书城医学医道还元注疏
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第10章 症候源流详解(2)

吕真人曰:此一节言目之统各经而辅元首之尊也。双目阖辟者,目之开合。谓之兼众职者,如目之白,则肺所通;目之睛,则肾所贯;目之上下胞,则脾之所达;若浑而言之,则肝之所注;细而按其灵光之透露,则心中神明出入之区。此第论其概,亦第言其常耳。若言其变,则亦多端。有一种开合,迭迭无数,终日如是者,皆由肝木假盛,夹有郁积。木之假盛。至克乎中宫之土,此病在肝脾二经。然亦有色可辨。其面色黄而青,更有外事可稽,其人多好食土与炭,因其土衰所以食土。肝中假盛,非真木之盛,故以类相从而食炭。此病多生于小孩子,初发则如是,久久必有作热,不治亦可毙命。又有一种,当日入初昏时,而目为之盲者,此必兼乎肾中之耗损。若脉,则须按其部位,见此宫之有变异也。疾亦有见于目之上下胞者,倘见上下胞突然红肿,微有热气,便知脾经之郁结,其右关必沉实洪滑。亦有突然浮肿而不红者,此脾气之虚,而致有两胞之边,疲而作痒者,肝经燥而夹风。目有遇风而难忍者,亦由肝木之假盛。畏日者,水涸而肝燥。目之白虽属乎肺,然脾经有湿气上注,则白而反为黄,目黄而身多黄矣,以肉皆统于脾故也。若白而发赤,则金钟内有火。白而带黑,暗则海底亦损珠光。目之睛专统于肾,肾宫有缺,则发于目之睛,必多昏瞆,不能久视。然有一种白昼言怪,其实非怪者,多由心与肝二经所发,肝木假盛而生风,风扬而心火炽,即所谓绛宫之魇障。目有当睡辟而不阖,颜白如死人者,此又脾肾二经之亏损。凡此,皆当各察其本宫之脉,合而为准的以治之。此所以谓之兼众职,以其不止一二宫之流露也。学者当因其所发而详究。其间互相著见,不能尽述。在静参者,自然原委咸赅焉。

疏:

此言从目而知五脏之症候。中医将眼局部由外至内分为胞睑、两眦、白睛、黑睛和瞳神等五个部分,分别内应于脾、心、肺、肝、肾五脏,命名为肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮,总称五轮。据考,“五轮”最初出现于晚唐时期的《刘皓眼论准的歌》。在我国现存医籍中,则以《太平圣惠方·眼论》的记载为早。至于将眼划分的各个部分名之为“轮”,《审视瑶函·五轮所属论》的解释是取“其像如车轮圆转运动”之意。五轮学说源于《内经》。如《灵枢·大惑论》说:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束,裹撷筋骨血气之精而与脉并为系,上属于脑,后出于项中。”大体指出了眼的各个部分与脏腑的关系。后代医家在此论述的基础上发展出将眼局部划分为五轮,分属于五脏,借以说明眼的解剖与生理、病理,并用于指导临床辨证论治的理论,即五轮学说。现概述如下:(一)肉轮,指胞睑。包括解剖学之眼睑皮肤、皮下组织、肌肉、睑板和睑结膜。胞睑在脏属脾,脾主肌肉,故称肉轮。因脾与胃相表里,所以,肉轮疾病常责之于脾胃。(二)血轮,指两眦。包括解剖学之眦部皮肤、结膜、血管及内眦的泪阜、半月皱襞和泪点。上、下眼睑鼻侧联合处交角钝圆,称大眦,又名内眦;颞侧联合处交角锐小,称小眦,又名锐眦或外眦。两眦在脏属心,心主血,故称血轮。因心与小肠相表里,所以,血轮疾病常责之于心和小肠。(三)气轮,指白睛。包括解剖学之球结膜和前部巩膜。白睛在脏厉肺,肺主气,故称气轮。因肺与大肠相表里,所以,气轮疾病常责之于肺和大肠。此外,白睛环绕黑睛周围,紧密相连,一旦发生病变,容易相互影响。(四)风轮,指黑睛。近代主要指解剖学之角膜。黑睛在脏属肝,肝主风,故称风轮。因肝与胆相表里,所以,风轮疾病常责之于肝胆。此外,黑睛之后为黄仁,黑睛与黄仁之间充满神水,瞳神位于黄仁中央,故当黑睛疾病之病邪深人时,容易影响黄仁、神水,并波及瞳神。(五)水轮,指瞳神。狭义的瞳神专指解剖学之瞳孔;广义的瞳神不仅指瞳孔,还包括葡萄膜、视网膜、视神经以及房水、晶状体、玻璃状体等。“水轮”一般多指广义的瞳神,是眼能明视万物的主要部分。五轮学说原主张瞳神在脏属肾,肾主水,故称水轮。因肾与膀胱相表里,所以水轮疾病责之于肾和膀胱。但由于瞳神结构复杂,经古今不少医家的实践证明,其生理、病理不仅与肾和膀胱有关,与其他脏腑也有着同样重要的密切关系。此外,尚需说明,黄仁位居黑睛后方,黑睛之“黑”离不开黄仁的陪衬,古人因此在生病,必能引起瞳神病变,故自古以来黄仁病变均归属水轮。以上事实说明,黄仁无论在生理或病理上,与瞳神的关系远较黑睛密切。因而,从实际出发,现将黄仁的生理与病理一并归人瞳神,即水轮的范畴。鉴于五轮学说对临床辨证具有一定指导意义,故自宋以后的眼科医家应用比较普遍。

