断确立后,再用腾喜龙试验来进一步鉴别此例究竟属于肌无力危象、胆碱能危象、还是反拗性危象。腾喜龙试验在各型重症肌无力的鉴别诊断中非常有价值,应该重视。

109重症肌无力危象的预后怎样?

1955年以前,国内死亡率为57%~74%,国外为43%~80%。使用正压呼吸机后,仍然为10%~20%。由于神经科抢救单元(NICU)的出现,20世纪80年代已大幅度降到5%以下,90年代国内有报道为20%和14%。死亡原因主要是重症肌无力危象。

110重症肌无力危象的治疗分哪几个方面?

分一般急救、综合治疗和胸腺摘除3个方面。

(1)基本的处理原则(禁用呼吸兴奋剂)

①保持呼吸道通畅:自主呼吸不能维持正常、气促时应及早进行气管切开和人工呼吸。

②积极控制感染:可选青霉素类、头孢类、氯霉素、红霉素类。

③糖皮质激素:静滴地塞米松10~20mg/d或甲基强的松龙10~20mg/kg·d,缓解后改口服强的松05~1mg/kg·d。

④插胃管鼻饲:注药和食物。

⑤必要时进行血浆置换和使用丙种球蛋白。

(2)肌无力危象

首先肌注新斯的明05~1mg,无效时每隔30~60min再肌注05mg,剂量的大小视病情的严重程度和病人的反应而定。但极量是1mg/次,5mg/d,小儿为001mg/kg;有效时口服或鼻饲溴吡啶斯的明60mg,q4h或q6h或q8h。剂量的大小视病情的严重程度和病人的反应而定,但极量为120mg/次,360mg/日;(为防止过量可每一小时做腾喜龙试验)如出现多涎和心动过缓可肌注阿托品05mg,必要时可吸痰。

(3)胆碱能危象

①确诊非常重要:腾喜龙试验阴性;

②应输液利尿以促进排泄;

③静脉注射阿托品2mg/h,直至出现阿托品化的临床表现;

④每小时进行一次腾喜龙试验,如连续2次均为阳性,则要考虑使用胆碱酯酶抑制剂;

(4)反拗性危象

①主要是对症治疗;

②呼吸肌麻痹予以正压人工呼吸;

③心脏和血压不好时应用相应治疗措施;

④按腾喜龙试验调节胆碱酯酶抑制剂。

111重症肌无力危象一般急救措施是什么?

对由于呼吸肌无力而致严重呼吸困难的病人,应立即给予气管插管和正压人工呼吸。若用正压人工呼吸时间较长(1周甚至2周以上),气管插管有可能压迫局部而致组织坏死,则应改用气管切开。同时行血气分析,检查血电解质和酶谱、X线胸像,并详细询问有关病史。

112重症肌无力危象的综合治疗原则是什么?

重症肌无力危象用综合治疗有效。呼吸肌麻痹则用气管插管或气管切开,并予正压人工呼吸机。当心脏和血压情况不好时,则应当用相应治疗措施。根据腾喜龙试验来调节胆碱酯酶抑制剂用量。

113胸腺切除有效吗?

重症肌无力危象是重症肌无力威胁生命的疾病,死亡率很高。1993年2月至1997年10月住院的重症肌无力病人中,24例发生重症肌无力危象,其中女21男3例,新生儿重症肌无力1例,先天性散发性1例,青少年型/成年型17例,50岁以上3例,胸腺瘤2例。在危象前常见症状为吞咽困难、发音困难、口音障碍。8例有促发因素,最常见的是感染(上呼吸道感染、泌尿道感染和肺炎)。16例需要鼻饲管,9例气管切开,24例用胆碱酯酶抑制剂,21例用强的松,7例用免疫抑制剂,5例行血浆交换,3例用大剂量免疫球蛋白和12例行胸腺摘除。疗效13例良好,7例满意,4例无效。而我们用纯中医结合西医治疗,未行胸腺切除术者,则无1例死亡,结论:无论治疗选择如何,行和不行胸腺摘除者的疗效无明显差别,故我们主张:等重症肌无力危象稳定后再作胸腺切除术,因为我们有这方面的教训。

114重症肌无力的治疗原则是什么?

