本病证主要应和外感发热鉴别。在临床鉴别上应根据病因、病机、临床症状表现，体质强弱确定其为内伤发热或外感发热。一般来说内伤发热多因饮食，劳役，情志太过引起脏腑功能和阴阳失调所致；外感发热多为六淫外邪侵袭人体所致。内伤发热的临床特点是发病较慢，病程较长，发热多不恶寒，或恶寒得温则减，发热多时作时止或发有定时，多继发于它病之后，必兼见其他内伤病之症候，多伴手足心发热，头晕神疲，自汗盗汗。脉虚弱无力等症。外感发热的临床特点是发病较快，病程较短，发热多伴恶寒，得温亦不减，持续发热，外邪不除则发热不退，常可见有其他外感之兼症，起病初期多见有鼻塞头痛，脉浮等症候。
四、辨证论治
（一）辨证要点
1.辨证候之虚实在确诊为内伤发热的前提下，应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实，这对治疗原则的确定具有重要意义。由气郁、血瘀、湿停所致的内伤发热属实；由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。邪实伤正及因虚致实者，则可以既有正虚，又有邪实的表现，而成为虚实夹杂的证候。
2.辨病情之轻重病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹病证多，均为病情较重的表现；轻症反之。
（二）分证论治
1.气虚发热
主症：温温烦热，热势高低不定，常为上午潮热，下午热退，得温热减，遇劳热增，多有自汗神疲，少气懒言，头晕无力，喜闭目嗜睡，面色白，纳减便溏，舌质淡，苔薄白，脉虚弱。
治法：益气健脾，甘温除热。
方药：补中益气汤加减。
黄芪30g，白术12g，陈皮、升麻各6g，柴胡10g，党参20g，当归、糯稻根、茯苓各15g，炙甘草6g。水煎服。
加减：自汗多者可加牡蛎、龙骨；时冷时热，汗出恶风者可加桂枝、芍药调和营卫。
2.血虚发热
主症：五心烦热，热势不定，烦劳则盛，面色不华，热作时潮红，指甲色淡，神疲身怠，食少懒言，心悸不宁，头晕目眩，舌质淡苔薄白，脉细弱或虚而无力。
治法：益气养血。
方药：归脾汤加减。
黄芪、党参各15g，茯苓、白术、当归、龙眼肉各12g，酸枣仁12g，远志6g，木香5g（后下），黄精18g，大枣5枚。水煎服。
3.阴虚发热
主症：午后或夜间潮热，或手足心发热，或骨蒸颧红，心烦盗汗，失眠梦多，口干咽燥，大便干结，尿少色黄，舌质红而干，或有裂纹，无苔或少苔，脉象细数。
治法：滋阴清热。
方药：清骨散加减。
银柴胡、秦艽各12g，鳖甲20g，地骨皮、青蒿各15g，知母10g，生地黄20g，白薇15g，胡黄连10g，甘草6g。水煎服。
加减：可适加生地、玄参、首乌；失眠者可加酸枣仁、柏子仁、夜交藤以养心安神；盗汗可加龙骨、牡蛎、浮小麦等固表敛汗。
4.阳虚发热
主症：发热而欲近衣，面赤如微酣，或两颧不固定之浅红，头面胸腹燔灼感，心中烦躁，自汗不任风寒，烦渴欲饮而不能咽下，肌表虽大热而重按之不热或反有冷感，体倦神疲，腰膝酸痛，舌质淡而齿痕，舌体胖，苦灰润，脉沉细或浮大无力。
治法：温阳退热。
方药：桂附八味丸。
桂枝、附子、熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮。
5.肝郁发热
主症：时觉身热心烦，热势常随患者的情绪好坏而起伏，平时性情急躁易怒，胸胁闷胀，喜叹息，口苦，舌苔黄，脉弦数。
治法：疏肝解郁，清肝泄热。
方药：丹栀逍遥散加减。
牡丹皮10g，栀子、柴胡、黄芩、茯苓各12g，当归10g，赤芍、龙胆草各10g，薄荷6g，白薇12g，甘草6g。水煎服。
加减：热象较甚者可加条芩、龙胆草清解肝经湿热；胁痛者可加川楝子、郁金以理气止痛。
6.瘀血发热
主症：下午或夜晚发热，口干咽燥而不多饮，肢体常有固定痛处或肿块，甚则肌肤甲错，面色黯黑或萎黄，唇舌青紫或出现瘀斑，脉象细涩。
治法：活血化瘀。
方药：血府逐瘀汤。