一口吐茹,合庶司以归无上。

吕真人曰:此一节言口之统乎五脏。曰庶司者,即内之五脏也。无上即所谓元首。盖口之吐茹,其中各经皆着见于此,如舌属于心,而实发源于肾,以舌底有泉窍通乎阴海,所以昼夜水之上升而灌溉,从舌底涌出而滋润,所以阴海泉涸,其水不能上灌,遂至有消渴之疾。亦有水虽不竭,而中宫火盛,水来而被火烁,不能达于上,渴亦难免。又有邪火隔而水不升者,亦竭。至《脉论》中所云:“舌结沉沉,失珠光于海底”,亦是水不能上滋,致舌枯而呆故也。舌之黑亦由肾坏所致,急治或可无妨。所以舌主肾,居其大半。亦有心经积热,而舌为肿痛者,按治亦当兼顾乎肾。齿乃肾气所生,齿疏者,肾必歉;齿朽者,肾多伤;齿松者;肾不固。试看老叟无有齿不落,皆其肾之日减故耳,即此便知齿之属于肾。齿旁之夹肉,则管于脾胃二经,但小齿之夹肉多主脾,大齿之夹肉多属胃。齿肉流血,或肿或痛,皆火炽中宫。有齿心作痛者,则非中宫之患 ,乃阴海之灾。亦有不发源于内而作痛者,或染风,或好食异物,积秽于齿缝所致,外治亦可愈。至若口中臭腐,则多发于胃;口之苦,多发于肝中之胆。有因火而苦者,胃火盛极,致上冲夹入于肝,逼胆水上口则苦。有因邪而苦者,或肝木假盛,内自生风,致胆水散上而苦。或外邪冒袭而入,中于肝经,致逼胆水灌上而苦。治之不可不细为推详。至于唇上多统于肝脾,下多属乎肾,腮则无分左右,俱统于胃,此又部位之大略。有变则按而治之,各类门凡有变著见,皆按各经之脉,察虚实,对症候,以求其准的。症与脉,互相印证,固废一而不可者也。其中细条共贯,为后之学者,当共谅之。

疏:

此言“一口”而“合庶司”,即①舌属于心;②舌底有泉窍通乎阴海,而实发源于肾;③齿旁之夹肉,则管于脾胃二经,但小齿之夹肉多主脾,大齿之夹肉多属胃;④口之苦,多发于肝中之胆;⑤唇上多统于肝脾,下多属乎肾,⑥腮则无分左右,俱统于胃。

界限分明,稽察何宫之异;脉源互证,归本攸属之行。

吕真人曰:何谓界限分明?即上文耳目口鼻,分管乎各宫,各有各之界限是也。然每宫亦各有界限,如目之睛为肾,白为肺,胞为脾,若此之类,上已一一分晰,学者自当辨其界,不使涉于疑似蒙混。此外又更有界限,上文所未及言者。如目上之眉,与耳尾相对,取中,从中量出,上下左右各半寸,属于肝,左右皆同。所以人初感,往往此宫作疼者,皆邪气之中于肝经也。从毛脚量下,广一寸半,谓之天庭,乃肾宫所通,顶心百会,则气脉皆达,到此尾骨之区,则亦肝之所属。首之中心,无可指者,则中宫土之所注。其余不及详论。因内治不必如针炙之烦琐也。稽察何宫之异者,即辨其症之发见在于何宫,便知其内之根源,所以每宫即熟悉于平日,临时一见有异,细为稽察,稽察即于其界限以察之,自无不明以晰也。脉源互证者,即得其异,发见在何宫,又当细按此宫之脉,以同究期异,互相考证,不使有差。盖症有时似实,而按其脉则虚者,便知其真虚假实。症有似热而按之脉则寒者,便知为真寒假然。又有一种症真而脉假者,则当舍脉而从症。又将何以辨之?究其脉假者,必多看自出,其脉必难专一。初看如是,转看又不如是。糊糊涂涂。内中因有蔽塞,所以如此。故当舍脉而从症。总要人之静细,互为详参。凡此皆所以究其旨归之一,而得其虚实寒热之所属。所属者,何?内之五行是也。即得其所属之行,或金伤,或土病,或木凋水涸,如此之类,参伍错综。又如五行各有其本根,亦并推其发源之盈歉。斯症与脉,互相察明,而医之道过半矣。

