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第71章 衰老疾病的防护(11)

三、骨质疏松症的诱因

理论上有三种情况可以造成慢性负钙平衡:钙摄入减少、钙吸收不足、钙排泄增加。这三种因素之间正常情况下由一种内在因素维持一定平衡。骨质疏松症虽然临床多见于中老年人及绝经期妇女,但并不是中老年期才发生。在引起骨质疏松的危险因素中与年轻人相关的就有:

1.维生素D 及钙盐、蛋白质摄入不足骨骼生长阶段若有烟酒嗜好或过量饮用含******的饮食很易引起维生素D 及钙盐、蛋白质摄入不足,经常过度饮酒,每天吸烟超过20支尤其是如此。饮食结构中若食用奶制品、蔬菜、鸡蛋、蘑菇等含钙量多的海产品不够,也可影响供给人体所需的、足够的蛋白质和维生素D 等其他营养素。青春期为“减肥”而过分节制饮食也可引起营养不良性骨质疏松症。而长期蛋白质摄入不足,可造成血浆蛋白降低、骨基质合成不足、新骨形成落后,若同时有钙缺乏,骨质疏松即会很快出现。维生素C 缺乏也可使骨基质形成减少。酸中毒时,钙的排泄增加。肉食过多,酸性成分含量增加,尿钙也增加。高磷饮食可使甲状旁腺激素升高,增加骨量丢失。另外,吸烟过多、酗酒亦可使骨质丢失加快。

2.机械运动负荷的刺激减少青春期活动少、长时间静坐等,使骨骼生长发育不良,是以后发展成骨质疏松症的缘由。这是因为机械运动负荷的刺激是促进骨钙盐量增加的必要条件,肌肉收缩及舒张运动的机械负荷会促使生长期骨钙盐量的增加,如果运动、负荷不足会减弱对骨骼的机械刺激,造成肌肉萎缩、骨形成减少,骨吸收增加,最后导致骨质疏松症的发生。以上这些因素均会引起骨含量减少,影响青春期峰值骨量的形成。

骨量与运动关系密切。运动员经过长期锻炼后骨骼变粗,密度加大。骨折后局部固定、肌肉瘫痪、航天飞行时的失重状态均可使骨骼变细,密度降低。骨的运动状态变化必然引起内部结构变化,随后有相应的外形改变。机械性应力对成骨细胞活性是重要的刺激。废用时,成骨细胞活性减弱,而破骨细胞活性相对增强,遂发生骨质疏松。卧床较久的病人,尿钙和粪钙均明显增加,产生负钙平衡。

3.骨质疏松症的发病率随年龄增长而增加40岁以后,由于胃肠和肝肾功能逐渐减退,钙的吸收减少而流失增加,体内的钙呈负平衡。经常患痢疾腹泻者尤其是如此。45岁以后,每年骨骼脱钙率为3%。一般骨量丢失20%以上时即有可能发生骨折,椎骨、髋骨和前臂骨是骨质疏松症患者最易骨折的部位。而其中髋部骨折对于老年人的危害最大,有时甚至可能危及生命。尤以高龄(80岁以上)女性老人为甚。老年人钙摄入量大大减少,其净钙吸收率(即食物钙与粪钙之差)也明显减少。饮食钙为3mg/kg 体重时,净钙吸收为零;若饮食钙量低于此值,则净钙吸收为负值。肠钙吸收与维生素D 及其在肝、肾的代谢产物有关。老年人从食物中摄取或内源性合成的活性维生素D 均减少,同时因为肝、肾功能减退,维生素D 代谢障碍,最后导致维生素D 缺乏,并必然影响钙的吸收。

4.更年期雌激素缺乏而引起的骨质疏松症妇女进入更年期(平均年龄49岁左右)后,最大的生理变化就是卵巢功能衰退、雌激素缺乏、绝经。雌激素减少带来的后果之一就是妇女骨骼中钙质的大量流失,在45岁之前就绝经者更为明显。再者我国女性运动量相对较少,牛奶喝得不多,食物中钙摄入和吸收量不足,绝经后3~5年,平均每年会丢失2.5%的钙,从而引发骨质疏松。据调查显示,我国60岁以上女性骨质疏松率高达40%。

与女性相比,男性骨质疏松发生较早,往往自中年期(40岁左右)就开始出现骨量减少,如果在这之后的十年内未能给予重视和防治,那么自50岁后骨量丢失就更为明显,速度加快,易引起老年骨质疏松症发生。

男性的骨架较女性大,横截面积也比女性大25%~30%左右,因此男性因骨质疏松症发生骨折的几率要低于女性。但不容忽视的是骨质疏松症所致的疼痛、乏力却比女性明显,大大降低了生活质量。所以,男性也要预防骨质疏松症。