当归12g，生地黄15g，赤芍12g，桃仁12g，红花10g，丹参20g，川芎6g，柴胡、枳壳、白薇各12g，甘草6g。水煎服。
7.食积发热
主症：多为低热，或蒸蒸发热，常头痛身不痛，厌食欲呕，噫气如败卵味，胸膈闷胀，或作痛，手不可按，舌苔多腻，脉沉伏。
治法：消食清热。
方药：越鞠保和丸。
苍术、白术、川芎、神曲、香附、陈皮、半夏、枳壳、黄芩、黄连、当归、栀子、莱菔子、连翘、术香、生姜汁。
8.痰滞发热
主症：发热多夜作日止，头面多炽热感，头痛时作时止，胸膈痞闷，恶心厌食，常呕痰挺，肢倦体痩，目下见灰烟色，舌苔多白腻，脉弦滑。
治法：化痰清热。
方药：清气化痰丸。
瓜蒌仁、黄芩、茯苓、枳实、杏仁、陈皮、半夏、生姜汁。
五、预后预防
（一）预后
由于内伤发热之病机中往往是有虚有实，虚实夹杂，再加如治疗失误，如过用苦寒，辛燥，攻伐之品，损伤脏腑气血，均可使由实转虚、虚中夹实。如肝郁化火，久则可耗损阴血，亦可导致气滞血瘀，气滞痰凝，气滞食停等；如血虚亦可导致血瘀，气虚也可导致血瘀；气阴可以互损，导致气阴两虚发热，气损亦可致阳虚，又出现阳虚发热。故内伤发热在临床上表现种种，造成治疗比较困难，病程缠绵不愈，难以速效。内伤发热的预后，一般来说，与其引起发热的原发疾病有关，如某些血证，虚劳，癥瘕引起的内伤发热其预后则多不佳。另外和病因病机病症有关，如阳虚发热由于阴寒内盛，或格阳于外，或戴阳于上，真寒假热者，则预后不乐观。
（二）预防调护
（1）节欲避劳，以免再伤肾气。
（2）饮食有节，不饱食，不食或少食油腻之物；不食生冷之物；以免再伤脾胃之气。
（3）精神愉快，避免情志内伤，六郁再结。
（4）及时治疗原发慢性病，以免再损阴、阳、气血，或久病而致痰凝血瘀气滞。及时预防外感病邪，以免已虚之体再加虚损。
六、病案选录
张xx，女，36岁，1973年9月16日初诊。
病史：患者一年多来低热不退，体温在37.3—37.8°C，曾疑为：“肺结核”、“胆道感染”“结核性腹膜炎”“慢性肝炎”等求治于太原、北京各大医院，经多种检查，如胸片、胆囊造影、十二指肠引流、血常规、血沉、肝功能等，均属正常，多种药物治疗亦未见效。二年前有肝炎史。现诉身热，午后明显，口干但不欲饮，食欲减退，较前消痩，时而右上腹隐痛，胃脘胀闷不适，性情急躁，自觉气不足，常喜叹息为快，睡眠不适，梦多，有时腰困，月经提前，量少，舌质稍红，苔薄白，脉沉弦。
辨证施治：肝气不疏，气郁化火而致肝经郁热，治以疏肝清热之法。
处方：柴胡6g，当归9g，白芍18g，生地12g，丹皮9g，栀子9g，茯苓9g，白术9g，香附6g，地骨皮15g，黄芩9g，秦艽6g，甘草3g。
二诊：服药六剂，症状好转，身热减轻，体温在37.1—37.5°C，仍感手足心热，腰困较前明显，原方加女贞子12/
三诊：服上方十剂，体温基本正常，36.8—37.1C，手足心热已不明显，腰困亦减轻，唯睡眠欠佳，苔薄白，脉弦缓。
原方去地骨皮、秦艽、黄芩加女贞子12g，鳖甲12g，夜交藤12g，又续服十余剂，病情得以恢复。
（万健吕波）
（第七节）癭病
一、概述
癭病是由于情志内伤，饮食及水土失宜，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前所引起的，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类病证。
现代医学中单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺腺瘤以及慢性淋巴细胞性甲状腺炎等，有类似症状者，可参考本节辨证论治。
二、临床表现
颈前喉结两旁结块肿大，或质软或硬痛，或光滑，或有大小不等之结节，可随吞咽上下移动。
三、相关检查
实验室检查血清；、；，游离；、游离；、促甲状腺素、抗甲状腺微粒体抗体、抗甲状腺球蛋白抗体，甲状腺扫描等有助于诊断。
四、鉴别诊断
