1.辨病情轻重呃逆有轻重之分，轻者多不需治疗，重者才需治疗，故需辨识。若属一时性气逆而作，无反复发作史，无明显兼证者，属轻者；若呃逆反复发作，持续时间较长，兼证明显，或出现在其他急慢性疾病过程中，则属较重者，需要治疗。若年老正虚，重病后期及急危患者，呃逆时断时续，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉弱，则属元气衰败、胃气将绝之危重症。
2.辨寒热虚实呃声沉缓有力，胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，面青肢冷，舌苔白滑，多为寒证；呃声响亮。声高短促，胃脘灼热，口臭烦渴，面色红赤，便秘溲赤，舌苔黄厚，多为热证；呃声时断时续，呃声低长，气出无力，脉虚弱者，多为虚证；呃逆初起，呃声响亮，声频有力，连续发作，脉实者，多属实证。
3.治疗原则呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，故治疗原则为理气和胃、降逆止呃，并在分清寒热虚实的基础上，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。对于重危病证中出现的呃逆，急当救护胃气。
（二）分证论（治）
【实证】
1.胃中寒冷
主症：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，进食减少，口淡不渴，舌苔白，脉迟缓。
治法：温中散寒，降逆止呃。
方药：丁香散。
方中丁香、柿蒂降逆止呃，高良姜、甘草温中散寒。若寒气较重，胸脘胀痛者，加吴茱萸、肉桂、乌药散寒降逆；若寒凝食滞，脘闷嗳腐者，加莱菔子、槟榔、半夏行气导滞；若寒凝气滞，脘腹痞满者，加枳壳、厚朴、陈皮；若气逆较甚，呃逆频作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆；若外寒致呃者，可加紫苏、生姜。
2.胃火上逆
主症：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜饮冷，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。
治法：清热和胃，降逆止呃。
方药：竹叶石膏汤。
方中竹叶、生石膏清泻胃火，人参（易沙参）、麦冬养胃生津，半夏和胃降逆，粳米，甘草调养胃气。可加竹茹、柿蒂以助降逆止呃之力。若腑气不通，痞满便秘者，可用小承气汤通腑泄热，亦可再加丁香、柿蒂，使腑气通，胃气降，呃逆自止。若胸膈烦热，大便秘结，可用凉膈散。
3.气机郁滞
主症：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，纳减嗳气，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。
治法：顺气解郁，降逆止呃。
方药：五磨饮子。
方中木香、乌药解郁顺气，枳壳、沉香、槟榔宽中行气。可加丁香、代赭石降逆止呃，川栋子、郁金疏肝解郁。若心烦口苦，气郁化热者，加栀子、黄连泄肝和胃；若气逆痰阻，昏眩恶心者，可用旋覆代赭汤降逆化痰；若痰涎壅盛，胸胁满闷，便秘，苔浊腻者，可用礞石滚痰丸泻火逐痰；若瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀汤活血化瘀。
【虚证】
1一脾胃阳虚
主症：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色自光白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法：温补脾胃，和中降逆。
方药：理中汤。
方中人参、白术、甘草甘温益气，干姜温中散寒。可加吴茱萸、丁香温胃平呃，内寒重者，可加附子、肉桂。若嗳腐吞酸，夹有食滞者，可加神曲、麦芽；若脘腹胀满，脾虚气滞者，可加香附、木香；若呃声难续，气短乏力，中气大亏者，可用补中益气汤；若病久及肾，肾失摄纳，腰膝酸软，呃声难续者，可分肾阴虚、肾阳虚而用金匮肾气丸、七味都气丸。