5.激素类药品的副作用经常连续3个月以上服用可的松、强的松等激素类药品,会影响钙的吸收与利用;有****功能障碍或缺乏****的症状,身高降低等均提示需要进行骨密度测试。

四、骨质疏松症的病理改变

常规X 射线照片可显示管状骨皮质变薄,髓腔变宽,骨小梁数目减少,其间隙也增宽,骨密度明显减低。脊椎骨的横行骨小梁常减少、变细或消失,而纵行骨小梁变为明显,椎体可因压缩骨折而呈楔形,或因椎间盘膨胀而呈双凹形。

五、骨质疏松症的治疗

骨质疏松的病程是不可逆的,因此预防主要是抑制骨质丢失和增加骨量。西医以“缓解骨痛、改善功能、提高骨量、预防骨折”为治疗原则。强调营养、运动、物理、药物和手术等多种方法的综合治疗。骨质疏松是可以进行有效治疗的。与其他疾病一样,骨质疏松的治疗包括两部分:一是病因治疗,即“治本”,二是对症治疗,即“治标”。

1.病因治疗引起骨质疏松的原因很多,治疗骨质疏松首先要去除病因,特别是内分泌及代谢原因引起的骨质疏松,一旦控制住病因,骨质疏松可逐渐好转。所以,在治疗骨质疏松之前,一定要全力找出致病原因,然后有针对性地采取治疗措施。

2.对症治疗对于老年性骨质疏松,由于骨质疏松与骨骼的衰老有关,因而主要是采取对症治疗,减轻骨质疏松引起的疼痛和不适。对于其他原因引起的骨质疏松,也可在病因治疗的同时,有针对性地治疗疼痛、肿胀、畸形等。

(1)治疗老年性骨质疏松的目的。①增加骨骼中骨基质和骨矿物质的含量;②防止和减少骨质的分解,促进其合成;③缓解或减轻因骨质疏松引起的疼痛及不适感。

(2)药物治疗。可根据临床情况,选用下列药物。

①骨吸收抑制剂

a.钙剂。钙摄入对达到峰值骨量和延缓骨丢失极为重要,尤其是对老年性和绝经后骨质疏松症补钙是基础,元素钙的摄入每日不少于1000mg,且常需终身补充。常用各种钙剂的钙含量依次为:碳酸钙40%、乳酸钙13%、葡萄糖酸钙9%。

b.维生素D。可升高骨密度值。老年性骨质疏松者多伴有维生素D 缺乏,可在补充足量钙的同时加用骨化三醇制剂,每日0.25~0.75g。

现已有维生素D 碳酸钙混合制剂,如钙尔奇-D 和凯思立D,每日口服1~2片即可满足所需的剂量。

c.雌激素。绝经后应尽早服用较小剂量雌激素,使用雌激素替代疗法防治骨质疏松时,并不需要将雌二醇的浓度提高到绝经前水平。可选用替勃龙(tibolone,利维爱)每日1.25~2.5mg,或倍美力(premarin)每日0.3~0.6mg;也可使用选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬(tamoxifen)每日10~20mg。雌激素替代疗法对防治骨质疏松效果明显。雌激素虽然不能增加骨量,但可减少骨吸收,降低血清钙、磷水平,也使尿钙和尿羟脯氨酸排泄减少。雌激素还可使甲状旁腺激素水平升高,促进肠钙吸收。雌激素用量要适当,乙烯雌酚每日用量0.5~1mg,每月服药25天,停药5天。雌激素应用效果与给药时间有密切关系,一旦停经即宜及早给予。老年人有动脉硬化者用药应慎重,用药期间还要注意不要引起肝脏损害。应用雌激素不致增加乳腺癌的发生率,但应注意子宫内膜增殖及功能性出血,也有可能诱发子宫内膜癌或宫颈癌。

d.双膦酸盐。是作用很强的骨吸收抑制剂,食物和钙均影响其吸收,最好在空腹或夜间服用,不能与钙剂同服,适用于骨转换增高的患者。可选用阿伦膦酸钠(alendronate)每日5~10mg,晨起空腹用开水200mL 送服,服后至少30分钟内不能平卧,也不能与钙剂同服;也可选用利塞膦酸钠(risedronate)每日5mg,服用方法同阿伦膦酸钠。

e.降钙素(calcitonin)。除了抑制破骨细胞的骨吸收外,还具有较明显的镇痛作用。可使用鲑鱼降钙素(miacalcic,密钙息)每次50~100U,每周3~6次肌肉注射,或鳗鱼降钙素(elcatonin,益钙宁)每次10U,每周2次肌肉注射。也可选用降钙素的鼻喷剂或滴鼻剂。

