若津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津；若肺热气逆，咳喘便秘者，可加瓜蒌仁、苏子、黄芩清肺降气以通便；若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘；若兼痔疮、便血，可加槐花、地榆以清肠止血；若热势较盛，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。
2.气秘
主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。
证机概要：肝脾气滞，腑气不通。
治法：顺气导滞。
方药：六磨汤加减。本方有调肝理脾，通便导滞的作用，适用于气机郁滞，大肠传导失职之便秘。
常用药：木香调气；乌药顺气；沉香降气；大黄、槟榔、枳实破气行滞。
若腹部胀痛甚，可加厚朴、柴胡、莱菔子以助理气；若便秘腹痛，舌红苔黄，气郁化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；若气逆呕吐者，可加半夏、陈皮、代赭石；若七情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加红花、赤芍、桃仁等药活血化瘀。
3.冷秘
主症；大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。
证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。
治法：温里散寒，通便止痛。
方药：温脾汤合半硫丸加减。前方温中散寒，导滞通便，用于冷积便秘，腹痛喜温喜按者；后者温肾、祛寒、散结，适用于老年虚冷便秘，怯寒，四肢不温者。
常用药：附子温里散寒；大黄荡涤积滞；党参、干姜、甘草温中益气；当归、苁蓉养精血，润肠燥；乌药理气。
若便秘腹痛，可加枳实、厚朴、木香助泻下之力；若腹部冷痛，手足不温，加高良姜、小茴香增散寒之功。
【虚秘】
1.气虚秘
主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。
证机概要：脾肺气虚，传送无力。
治法：益气润肠。
方药：黄芪汤加减。本方有补益脾肺，润肠通便的作用，适用于脾肺气虚，大肠传导无力，糟柏内停所致便秘。
常用药：黄芪补脾肺之气；麻仁、白蜜润肠通便；陈皮理气。
若乏力汗出者，可加白术、党参助补中益气；若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤升提阳气；若气息低微，懒言少动者，可加用生脉散补肺益气；若肢倦腰酸者，可用大补元煎滋补肾气；若脘腹痞满，舌苔白腻者，可加白扁豆、生薏苡仁健脾祛湿；若脘胀纳少者，可加炒麦芽、砂仁以和胃消导。
2.血虚秘
主症：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。
证机概要：血液亏虚，肠道失荣。
治法：养血润燥。
方药：润肠丸加减。本方有养血滋阴，润肠通便的作用，适用于阴血不足，大肠失于濡润之便秘。
常用药：当归、生地滋阴养血；麻仁、桃仁润肠通便；枳壳引气下行。
若面白，眩晕甚，加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠；若手足心热，午后潮热者，可加知母、胡黄连等以清虚热；若阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸润滑肠道。
3.阴虚秘
主症：大便干结，如羊屎状，形体消痩，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。
证机概要：阴津不足，肠失濡润。
治法：滋阴通便。
方药：增液汤加减。本方有滋阴增液，润肠通便的作用，适用于阴津亏虚，肠道失濡之便秘。
常用药：玄参、麦冬、生地滋阴生津；油当归、石斛、沙参滋阴养血，润肠通便。
若口干面红，心烦盗汗者，可加芍药、玉竹助养阴之力；便秘干结如羊屎状，加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁增润肠之效；若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸；若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤增水行舟。
4.阳虚秘
主症：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白光白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。
证机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。
治法：温阳通便。
方药：济川煎加减。本方有温补肾阳，润肠通便的作用，适用于阳气虚衰，阴寒内盛，积滞不行之便秘。
常用药：肉苁蓉、牛膝温补肾阳；附子、火麻仁润肠通便，温补脾阳；当归养血润肠；升麻、泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气。
若寒凝气滞、腹痛较甚，加肉桂、木香温中行气止痛；胃气不和，恶心呕吐，可加半夏、砂仁和胃降逆。
五、其他疗法
1.简验方
（1）生大黄6g，开水泡服。
（2）番泻叶3—6g，开水泡服，主治一般实证便秘。
（3）蜂蜜30g，凉开水冲服。
（4）生首乌30一60g，水煎服。
（5）草决明炒研粉，每次5—10g，开水冲服。
（6）生大黄、麻油各100g，同煎以浮起油面为度。去生地将油倾入大碗中，加白蜜两匙，调开水一碗，同油一起顿服。治老人津枯血燥之便秘，以及产后大便不通。
2.针灸
（1）主穴。天枢、上巨虚、支沟、大肠俞。
（2）配穴。热结者配合谷、曲池；气滞者配中脘、行间；气血虚弱者配脾俞、胃俞；寒秘者灸神阙、气海。
六、预防与调摄
预防之法，首要在于消除病因。饮食上避免过度煎炒、酒类、辛辣，亦不可过食寒凉生冷，宜多食粗粮蔬菜，多饮水；生活起居避免久坐少动，宜多活动以流通气血；保持定时登厕；避免过度七情刺澈，保持精神舒畅。便秘不可滥用泻药，因使用不当，反使便秘加重。
热病之后，由于进食甚少而不大便的，不必急以通便，只需扶养胃气，待饮食渐增，大便自能正常。