2.胃阴不足
主症：呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。
治法：益胃养阴，和胃止呃。
方药：益胃汤。
方中沙参、麦冬、玉竹、生地甘寒生津，滋养胃阴。可加炙枇杷叶、柿蒂、刀豆子以助降逆止呃之力。若神疲乏力，气阴两虚者，可加人参、白术、山药；若咽喉不利，胃火上炎者，可用麦门冬汤；若日久及肾，腰膝酸软，五心烦热，肝肾阴虚，相火挟冲气上逆者，可用大补阴丸加减。
六、其他疗法
1.简验方
（1）刀豆子10g（杵碎），枇杷叶6g，水煎服，适用于一般呃逆。
（2）荜澄茄、高良姜等分，研末，每服3g（水煎剂量加倍），适用于胃寒呃逆。
（3）柿蒂9g，水煎服。
（4）鲜姜、蜂蜜各30g。用法：鲜姜取汁去渣，与蜂蜜共同调匀，一次服下。
（5）南瓜蒂4只，水煎服，连服3—4次。
（6）枇杷叶30—90g，刷去毛，以水二碗，浓煎一碗服。
（7）姜半夏10g，荔枝核24g，荷叶蒂21g，水煎服。
2.针灸
主穴：内关、膈俞。
配穴：足三里、中脘、太冲。
治法：先刺主穴，用中强刺激手法。体虚呃逆不止者，用艾柱直接灸膈俞、足三里。
七、预防与调摄
预防本病，平时要注意寒温适宜，避免外邪犯胃。注意饮食调节，不要过食生冷及辛热煎炸之物。患热病时不要过服寒凉。患寒证时不要妄投温燥。要情志舒畅、以免肝气逆乘肺胃。若呃逆是并发于一些急慢性疾病过程中，要积极治疗原发病证，这是十分重要的预防措施。
呃逆的轻症，多能逐渐自愈，无须特别治疗和护理。若呃逆频频发作，则饮食要进易消化食物，粥面中可加姜汁少许，以温宣胃阳，降气止呃。一些虚弱患者，如因服食补气药过多而频频呃逆者，可用橘皮、竹茹煎水温服。
（蔡新章吕波）
（第八节）腹痛
一、概述
腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的病证。
由于腹中有许多脏器，手足三阴经及足少阳、阳明等经脉也通于腹中，而许多病因，诸如六淫之邪，七情内伤，虫积食滞，气血亏虚，痰气瘀阻等，均可导致腹痛，所以，腹痛病证所涉范围甚广。就现代医学来说，诸如胃肠痉挛、急性胰腺炎、胃肠神经官能症、消化不良、部分肠炎、结肠炎等，凡以腹痛为主症者，皆可按此病辨治。
二、临床表现
一般来说，腹痛的诊断并不困难。凡以胃脘以下，耻骨毛际以上部位疼痛为主要表现者，便可断为腹痛。其寒热虚实及虫积瘀血等，又有不同特点。
寒痛：腹部拘急而痛，遇寒加重，得热稍缓，其脉沉迟。寒实者痛剧，常兼腹部坚满，气逆呕吐等；虚寒者喜温喜按，痛势绵绵而无增减。
热痛：其痛时作时止，腹中多有灼热感，伴口舌干燥，溲赤便结，舌红苔黄，脉洪数。
虚痛：痛势连绵，喜温喜按，或按之似痛重按却不痛。属气虚者，多兼身疲少气，似饥非饥，腹中空虚；血虚者常见腹中拘急而痛。
实痛：发病急骤，痛势剧烈，腹胀，便坚，拒按；或见呕逆痞满，饱食益甚，脉沉实等。
气滞痛：痛而兼胀，时轻时重，攻冲移行，部位不定，伴有胸脘满胀，嗳气或矢气后腹痛减轻等。
瘀血痛：腹中刺痛，痛处固定不移，多兼有口燥咽干，但欲漱水不欲咽，舌有瘀斑，脉细涩等。
食积痛：多食痛甚，便后稍安，其痛常始自胃脘，后及腹中，常伴有嗳腐吞酸，脉弦滑等。
三、鉴别诊断
内科腹痛，当与肠痈、疝气、霍乱、痢疾、积聚等腹痛相鉴别。
肠痈腹痛，多在右下腹，痛重拒按，右足喜屈而畏伸；疝气腹痛，多伴有少腹拘急，痛引阴股；霍乱腹痛，多伴有上吐下泻，绞痛不已，厥冷转筋等；痢疾腹痛，多伴有后重逼迫，便下脓血等；积聚之痛，多见腹中包块，有形可征，痛处固定不移等。其他诸如妇科腹痛，多伴有经带胎产之异常，医者若能用心体察，鉴别并无困难。
四、辨证论治
（一）辨证要点
1.辨性质疼痛暴作，遇冷痛剧，得热痛减者，为寒痛；痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，为热痛；腹痛胀满，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气矢气则胀痛减轻者，为气滞痛。腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，拒按，入夜尤甚者，为血瘀痛；脘腹胀满，嗳气频作，暖后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为伤食痛。
