书城医学医道还元注疏
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第18章 药法阐微详解(2)

吕真人曰:此一节承上文古方之不可轻投,玄微之必待详发,而总揭起下文,申论之意也。何以见古方之不可轻投?因人之疾多门,千变万化,所以方不可泥。不特方不可泥,即看人之病症,亦须详加细察,因其一端之发见,推究其百端之变态,故曰因端竟委。如同是一症,有自此宫发者,有自彼宫发者,亦有彼此互发者,固不可不一一究明;又如同是一症,忽然而变这般,忽然而变那般,亦不可不小心究察,皆可从症候一篇,熟玩而融会自得。惟其疾之多端,所以方之不可泥也。然疾既多端,方不可泥,所以用药必当求乎妙法。妙法者,活活发发,不可执拘者也。假如纯阴之药,冒袭风邪者所最忌,此常理也。然执此而不知变通,则又不能通。纵逐邪而邪究莫去,此何以故?因邪乘虚而入,有时必兼内镇而邪始退。举一自可悟其余,所以药在妙法,妙法则入险如夷,奇而不失为正。妙法者,巧中得其宜之谓也。巧从何而来?运之以一心。平日既把症候脉理,源源委委参透,临时已觉有胆有识。当用药时,自然巧计层出,如良将之兵机焉。但巧中犹虑涉于偏,则有得亦有失,故巧必须制宜,使不入于奇险,致误性命大事。盖用药往往有巧极而究非险者,理长则巧自合宜故也。观于此,便知玄微之必待发矣。

疏:

此段言要把脉理、症候、药法之原理参透,而后知常达变,灵活运用。

味若轻清,急需则或相倍蓗;品如重浊,过用则立见灾非。

吕真人曰:此一节与上节,皆统言用药之大概,以引起下文之意。何谓味若轻清?即药品中不论温寒补散,其药之气味轻清而功力缓,言其进则不速,守则不固,且其性不能久持,有时舍此而别无可用,故谓之急需。然需之急,而其力缓,难以见效,岂不迁延日久?且频频用之,往往缓上生缓。以其习惯,则常也。好比人食甘旨,食之习惯,而不觉其美,人之脏腑与药,亦此一理也。所以药味轻清,当急需而无可别用之时,最忌今日用些,明日用些,来日又复用些,使内脏习以为常。断虽见效,故必加倍或甚而十倍亦不等。譬如露之救火,其力微乎?否耶。若非大极,则今朝落些,明朝又落些,亦乌能济。万物皆一理,在人领悟。何谓品重浊?乃药味中亦不论温寒补散,其气味厚,其功力大,谓之重浊,譬如能将一可当千,一出而辟易百步,其气概颇似之。盖气厚力大之药,上则直上,下则速下,横则太横,无论用非其宜,固见杀人如反掌。即使有是症要是药,用所宜用,然用之太过,不称量而施,灾非亦觉立见。即如以水救火,应用一盂之水,而倾至一斛,则火根灭尽,欲取些火烹调而无矣。又若举薪引火,一握之薪则合用,若尽力抱去引之,则连身亦被焚。调人身之五气,何以异是?不及固不可,太过亦不可。医之一道,即体天地中和为妙法,无偏无当,不害不悖,而五气自并育并行。 调之既正,又何灾患之能生耶?

疏:

蓗,草细密之意。此言急症而用质地轻清的药,可以考虑加大剂量或者数种质地轻清药合用。

此言用质地重浊之药,不可用量过大。

善走多耗本真,太和易生恶积。

吕真人曰:何谓善走?乃药品中之行达等类。有速走者,有缓走者,或走于下,或走达于四肢与诸经络。此等药味,其性如雷如电。走上者,佐药即速达于上,走下者直攻于下,走四肢及诸经络者,亦使药速行,种种走达等,皆谓之善走,悉已备载于方书,无庸赘述。但知其利,须知其弊,盖此种药物,其性神速,譬之疾风迅雷,所过无不披靡。药性之善走者,所到亦无不披靡。试看行气之药,无不损气;行水之药,无不耗水;便可知善走者之多耗,或耗元气,或耗元精,或耗元神,或耗真阳,故曰多耗本真。此非谓其不可用,实恐人之妄用,至于耗损耳。当用亦安得不用?彼佐药使之直达者无论矣,间有明知其耗,而非此不足以取效者。如大乱之时,不暇计人民之屠戮,只管遗烈将以破敌,待平后则加之以安抚一番,有药攻击,即破敌之意也,愈后而真元多耗,加以调理其本真,即安抚之谓也。何谓太和?即药品中粘浊柔懦等类,此种药物,性多聚凝,最易积塞,一至积塞,虽合用亦不见功,然不特无功,抑且有害,或贻络道之不通,或致关膈之窒寒,故曰易生恶积。恶积一生,势必复用破耗,而真元又被劫,在本真无甚亏损者,犹可庶几;若本真已多耗散者,其害实不浅。非谓此太和之不可用也,当善用之。中气强者,重此何碍?中气过弱,用之无节,则必蹈此弊,所以不可不慎也,此一节与上节皆言药之大概,而用药亦可于此见其概焉。

疏:

中医典籍中关于“善走”之药的记载很多。如《局方发挥》云:“大黄之寒,其性善走。”元·朱震亨撰《局方发挥》,《钦定四库全书》子部,医家类。 《证治准绳》云:“穿山甲者,取其穿肠透膜而善走也。”明·王肯堂撰《证治准绳》卷五十三,《钦定四库全书》子部,医家类。 《神农本草经疏》:“此药(附子)性大热而善走,故亦善除风寒湿三邪。”又云:“(龙脑香)气芳烈,味大辛,阳中之阳,升也,散也。性善走窜,开窍,无往不达。芳香之气,能辟一切邪恶;辛热之性,能散一切风湿。”明·缪希雍撰《神农本草经疏》卷十三,《钦定四库全书》子部,医家类。 可见,“善走”之药包括范围甚广,如行气、活血、利水、泻下等。善走之药一般是攻邪药而非补益药,所以对正气有所损害。

此言与“善走”相反的“太和”之药,即“粘浊柔懦”之品,当慎用于“中气过弱”即脾胃虚弱之人,因为脾胃虚弱则运化无力,不能运化“粘浊柔懦”之品的缘故。如一些滋腻的补血剂,阿胶,熟地等。

或降或升,有时交相为用;作通作塞,亦间准类以施。

吕真人曰:何谓或降或升?降者,用沉坠下行之药,使之直达下流;升者,用提振之药,使之上腾。宜降则降,宜升则升,此常理也。如气坠下陷,及邪沉坠于下等类,必用升法,此之义也。又如下部郁强,及中宫壅寒,或气逆于上等类,皆用降法,此降之义也。本来降自降而升自升,何以独云交相为用?此升降之变体也。假如郁结重重,必须用推降之药,而按其本真,气分衰微,一降则引气随下而流,必至贻误不浅。此种用药,动多碍手,故必生出一法,先用升提以振之,使不至于气随下流,然后大用降法,如此则无弊,此交相为用之一义也。又有上部亏歉,气多微弱,而用提振法,然肝中往往夹郁,有郁气逆冲,一升而愈甚,又必先用降法,降去其肝中郁气之逆冲,然后方大加提振,则无阻碍。此又交相为用之一义也。举一二端,其余可类推。何谓作通作塞?通者,导之使去;塞者,闭之使存。通必因塞而后施,塞必因其通而始用,此裁抑太过之法,亦常理也。何以独云准类以施?准类者,因其通而通之,因其塞而塞之,究之因其通而通,则可塞;因其塞而塞,则可通。此种法方书亦多所载,因其通而通者则塞之,盖内脏无甚亏损,只缘中宫积实而溃,再加以导之速去之法,遂止。此准类以施之一说也。亦有一种阴海干枯,而谷水二道为之塞者,一用滋补以塞之,遂顺流而即通,此又准类而施之一说也。但准类须要小心按认,一错则为患实深。用药之妙,千变万化,在人触类旁通耳。

疏:

《医学读书记》:“古人制方用药,一本升降沉浮之理……盖四时之气,春生、夏浮、秋降、冬沉,而人身之气,莫不由之。然升降沉浮者,气也,其所以升降沉浮者,人之中,犹天之枢也。”又云:“夫内伤之热,非寒可清;气陷之痞,非攻可去。惟阴阳一通,而寒热自已;上下一交,而痞隔都损。”清·尤怡《医学读书记》。历代临床大家很重视调节气机,如金元时期,李东垣以脾胃立论,注重调节阴阳,扶脾和胃。在“阴阳升降论”、“调理脾胃治验,治法用药若不明,升降浮沉差互反损论”等篇章对气机及升降沉浮理论都有详尽的论述。又如清·周学海作“升降出入论”、“敛散升降四治说略”专论气机运动及其调节、用药之规律,为研究气机理论及指导临床辨证、立法、组方提供了明确的思路和方法。人体有三大气机:肝升肺降,脾升胃降,肾水升心火降。

通因通用:治疗学术语。系反治法之一,指有泻下症状,而仍然使用通下方法治疗。适用于内有积滞而外见泻利的症候,如伤寒阳明症热结旁流之类。塞因塞用:治疗学术语。系反治法之一。谓因塞症而用塞法。前“塞”为塞法,指补养固涩;后“塞”为塞症,指本虚标实之满胀不通的病症。《素问·至真要大论》:“塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因。”

除灾如除盗。攻守自有权衡;调药似调兵,后先岂无节度?

吕真人曰:何谓除灾如除盗?灾者,指人身中之病而言。疾之中于身,由浅入深,历一关破一关,好比盗之入境,乘间而入,渐渐进于内地,遂扰坏于四方。故除人身之灾愆,亦如除盗一般。除盗者,有攻有守;除灾者,亦有攻有守。略以其概言之,恶气内侵则宜攻,营卫则宜守。营卫即各宫之真元也。然亦有不尽然者,邪恶逼入营卫,则营卫亦当攻,而后营卫可复,如军垒为贼所据,攻己之壨,即是攻贼也。贼破而垒可复。又有时邪恶所侵之处,本当攻,然正气未盛,遽攻之即伐其本真,故暂守其营卫以顾本,犹之乎贼所在之处宜攻,但营垒未曾筑固,兵力未足,一攻反至伤残兵力。所以医家除人灾,或攻或守,有权衡在焉。若昧厥权衡,则当攻而守,当守而攻,鲜有不致也。何谓调药似调兵?药为除灾之物,犹之兵为除盗之资,然药虽为除灾而设,苟不能调,则纷乱糅杂,无君无臣,必致互相戕贼。药与药已攻打一番,灾更从何而除?必加以调之之功,或彼距而此迎,或此攻而彼伏,如调兵之坐作进退,无稍差异,此其中更有先后焉。后者,从缓之意。如药本可用,而相其时,犹可从宽,则不必取以杂沓。若用兵,有时缓以取胜。先者,急用之意也。如药本有些须之挂碍,而实舍此别无可代,则不计其小疵,无异兵机有时走险以获功,总不外先后之得其宜也。看其何者宜后,何者宜先,调和中节,庶乎不差矣。

疏:

《用药如用兵论》云:“圣人之所以全民生也,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充。而毒药则以之攻邪,故虽甘草、人参,误用致害,皆毒药之类也。古人好服食者,必生奇疾,犹之好战胜者,必有奇殃。是故兵之设也,以除暴不得已,而后兴;药之设也,以攻疾亦不得已,而后用其道同也。故病之为患也,小则耗精,大则伤命,隐然一敌国也。以草木偏性攻藏府之偏胜,必能知彼知己,多方以制之,而后无丧身殒命之忧。是故传经之邪,而先夺其未至,则所以断敌之要道也;横暴之疾,而急保其未病,则所以守我之岩疆也。挟宿食而病者,先除其食,则敌之资粮已焚;合旧疾而发者,必防其并,则敌之内应既绝。辨经络而无泛用之药,此之谓向导之师;因寒热而有反用之方,此之谓行间之术。一病而分治之,则用寡可以胜众,使前后不相救,而势自衰;数病而合治之,则并力捣其中坚,使离散无所统,而众悉溃。病方进则不治其太甚,固守元气,所以老其师;病方衰则必穷其所之,更益精锐,所以捣其穴。若夫虚邪之体,攻不可过,本和平之药而以峻药补之,衰敝之日,不可穷民力也;实邪之伤,攻不可缓,用峻厉之药而以常药和之,富强之国,可以振威武也。然而选材,必当器械,必良克期,不愆布阵有方,此又不可更仆数也。孙武子十三篇治病之法尽之矣。”吴江徐大椿撰《医学源流论》卷上,《钦定四库全书》子部,医家类。