大便干硬，可用蜜煎导或甘油栓之类纳入肛中，使大便易于排出，以避免肛门损伤。身体极度虚弱，大便过于干硬，童积于直肠，无力排出者，便前给服补气之药以防虚脱。对于便秘十数天，而且年老体弱者，尤其要注意细心护理，防止过度用力引起虚脱，并可指导患者做导引术。
七、病案选录
陈XX，女，58岁，1974年11月19日初诊。
病史：大便秘结两个多月。患者精神欠佳，每十天至二周大便一次，粪便干结如丸，伴腹胀纳呆，曾服果导片，开始一片即效，以后逐渐加量，每次服五片方能通便，停药后便秘如故。脉沉而有力，苔薄白稍干。
辨证施治：阴虚液燥，肠道失于濡润，传化之职失常，而致肠燥便秘。治以滋阴养血，润肠通便之法。
处方：当归21g，白芍9g，生地12g，火麻仁15g，郁李仁15g，肉苁蓉15g，桃仁9g，麦冬12g，炒莱菔子12g。水煎服。
二诊：服药两剂，大便得下，但仍较坚鞭，腹胀减轻。续服两剂。
三诊：患者共服六剂，大便变软，一二天一行，精神好，食欲增，腹不胀，仍遵原方去桃仁服之。
（孙伟韩同卫）
（第十二节）胁痛
一、概述
胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，也是临床较多见的一种自觉症状。西医学中急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝癌、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、胆管蛔虫以及胁间神经痛等，以上疾病为主要症状时均可以参考本节辨证论治。
二、临床表现
以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、烁痛、隐痛、钝痛等不同特点。部分患者可伴见胸闷、腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦、纳呆、厌食恶心等症。常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。
三、相关检查
胁痛以右侧为主者，多与肝胆疾病有关。
（1）检测肝功能指标以及甲、乙、丙、丁、戊等各型肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。
（2）B型超声检查及CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病的诊断依据。
（3）血生化中的血脂、血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化的辅助诊断指标。
（4）检查血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标可作为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。
四、鉴别诊断
胁痛应与悬饮相鉴别：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀满，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时，疼痛加重，且常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩诊呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。
五、辨证论治
（一）辨证要点
胁痛辨证应分清气血虚实。胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重变化与情绪有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚；实证多以气机郁滞、瘀血内阻、湿热内蕴为主，病程短，来势急，证见疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，证见疼痛隐隐，绵绵不休，且病程较长，来势较缓，并伴见全身阴血亏虚之证。
（二）分证论治
1.肝郁气滞
主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则痛引胸背肩臂，疼痛因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。
证候分析：肝气失于条达，阻于胁络，故胁肋胀痛；气属无形，时聚时散，聚散无常，故疼痛走窜不定；情志变化与肝气之郁结关系密切，故疼痛随情志变化而有所增减；肝经气机不畅，故胸闷气短；肝气横逆，易犯脾胃，故食少嗳气；脉弦为肝郁之象。
治法：疏肝解郁，理气止痛。
方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）。
方中柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养阴柔肝，缓急止痛；川芎活血行气通络。
若胁痛甚，可加青皮、延胡索以增强理气止痛之力；若气郁化火，证见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草；若肝气横逆犯脾，证见肠鸣，腹泻，腹胀者，可酌加茯苓，白术；若肝郁化火，耗伤阴津，致精血亏耗，肝络失养，证见胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去方中川芎，酌配枸杞子、菊花、首乌、丹皮、栀子；若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏、陈皮、生姜、旋覆花等；若气滞兼见血瘀者，可酌加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索、郁金等。
2.肝胆湿热
主症：胁肋胀痛或烁热疼痛，口苦口黏，胸闷不适，纳呆食少，恶心呕吐，小便黄赤，大便质黏不爽，或兼有发热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
证候分析：湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆不疏泄，故胁痛口苦；湿热中阻，升降失常，故胸闷纳呆，恶心呕吐；肝开窍于目，肝火上炎，则目赤；湿热交蒸，胆汁不循常道而外溢，可出现目黄、身黄、小便黄赤；舌苔黄腻，脉弦滑数均是肝胆湿热之证。
治法：清热利湿。