癭病应与瘰疠相鉴别。瘰疠虽亦发生在颈项部，但患病部位在颈项的两侧，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等。癭病的肿块在颈部正中喉结两旁，肿块一般较大，以此鉴别。
五、辨证论治
（一）辩证要点
1.辨瘿肿的性质
（1）癭囊。颈前肿块较大，两侧比较对称、肿块光滑、柔软。主要病机为气郁痰阻。若日久兼瘀血内停者，局部可出现结节。
（2）癭瘤。表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大。癭肿大小如核桃，质较硬。病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，结节高低不平。主要病机为气滞、痰结、
血瘀。
（3）癭气。颈前轻度或中度肿大，肿块对称、光滑、柔软，除局部癭肿外，一般均有比较明显的阴虚火旺症状，主要病机为痰气壅结、气郁化火，火热伤阴。
2.辨预后癭病的预后大多较好，癭肿小、质软、病程短，治疗及时者，多可治愈。但癭肿较大者，不容易完全消散。若肿块坚硬、移动性差、而增大又迅速者，则预后不良。肝火旺盛及心肝阴虚轻、中症者，疗效较好；重症患者若出现烦躁不安、高热、脉疾等症状时，为病情严重的表现。
（二）分证论治
理气化痰，消癭散结为癭病的基本治则。癭肿质硬有结节者，兼以活血化瘀；火郁伤阴，表现为阴虚火旺者，则当以滋阴降火为主。
1.气郁痰阻
症状：颈前正中肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷、善太息，或兼胸胁窜痛，病情的波动常与情志因素有关。
舌象：舌淡红，苔薄白。
脉象：脉弦。
证候分析：气机郁滞，痰浊壅阻颈部，故致颈前正中肿大，质软不痛，颈部觉胀。因情志不舒，肝气郁滞，故胸闷、善太息，胸胁窜痛，且病情常因情志而波动。脉弦乃气滞之象。
治法：理气舒郁，化痰消癭。
方药：四海舒郁丸。
方中以青木香、陈皮疏肝理气；昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳化痰软坚，消癭散结。
加减：胸闷、胁痛者，加柴胡、郁金、香附增强疏肝理气之功；咽颈不适加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消肿。
2.痰结血瘀
症状：颈前出现肿块，按之较硬或有结节，肿块经久不消，胸闷纳差。
舌象：苔白腻。
脉象：脉弦或涩。
证候分析：气机郁滞，津凝成痰，痰气交阻，日久血脉瘀滞。气、痰、瘀壅结颈前，故癭肿较硬或有结节，经久不消。气郁痰阻，脾失健运，故胸闷、纳差。苔白腻，脉弦或涩。为内有痰湿及气滞血瘀之象。
治法：理气活血，化痰消癭。
方药：海藻玉壶汤。
方中海藻、昆布、海带化痰软坚，消癭散结；青皮、陈皮、半夏、贝母、连翘理气化痰散结；当归、川芎养血活血；甘草与海藻相反相激以散结。
加减：结块较硬及有结节者，可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、山甲片、丹参等活血软坚，消癭散结；痰血郁久化热，出现烦热、舌红，苔黄，脉数者，加夏枯草、牡丹皮、玄参以清热泻火。
3.肝火旺盛
症状：颈前轻度或中度肿大，柔软、光滑。烦热，易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦。
舌象：舌质红，苔薄黄。
脉象：脉弦数。
证候分析：痰气雍结颈前，故颈前轻度或中度肿大。痰郁化火，故烦热、急躁动怒、面部烘热、口苦；火热逼津外出，故易出汗；肝火上炎，风阳内盛则眼球突出、手指颤抖；舌红，苔薄黄，脉弦数，为肝火亢盛之象。
治法：清泄肝火。
方药：栀子清肝汤合藻药散。
前方以柴胡、芍药疏肝解郁清热；茯苓、甘草、当归、川芎益气养血活血；牛蒡子利咽消肿；栀子、牡丹皮消泄肝火。后方以黄药子、海藻消癭散结，凉血降火。黄药子有毒，易发生黄疸，用量不宜超过12g。
