书城医学优势病种诊疗方案
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第48章 鼻衄(鼻出血)

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断:参照普通高等教育“十一五”国家规划教材《中医耳鼻咽喉科学》(王士贞主编,中国中医药出版社,2003年)中关于鼻衄(鼻出血)的诊断标准制定。

(1)注意询问有无鼻部外伤病史、肿瘤或全身系统疾病等病史,有无其他诱发因素。

(2)鼻中出血,多为单侧出血,亦可见双侧。可表现为间歇反复出血,亦可持续出血。出血量多少不一,轻者仅鼻涕中带血;较重者,渗渗而出或点滴而下;严重者,血如泉涌,鼻口俱出,甚至可出现休克。反复出血则可导致贫血。

(3)检查多可见出血点或渗血面,鼻腔任何部位均可出血,但以鼻中隔前下方的易出血区及鼻腔后部的鼻—鼻咽静脉丛较为多见。

2.西医诊断:参照全国高等医药院校五年制教材《耳鼻咽喉头颈外科学》第七版(田勇泉主编,人民卫生出版,2008年)中关于鼻出血的诊断标准制定。

(1)症状

诊断比较明确,就是以鼻腔出血为临床症状,可单侧亦可双侧,可表现为间歇性反复出血,亦可呈持续性出血。出血量多少不一,轻者仅鼻涕带血或倒吸血涕,重者可达数百ml以上,1次大量出血可致休克,反复多次少量出血则可导致贫血。

(2)检查

出血部位多在鼻中隔前下方的易出血区(即利特尔动脉丛或克氏静脉丛),儿童、青少年的鼻出血多数或几乎全部发生在该部位,中老年者则发生在鼻腔的后段,鼻腔后段的鼻出血多较凶猛,不易止血。

(二)证候诊断

1.肺经风热证

鼻中出血,点滴而下,色鲜红,量不多,鼻腔干燥灼热感。多伴有鼻塞涕黄,咳嗽痰少,口干身热,舌质红,苔薄白而干,脉数或浮数。

2.胃热炽盛证

鼻中出血,量多,色鲜红或深红,鼻粘膜色深红或鲜红,多伴有口渴引饮,口臭,或齿龈红肿、糜烂出血,大便秘结,小便短赤,舌质红,苔黄厚而干,脉洪数或滑数。

3.肝火上逆证

血衄暴发,量多,血色深红,常伴有头痛头晕,耳鸣,口苦咽干,胸胁苦满面红目赤,烦躁易怒,舌质红,苔黄,脉滑数。

4.脾不统血证

鼻衄常发,渗渗而出,色淡红,量或多或少,全身症见面色无华,少气懒言,神疲乏力,食少便溏,舌质淡苔白,脉缓弱。

二、治疗方案

(一)辨证口服中药汤剂、中成药

1.肺经风热证

治法:疏风清热,凉血止血。

推荐方药:桑菊饮加减。主要成分:桑叶、菊花、桔梗、连翘、芦根、薄荷、甘草。

加减:可加用丹皮、白茅根,栀子炭、侧柏叶凉血止血。

中成药:可选用维c银翘片口服。

2.胃热炽盛证

治法:清胃泻火,凉血止血。

推荐方药:凉膈散加减。主要成分:黄芩、栀子、薄荷、连翘、竹叶、大黄、芒硝、甘草。

加减:若大便通利,可去芒硝。热甚伤津液,可加麦冬、玄参、白茅根之类以助养阴清热生津。

中成药:牛黄清胃丸。

3.肝火上逆证

治法:清肝泻火,凉血止血。

推荐方药:龙胆泻肝汤加减。主要成分:龙胆草、车前子、黄芩、栀子、当归、生地、柴胡、甘草。

加减:可加用白茅根、仙鹤草、茜草根等加强凉血止血之功;加石膏、黄连、竹茹等以清泻上炎之火,若便秘、口干甚者,加麦冬、玄参、知母、葛根等以清热养阴生津。

中成药:龙胆泻肝丸。

4.脾不统血证

治法:健脾益气,摄血止血。

推荐方药:归脾汤加减。主要成分:党参、白术、黄芪、茯神、龙眼肉、当归、远志、酸枣仁、木香、甘草。

加减:可加阿胶补血养血,加白及、仙鹤草以收敛止血;纳差者加神曲、麦芽。

中成药:归脾丸。

(二)中医非药物疗法治疗

1.针刺

肺经风热者,取少商、迎香、尺泽、合谷、天府等穴;胃热炽盛者,取内庭、二间、天枢、大椎等穴;肝火上逆者,取巨廖、太冲、风池、阳陵泉、阴郄等穴;脾不统血者,取脾俞、肺俞、足三里、迎香等穴。实证用泻法,虚证用补法,或平补平泻。

2.手法

可用手指紧捏双侧鼻翼10—15分钟,或用手指掐压患者入前发际正中线1—2寸处,以达止血的目的。

3.穴位敷贴

以大蒜或用吴茱萸粉调成糊状敷于同侧足底涌泉穴上,有引火下行的作用。

(三)其他疗法

吹药法:选用云南白药、蒲黄、血余炭、马勃粉、田七粉等具有收涩止血作用的药粉吹入鼻腔,黏附于出血处,而达到止血的目的。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.中医症候评价:参照《中医病症诊断疗效标准》制定。

(1)治愈:鼻衄停止,鼻腔内出血点或溃疡、糜烂愈合。

(2)好转:鼻衄量及发作次数减少。

(3)未愈:鼻衄症状无改善。

2.西医疗效及关键性指标评价:参考《耳鼻咽喉科学》制定。

(1)治愈:经1次中西医结合治疗后鼻出血停止,6个月内鼻出血无反复;

(2)有效:经1次中西医结合治疗后鼻出血停止,3个月内原发出血部位复发鼻出血;

(3)无效:经1次中西医结合治疗后鼻出血停止,1周内反复2次以上鼻出血。

(二)评价方法

1.中医证候评价方法

本病的中医症候评价方法是以病人症状的改善情况为依据,按照鼻衄停止、鼻衄量及发作的次数明显减少、鼻衄症状未改善三种情况分别判定为治愈、好转、未愈。

2.西医疗效及关键性指标评价方法

依据患者症状改善的程度进行判定,经1次中西医结合治疗后鼻出血停止,6个月内鼻出血无反复者判定为治愈;经1次中西医结合治疗后鼻出血停止,3个月内原发出血部位复发鼻出血者判定为有效;经1次中西医结合治疗后鼻出血停止,一周内反复2次以上鼻出血者判定为无效。

(整理:王宗杰)