方药：龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）。
方中龙胆草清泻肝胆湿热；山栀、黄芩清泻肝火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；泽泻、车前子清热渗湿。
若兼见发热，黄疸者，加茵陈、黄柏以清热利湿退黄；若肠胃积热，便秘，腹胀腹满者，可加大黄，芒硝；若湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆管，证见胁肋剧痛连及肩背者，可加金钱草、海金沙、川楝子，或酌情配以硝石矾石散；呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。
3.瘀血阻络
主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜尤甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉象沉涩。
证候分析：肝郁日久，气滞血瘀，或跌仆损伤，致瘀血停着，痹阻胁络，故胁痛如刺，痛处不移，入夜痛甚；瘀结停滞，积久不散，则渐成癥块；舌质紫暗，脉象沉涩，均属瘀血内停之征。
治法：祛瘀通络。
方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）或复元活血汤（《医学发明》）。
方中当归、川芎、桃仁、红花，活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；制香附、川楝子、广郁金，善行血中之气，行气活血，使气行血畅；五灵脂、延胡索散瘀活血止痛；三七粉活血散瘀、止痛通络。
若因跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛。
4.肝络失养
主症：胁肋隐隐作痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦躁不安，头晕目眩，舌红或绛，少苔，脉细弦而数。
证候分析：肝郁日久化热，耗伤肝阴，或久病体虚，精血亏损，不能濡养肝络，故胁络隐痛，悠悠不休，遇劳加重；阴虚易生内热，故口干咽燥，心中烦躁不安；精血亏虚，不能上荣，头晕目眩；舌红或绛，少苔，脉细弦而数，均为阴虚内热之象。
治法：养阴柔肝。
方药：一贯煎（《柳州医话》）。
方中生地、枸杞子、黄精、沙参、麦冬可滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草，滋阴养血，柔肝缓急；川楝子、延胡索疏肝理气止痛。若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬；若心神不宁，而见烦躁不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子、合欢皮；若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地等；若阴虚火旺，可酌配黄柏、知母、地骨皮等。
六、针灸治疗
1.基本处方期门、支沟、阳陵泉、足三里。
肝募期门疏利肝胆气机，行气止痛；支沟、阳陵泉上下相伍，和解少阳，疏肝泄胆，舒筋活络，缓急止痛；配足三里取“见肝之病，当先实脾”之意。
2.加减运用
（1）肝气郁结证。加太冲以疏肝理气。诸穴针用泻法。
（2）湿热蕴结证。加中脘、阴陵泉、三阴交以清热利湿。诸穴针用平补平泻法。
（3）瘀血阻络证。加合谷、膈俞、血海、三阴交、阿是穴以化瘀止痛。诸穴针用泻法。
（4）肝阴不足证。加肝俞、肾俞、太溪、太冲以滋肾养肝。诸穴针用平补平泻法。
七、病案选录
贾xx，女，37岁，1973年1月20日初诊。
病史：右胁胀痛二三年，加重约半年。胁痛呈间歇发作，伴肩困，背困，偶尔左胁也痛，缓解时好如常人。素日性情急躁，月经不调，一年仅来潮二次，饮食二便正常，脉沉滑，舌质暗，舌体稍胖，苔白，肝功能化验正常，曾在某医院摄片检查，诊为：“胆囊浓缩功能不良。”
辨证施治：肝气郁结，气滞血瘀而致胁痛。治以疏肝理气，活血通络之法。
处方：柴胡6g，枳壳9g，香附9g，青皮12g，茯苓18g，川芎6g，当归12g，赤芍12g，焦山楂12g，甘草3g。水煎服。
二诊：药后诸证减轻，照上方加益母草12g。
嗣后依上方为基础，稍加化裁，共服二十余剂，胁痛基本消失，近两月月经按时来潮，脉舌和一般情况均属正常。
（孙伟韩同卫）
（第十三节）黄疸
概述
黄疸是感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。
本病证包括阳黄、阴黄与急黄，黄疸常并见于其他病证，如胁痛、胆胀、臌胀、肝癌等。
本病与西医所述黄疸意义相同，相当于西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸、病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎以及出现黄疸的败血症等，均可参照本节辨证论治。
二、临床表现
以目黄、身黄、小便黄为特征，其中目黄为确诊本病的主要依据。患病初期，一般是黄疸还未出现，常以畏寒、发热，食欲不振，疲乏等类似感冒症状为先驱，3—5天后才出现黄疸，故应注意早期诊断。
三、鉴别诊断
阳黄以湿热为主，病程较短，黄色鲜明如橘色；急黄为阳黄之重症，湿热夹毒，郁而化火，热毒炽盛、黄色深褐如金，病情凶险；阴黄以寒湿为主，病程较长，黄色晦暗如烟熏。
四、辨证论治
（一）辨证要点
1.辨阳黄与阴黄阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，口干发热，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数，一般预后良好；阴黄由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉濡缓或沉迟，一般病情缠绵，不易速愈。
2.阳黄宜辨湿热轻重热重于湿者，身目倶黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短少黄赤，便秘，舌苔黄腻，脉弦数；而湿重于热者，身目倶黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，舌苔厚腻微黄，脉弦滑。
（二）分证论治
【阳黄】
1.热重于湿