加减：肝火亢盛，烦躁易怒，口苦等症明显者，可加夏枯草、龙胆草、黄芩；肝风内动，手指颤抖者，加钩藤，白蒺藜、生牡蛎平肝息风。
4.心肝阴虚
症状：癭肿或大或小、质软，起病缓慢，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力。
舌象：舌质红，舌体颤动。
脉象：脉弦细数。
证候分析：痰气郁结颈前，故癭肿质软；火郁伤阴，心阴亏虚，心失所养，故心悸不宁，心烦少寐；肝阴不足，目失所养，故两目干涩；肝阴亏虚，虚风内动，则头晕目眩、手指及舌体颤抖，舌红、脉细数为阴虚有热之象。
治法：滋补阴精，宁心柔肝。
方药：天王补心丹。
方中生地黄、玄参、麦冬、天冬养阴清热；人参、茯苓益气健脾；当归、五味子、丹参、酸枣仁、柏子仁、远志养心安神。
加减：虚风内动，手指及舌体颤抖者，加钩藤、白蒺藜、白芍药平肝息风；脾虚大便稀溏稀，加白术、山药，薏苡仁益气健睥。
若肝阴亏虚，肝失所养以胁痛症状突出者，可用一贯煎加减。
六、预防与调护
本病因水土因素所致者，应注意饮食调摄，可常食海带、紫菜等，碘盐在发病区可起到预防作用。保持心情舒畅，也是防治癭病的关键所在。在病程中要密切观察肿块的形态、大小、软硬及活动方面的变化。如癭肿经治不消，增大变硬，有恶性病变可疑者，应进一步诊治。
七、病案选录
董xx，女，29岁，护士，1973年5月12日初诊。
病史：心悸、多汗，食欲亢进二年。患者因精神刺激，郁闷不乐，初感纳呆，二个月后开始食欲亢进，严重时一天吃5—6斤（1斤=500g），怕热，多汗，口干，多饮，大便一天六七次。去年病情加重，并有高热，心悸、恶心、呕吐等，经同位素检查确诊为“甲亢”，并在某医院住院行同位素治疗，病情好转出院，最近病情又加重，发热（38C左右），多汗、心悸，食欲亢进，手指及全身颤抖，急躁易怒，两眼憋痛，甲状腺肿大，皮肤瘙痒，全身乏力，舌质稍红，脉沉数。
辨证施治：肝都气滞，郁而化火，痰火郁结，而成癭气。治以清肝泻火，散结消癭之法。
处方：夏枯草24g，生地12g，赤芍12g，元参12g，黄药子9g，昆布12g，海藻12g，柴胡6g，香附9g，连翘12g，瓜蒌12/水煎服。
二诊：服上方四剂，诸症明显好转，甲状腺明显缩小，眼球也不甚憋胀，舌有瘀点，
上方加丹参12g，川芎6g，生牡蛎30g。
三诊：病情又有好转，面色正常，心不悸，食欲亢进减轻，手抖亦轻，乃以上方化裁，共服中药70余剂，病情恢复，甲状腺吸碘131机能试验正常，随访至今，未曾复发。
（郝立鹏胡成君）
（第八节）痹病
一、概述
痹证是因感受风寒湿热之邪引起的以肢体关节疼痛、酸楚、麻木、重着以及活动障碍为主要症状的病证，临床上具有渐进性或反复发作的特点。其主要病机是气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养所致。
痹证主要与西医学风湿性疾病范围大体一致。风湿性疾病是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经、血管等，通常称为结缔组织病或自身免疫性疾病的一组疾病；常见疾病有风湿热、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、大动脉炎、风湿性多肌痛、脂膜炎、系统性硬化症，增生性退行性骨关节炎、软骨炎、慢性纤维组织炎、腰肌劳损、肌腱炎等。其他如某些血管性疾病、代谢性疾病、内分泌疾病、肿瘤以及周围神经病变，如中风后肢痛、坐骨神经痛、腰骶神经根炎、红斑性肢痛症（灼热足底综合征）、不宁腿综合征、雷诺病、糖尿病周围神经病变、痛风性关节炎等，出现类似痹证时均可参考本篇有关内容辨证论治。
二、发病特点
痹证的发病一般比较缓慢，往往呈渐进性或不规则的发作性，大多数患者起病并不明显。
三、临床表现
（1）有感受风寒湿热等外邪病史，或既往有关节痛病史，或有慢性劳损或跌打损伤史。
（2）肢体肌肉或关节疼痛、酸楚、重着、麻木、活动受限，或者关节僵硬、畸形或关节红肿疼痛等。
四、相关检查