2.辨急缓突然发作，腹痛较剧，伴随症状明显者，多因外感时邪，饮食不节，蛔虫内扰等，属急性腹痛；发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛势不甚，多由内伤情志，脏腑虚弱，气血不足，属慢性腹痛。
3.辨部位大腹疼痛，多为脾胃、大小肠受病；脐腹疼痛，多为虫积；胁腹、小腹疼痛多为厥阴肝经受病；小腹疼痛，多为膀胱病变。
（二）分证论治
1.阳气亏虚
主症：腹痛绵绵，喜温喜按，饥饿或劳累加重，进食或休息后稍减，伴有畏寒肢冷，身疲气短等症。舌淡苔白，脉虚细无力。
治法：温补脾肾，散寒止痛。
方药：小建中汤。
饴糖30g，桂枝9g，芍药18g，生姜9g，大枣6枚，炙甘草6g。
若肝胃虚寒，症见脘腹疼痛，呕逆涎沫，巅顶疼痛等，可用吴茱萸汤加减治疗。脾肾阳虚，症见腹中痔痛，汗出肢厥者，可用四逆汤类治之。肝肾虚寒，少腹痛重者，可用暖肝煎加减治疗。诸虚寒腹痛，证见少气乏力，动则汗出者，重用参、芪多有效验。
2.阴血不足
主症：腹中拘急而痛，连绵不止，伴有面白无华，心悸多梦，纳少身疲，甚或潮热颧红，五心烦热，夜卧盗汗，身体消痩等。舌红少苔，脉细数或细弱。
治法：滋阴养血，缓急止痛。
方药：四物汤加味。
熟地、当归、川芎、芍药、木香、陈皮。
若腹痛连绵，喜温喜按，面白身痩，少气乏力者，可用当归生姜羊肉汤常服。腹痛兼有五心烦热者，可酌加地骨皮，制百部、青蒿、鳖甲等益阴清热；气血两虚者可合用四君子汤；肝肾阴精倶虚者，可用左归丸治之。
3.寒邪内阻
主症：腹痛急骤，得温痛减，遇冷更甚，口和不渴，小便清利，大便溏薄。舌苔白腻，脉沉弦。
治法：温里散寒。
方药：正气天香散加减。
香附、乌药各12g，紫苏叶10g，陈皮6g，木香6g（后下），高良姜12g，延胡索10g，干姜、甘草各6g。水煎服。
若腹痛兼有呕吐者，可加半夏、茯苓、生姜；腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐痰水者，可用附子粳米汤治疗；寒实内结，胁下偏痛，大便不通者，可用大黄附子汤或温脾汤治疗；若绕脐疼痛，汗出肢厥，脉沉紧者，可用大乌头煎治疗。
4.实邪壅滞
主症：腹部痞满胀痛，按之益甚，口渴引饮，潮热自汗，矢气频转，或下利清水，或便结不通等。舌质偏红，苔黄燥，脉沉实。
治法：通腑泄热。
方药：小承气汤。
厚朴、枳实、大黄。
若腹痛及胁，口苦心烦，往来寒热，大便秘结者，可用大柴胡汤治疗；若胀重痛轻，大便不通者，可用厚朴三物汤治之；少腹满痛，瘀血不行者，可用桃核承气汤；热盛津伤，无水舟停者，增液承气汤主之。
5.肝胃气滞
主症：腹痛而胀，攻窜不定，痛引少腹，时有胸胁胀满，情绪急躁等。舌正苔白，脉弦。
治法：疏肝和胃，理气止痛。
方药：柴胡疏肝散。
柴胡、枳壳、芍药、甘草、陈皮、香附、川芎。
若肝郁化火，胁腹胀痛，口苦耳鸣，甚或动血者，可用化肝煎治疗；若七情郁结，脾胃失和，吐泻交作者，可用《局方》七气汤治疗；若气病及血，心腹疼痛者，可用乌药散治疗。
6.瘀血内结
主症：腹痛如刺，部位不移，按之痛甚，或有积块可征等。舌质青紫，或有瘀斑；脉细涩而沉。
治法：理气活血，化瘀消癥。
方药：祛痛散。
青皮、五灵脂、川楝子、穿山甲、大茴香、沉香、木香、槟榔、砂仁、高良姜、玄胡、没药。
若是瘀血部位偏上，痛在脐腹者，可用膈下逐瘀汤治疗；少腹刺痛，或见气块者，用少腹逐瘀汤；心腹痛兼有腿、臂疼痛，或有外伤，或见积聚者，可用活络效灵丹加减治疗。
7.饮食停聚
主症：脘腹胀满疼痛，拒按恶食，嗳腐吞酸，或痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔腻，脉滑实。
治法：消食导滞。
方药：保和丸加减。