按刚柔之妙用,别进退之机关。

吕真人曰:何谓按刚柔之妙用?刚者,拔乱之勇将;柔者,济治之良臣。此将与臣二字勿泥。作君臣之臣,特藉以喻之耳。刚柔各具一妙用,即如寒热偏胜而至于极,此皆大乱时也。若不重用拔乱之勇将,焉能救急?又如气体衰微,不受大攻大补等重将,则必用柔法,若强济以刚,反至害事。其中妙用,必须按而用之。按者,因其症之缓急轻重,并因人之虚实,以制其宜也。同是刚,而刚自不可以一律施行。本真不足者,纵有时不得不用刚,但刚必略济之以柔,即或济以柔而恐不能及,则用纯刚,后急以柔济之,免伤其本真。刚柔二字,奥妙千层,举一二端,自可触类而旁通。倘刚不可施,柔不能治,刚柔兼行,亦无所效,则不治之症也。何谓别进退之机关?进者,进前直达之义。上文走字之法亦在其中。当用药时,看得清见得定,有八分之病,即用八分之药。直进上前,亦谓之进。且固有而一旦失劫灭消者,直追而复之,亦是进,即五气失陷,使之复还之谓也。退者,安定之义,上文守字之法亦包在内。且本无而忽然乘间杂处,使之渐渐消去者,亦是退,若毒邪等类是也。然进退各有几关,务贵分别而用之。有时虚中一夹实,则进退二法兼施。进退二字,法制无穷,在人体会其机关。此一节,言病而发药之准,则在称量而施,不可卤莽致误也。

疏:

此谓用药或刚或柔或刚柔兼行,总“因其症之缓急轻重,并因人之虚实,以制其宜也”。

此言用药或进或退或进退兼施,“法制无穷,在人体会其机关”。

春夏相生,和同大造;秋冬交济,气合化工。

吕真人曰:何谓春夏相生?春者,其气属木;夏者,其气属火。由春及夏,木生火之义也。用药之相生亦取义于是焉。如火衰,徒用补火之药,未尝不暂见其效,究其所益之火,不过电光石火耳,不能久留,亦复消灭。此何以故?因其火为无根之火。故善补火者,必并长其木,以作生火之源,而后火乃可久,不至旋兴而旋灭。所以火衰,必并理其火之根本,此即春夏相生之妙用也。仿此理以理火,则火可久,且得妙合自然,而不至于烈,不烈则水火相生而和,如春夏之不相悖害,故曰和同大造。大造者,即气候生生不息之机也。何谓秋冬交济?秋者,金也;冬者,水也。由秋及冬,金水相生。用药之法,亦象乎此。如水竭泉枯,欲益其水,徒一味用滋水等药,非不合理,水亦未尝不可益。究之所益之水,旋来亦旋去,一时之盈,异时复涸。此乃无本之水,亦安能久蓄?善益水者,必并治其生水之金,使之生生不竭,则水自滋润于八方而靡穷。此用药实法乎秋冬之交济,于人身中居然一化工也,故曰气合化工。此一节即子母并行法,其间参伍错综,自可依类以推,学者当详究之。

疏:

可见“虚则补其母”其实有三大妙处:一虚得以补;二补力得以长久;三是补而不过,妙合自然。第一点大家比较容易认识到的,第二、第三点却往往让人忽略。认识不深刻所以不重视,往往什么虚补什么,如此岂合中医医道耶?

性禀中五,每贯彻乎八方;关膈有三,实统融于一气。