(1)提高神经—肌肉接头处传导的安全系数:主要是胆碱酯酶抑制剂。其次是纠正低血钙、应用盐酸胍和盐酸4-氨吡啶等增加乙酰胆碱释放和增强肌肉反应性的措施,因这些效果较差而与此从略。

(2)免疫治疗:胸腺摘除、胸腺放射治疗和抗胸腺淋巴细胞血清等胸腺免疫抑制治疗。肾上腺皮质激素、细胞毒药物、抗淋巴细胞血清的超胸腺免疫抑制疗法。血浆交换、胸导管淋巴引流、淋巴(细胞)置换、诱导抗个体基因型抗体等降低血清乙酰胆碱受体抗体的措施。

(3)避免使用乙酰胆碱产生和/或释放的抑制剂,如乙酰胆碱受体和肌肉反应的阻滞剂等使安全系数降低的药物。

115临床疗效如何进行分级?

(一)一般标准

(1)临床痊愈:临床症状和体征消失,能正常生活、学习和工作,停用一切治疗重症肌无力的药物,历时3年以上无复发。

(2)临床近期痊愈:临床症状和体征消失,能正常生活、学习和工作,停用一切治疗重症肌无力的药物或药量减少3/4以上,历时1月以上无复发。

(3)显效:临床症状和体征有明显好转,能自理生活、坚持学习或轻工作,治疗重症肌无力药物的药量减少1/2以上,历时1个月以上无复发。

(4)好转:临床症状和体征有好转,生活自理能力有改善,治疗重症肌无力药物的用量减少1/4以上,历时1个月以上无复发。

(5)无效:临床症状和体征无好转,甚至有恶化。

(二)记分标准

使用临床相对记分法。我们把临床相对记分≥95%者定位痊愈,80%~95%为基本痊愈,50%~80%为显效,25%~50%为好转,≤25%为无效。

116两种标准的区别在哪里?

一般标准简便易行,易于掌握;但对同一病人来说,治疗前、后的可比性差。所以为开展某种新疗法,对该新疗法作出较为客观的评价,则应用记分标准。

117重症肌无力简易疗效判定方法是什么?

此种判定方法简单,可供患者自己应用。

(1)痊愈:各种肌无力症状和体征持久消失。

(2)显效:症状显著改善,仅有轻微的肌无力症状和体征。

(3)好转:症状部分改善。

(4)无变化。

(5)恶化。

(6)死亡。

118重症肌无力治疗手段的选择原则是什么?

首选:胸腺摘除,若手术后病情明显恶化,则考虑辅以血浆交换、肾上腺皮质激素,甚至胆碱酯酶抑制剂。

次选:若病情严重而当时不能胸腺摘除者,应先用血浆交换配合肾上腺皮质激素,渐过渡到单用肾上腺皮质激素。等病情好转且稳定2个月后行胸腺摘除,术后维持原剂量2个月,再渐酌情减量,于2~4年内缓慢减量乃至停用肾上腺皮质激素。

三选:不能或拒绝作胸腺摘除的重症肌无力病人,危重者应首选血浆交换,非危重者应首选肾上腺皮质激素治疗。在肾上腺皮质激素减量过程中,可适量加用硫唑嘌呤等其他免疫抑制剂,以减少和减轻“反跳现象”。

四选:既拒绝或不能作胸腺摘除,又拒绝或不能耐受肾上腺皮质激素治疗的重症肌无力病人,应考虑用环磷酰胺等其他免疫抑制剂治疗。

119可供重症肌无力选择的治疗方法有哪些?

(1)胆碱酯酶抑制剂:甲基硫酸新斯的明、溴化新斯的明、美斯的明、溴化吡啶斯的明等。

(2)免疫抑制剂:肾上腺皮质激素(甲基强的松龙、地塞米松、强的松)、硫唑嘌呤、环孢霉素A,大剂量静脉(Ferrio MF et al,1991)注射免疫球蛋白。

(3)降低血清中乙酰胆碱受体抗体

A方法:血浆交换、免疫吸附柱、胸导管引流。

B优点:其优点是收效迅速,适用于重症肌无力危象和胆碱酯酶抑制剂、肾上腺皮质激素及胸腺切除无效的严重病例。

C缺点:但疗效不持久,一般于停止胸导管引流6~10d后症状复现。其疗效持续时间的长短与病人血中乙酰胆碱受体抗体半衰期有关。

D胸腺摘除。

E放射治疗:胸腺、脾和全身淋巴结放射治疗。