神曲12g，山楂15g，连翘12g，法半夏10g，陈皮6g，莱菔子15g，大腹皮12g，枳实12g，鸡内金10g，甘草6g。水煎服。
若脾气虚弱，饮食内停，症见食少难消，脘痞便溏，苔腻脉弱者，可用健脾丸治之；食停于内，寒热互结，心下痞痛，不思饮食，倦呆乏力者，可用枳实消痞丸治之；积滞日久，内生湿热，胶结胃肠，证见脘腹痞满胀痛，下利赤白，或大便秘结者，可用木香槟榔丸治之：若食滞气停，痰湿内生，脘腹胀痛满者，可用消导宽中汤治之。
五、其他疗法
1.简验方
（1）肉桂，沉香粉各1g，和匀，温开水调服，治寒邪腹痛。
（2）木香粉、延胡索粉各1.5g，温开水调服，4小时一次，治寒阻气滞腹痛。
（3）白芍1.5g，甘草1.5g，研粉，温开水调服，治肠痉挛所致腹痛。
（4）立效散（《类证治裁》）：山楂肉、川楝子、茴香、枳实、茅术、香附、山栀、青皮、吴茱萸为末。治气滞腹痛。
（5）活血汤（《寿世保元》）：当归、赤芍、桃仁、丹皮、元胡、乌药、香会、枳壳、红花、官桂、木香、川芎、甘草。治血瘀腹痛。
2.针灸
（1）针刺。腹痛取内关、支沟、照海；脐腹痛取阳陵泉、太冲、足三里、支沟、中脘、关元、天枢、公孙、三阴交、阳谷；腹中切痛取公孙；积痛取气海、中脘、隐白。
（2）灸法。脐中痛、大便溏者灸神阙。
3.外治法
（1）花椒30g，葱白一撮，盐30g，麸皮250g，共炒热，布包，趁热敷褽痛处，适用于寒性腹痛。
（2）皮硝30—90g，打碎，布包，敷于痛处或脐部，用于因食滞，湿热蕴结引起的实证腹痛。
六、预防与调摄
腹痛的预防，主要注意以下几点：
（1）适寒温，避免外邪入侵。
（2）慎饮食，防止暴饮暴食，以免损伤脾胃元气。
（3）调情志，心情愉快，避免忧思郁怒等不良精神因素的刺激。
本病在调摄方面，应根据不同情况分别处理，如虚寒腹痛，饮食应以甘温之味，食滞腹痛，饮食则当予节制。对剧烈腹痛，或疼痛不止者，应卧床休息，并加强护理与临床观察。对伴见面色苍白、冷汗淋漓、肢冷、脉微者，尤应注意，谨防变端。
七、病案选录
郝XX，男，46岁，1973年7月30日初诊。
病史：腹泻七月余。大便每日少则二三次，多则五六次：稀溏，不成形，无脓血，脐周隐疼，嗳气，矢气频烦，肛门下坠感，纳呆，口淡乏味，喜热饮，四肢乏力，腰困腿软，睡眠不实，半夜易醒。曾服多种抗生素，未见效果。脉弦，舌质暗，苔薄白。
辨证施治：病程日久，损伤脾胃，脾气虚弱则运化失职，胃失和降则气机失调。证属脾虚泄泻，治以健脾和胃，理气止泻之法。
处方：党参9g，白术9g，茯苓9g，山药15g，薏苡仁30g，陈皮9g，广木香6g，马齿苋30g，赤芍9g，内豆蘧9g，甘草6g。
二诊：服药四剂，大便成形，次数减少，每日一二次，腹痛亦轻，身软肢困也好转，乃以上方化裁，共服九剂，诸症得愈。
（孙伟张晓晓）
（第九节）泄泻
一、概述
泄泻以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚则泻出如水样为特征，以大便溏薄而势缓者为泄，大便清稀如水而直下者为泻。两者虽有轻重，但无明确区别，统称泄泻。
泄泻与西医所说腹泻含义相似，可见于多种疾病，凡因消化器官发生器质性或功能性病变而致的腹泻。有各种细菌性食物中毒、肉食中毒等，有急性肠道感染，如病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、霍乱、副霍乱等。有其他原因的急性肠炎，如急性出血性坏死性肠炎等。还有肠结核、结肠炎、结肠过敏症等都包括在中医泄泻的范畴。
二、临床表现
泄泻是以排便次数比正常增多，粪质稀溏，或如水注，腹痛肠鸣，食少腹胀或发热口渴等作为主要诊断依据。有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。本病多发于夏秋季节，但一年四季均可发病。
三、鉴别诊断
泄泻与痢疾、霍乱均有大便次数增多，大便稀溏，甚则如水样，或完谷不化，或挟脓血，腹痛等。但痢疾以腹痛、里急后重、便脓血为主症。然霍乱是以吐泻并作，来势急骤、病情凶险，甚则腹中挛痛，汗出肢冷津竭亡阳之候，《伤寒论·辨霍乱病脉证治》：“呕吐而利，是名霍乱。”
四、辨证论治
（一）辨证要点