f.依普拉封(ipriflavone)。为非激素制剂的异黄酮类衍化物,可增加雌激素的作用,刺激骨形成,剂量为每次200mg,每日3次。

②骨形成刺激剂

a.氟化物。能促进成骨细胞的活性和加强骨形成的能力,但长期使用应防止骨脆性、骨硬化和氟中毒的发生。可选用一氟磷酸盐每日15~20mg;或一氟磷酸谷酰胺每次1片,每日2~3次。

b.甲状旁腺激素(PTH)。能促进骨转换,小剂量刺激骨形成,大剂量则促进骨吸收。

特别适用于骨转换低的病人,可用PTH1-3440~100g 肌肉注射,每周3次。

c.锶盐。大剂量促进维生素D 的合成和矿化,小剂量可抑制破骨细胞活性,长期用可刺激骨形成。

d.其他。生长激素(GH)、转化生长因子(TGF)、胰岛素样生长因子(IGF)等激素和细胞因子,可能有助于骨质疏松的治疗,但目前尚处于临床前阶段。

(3)治疗老年性骨质疏松的其他方法。根据上述治疗目的,目前应用于治疗老年性骨质疏松的各种方法有一定的疗效。治疗老年性骨质疏松的主要方法有饮食、体育、物理、心理治疗等。①饮食治疗的关键是合理安排饮食结构。老年人要多食入一些含钙、磷、维生素及蛋白质丰富的食品,以弥补体内与骨代谢有关的物质不足。饮食治疗贵在长期、合理地调节饮食并持之以恒,短时间内暴饮暴食不但对身体无益,反而有害。②体育治疗简称体疗,是通过体育活动,调节全身代谢状态,改善骨骼血液循环状况,增加外力对骨骼的刺激,从而缓解骨质疏松。③物理治疗简称理疗,是将电、光、声等现代化理疗仪器作用于人体及骨路之上,促进骨骼的合成。主要包括超声波、超短波、磁疗、热疗等。④心理治疗长期以来不被人们所重视。近年来,人们越来越认识到,各种疾病(包括骨质疏松)的症状轻重与人的心理状态关系密切。心胸广阔、心情愉快、性格豁达者症状往往较轻,治疗效果也好;心胸狭窄、性格怪僻、心情压抑者症状常表现得较重,治疗效果也较差。因此,心理状态的调整日益受到重视。

六、骨质疏松症的防护要点

从儿童期开始,就要注意饮食中钙质的摄入,多吃富含钙质的食物,如牛奶、豆腐、虾皮、紫菜等。在婴儿期、青春期适当补充钙剂。人在35岁以前,骨代谢非常旺盛,摄入的钙很快吸收进入骨骼中沉淀,骨骼生成迅速,骨钙含量高,骨骼最为强壮。由于成骨细胞的作用,此时骨形成大于骨丢失。35岁以后,骨丢失将逐渐大于骨形成,体内含钙量将逐年减少。如果在35岁以前让骨骼最大限度地储存更多的钙,可以为中年后减缓骨量丢失速度打下良好基础。防治的重点在于预防骨折的发生。青壮年时期的骨量非常重要,若原来骨量储备较多,到了老年即使丢失一部分,其遗留的骨量仍足以维持骨代谢的需要。

储存钙的有效手段是均衡饮食,在饮食中持续补充钙质;我国的推荐剂量是成人800mg/d,很多人可以在日常饮食中通过吃富含钙质的食物而获得,不一定额外补充钙剂。钙质的食物如沙丁鱼每100g 中约含钙220mg;带皮干虾每100g 中含钙200mg;水豆腐每100g 中含钙145mg;冻豆腐每100g 中含钙可达590mg;干紫菜每100g 中含钙为290mg,萝卜叶每100g 中含钙也有210mg。

对于更年期妇女、孕妇、青春期孩子、老年人,服用激素类药物者,糖尿病、甲亢等疾病患者,应在医生的指导下,适当补充钙剂。绝经后妇女每日需钙量约为1000~1500mg,远远高于日常摄入量。高钙饮食能抑制与年龄有关的骨质疏松,并能降低骨折的发生率。

市场上各种钙剂很多,最好选择那些钙含量高一些的制剂,相对而言,合成钙安全性较高,离子状态的钙更容易吸收。因为在有胃酸分泌的环境,钙吸收较佳,所以钙片最好与食物一起吃。

钙在体内吸收必需维生素D 的参与,维生素D 可以通过日晒在体内激活,也可通过适当补充鱼肝油来获得。对接受阳光不充足者,每日宜服用维生素D 600~800国际单位。人体对维生素D 的需要量随年龄而增加,其中毒剂量亦因人而异,若需投用较大剂量,则必须在医师监控下执行。

最好每天坚持有规律的室外体育锻炼,例如走路、慢跑和有氧运动。既可促进体内维生素D 的生成,促进钙的吸收,又可增加肌肉的负荷,增强肌肉对骨、关节的保护作用。同时坚持室外运动,对于中老年人最值得推荐的运动是太极拳。