疏:

“界限分明”,即要辨别精细也;“脉源互证”,即要脉与症互参。古人有舍脉从症、舍症从脉之说,然如何取舍,唯脉症互为详参才能察明。舍脉从症:在症真脉假的情况下,必须舍脉从症。例如:症见腹胀满,疼痛拒按,大便燥结,舌红苔黄厚焦燥,而脉迟细者,则症所反映的是实热内结胃肠,是真;脉所反映的是因热结于里,阻滞血脉流行,故出现迟细脉,是假象,此时当舍脉从症。舍症从脉:在症假脉真的情况下,必须舍症从脉。例如:伤寒,热闭于里,症见四肢厥冷,而脉滑数,脉所反映的是真热;症所反映的是由于热邪内伏,格阴于外,出现四肢厥冷,是假寒,此时当舍症从脉。脉有从舍,说明脉象只是疾病临床表现的一个方面,因而不能把它作为疾病诊断的唯一依据,只有全面运用四诊,四诊合参,才能从舍得宜而获得正确的诊断。

一卦变则原其始终,数爻动亦推其本末。

吕真人曰:一卦变者,即上乾宫所统诸卦。有一宫生变谓之一卦变,如坎卦变,或见于耳,或著于目,或出于口,症自各各不同。上文论之详矣。举一自可类推其余。然其变虽著见于一卦,而无不有其始终。如坎变而发于耳,其症由肾经受病,然肾之受病,必有其所自始,或始于金之不能生水,或始于心火逼水漏泄,又或始于中宫之士有郁结而成假盛,克制乎水,其中或水涸而金亦燥,水竭则土亦焦,水亏而木不植,水干则火遂炎。如此之类。所以每一卦之变,皆有其所始,亦有其所终,不可不细为原之也。卦卦之变,皆有始终可原者,自当详究。所谓数爻动者,何?爻,即卦也。曰数爻,则非专于一宫矣。动即上变字之义,盖变故有动而并出者。如症之动而见于目,又并见之于口鼻与耳。或同源于一宫,或错出于别宫,皆谓之数爻动。即如耳之不聪而目睛昏瞆,是数爻动出于坎之一宫也。又如耳之不聪而鼻不闻臭,则爻杂出于别宫矣。然无论其在一宫之爻,与错出别宫之爻,盖有其本末之可推。本者即发病之源也,末者即病之推迁所至之地也。要不可不细为推求,得其本本末末。先则贵清其源继则当塞其流,密而治之,又何病之能牵缠耶?所患粗心人荒荒略略,知其一而不究其二,以致病之牵连耳。业医者盍审诸。

疏:

此言诊断病症,要考虑周详之意。见是症,知是宫之症,还要知道其所始;而症候多端,则要从纷繁之症候中找到病之根本。

或虚或实,孰伪孰真,一以贯之,无不明也。

吕真人曰:此一节统承上文各宫之变而言。或虚或实者,言各宫之症,皆有虚实,其中又有虚中夹实,实中带虚者,当按脉之部位,以互相参考。相其果实则攻之,果虚则培之,虚中果夹实,则调停而攻治之,实中果带虚,则委曲以补之。清其源,塞其流,端藉一心之妙用,切勿胶柱鼓瑟也,孰伪孰真者,何?盖症有真寒而假热者,有实热而似寒者,有真虚而似实者,有本实而似虚者,更有症似实而其脉仍虚,抑或症似虚而脉依然实者。变态多端,细考旁参。究难逃乎洞鉴,学业者苟能虚心,将吾论融会而贯通于平日,则症候虽多端,而其所发之本源则无异,任他千变万化无不可贯通,而得其一定不易之理。理即得而症可认,脉可并参,又何患终于蒙混,而有所不明耶?以上皆分晰乎元首变异之征,统摄乎八卦,发源于五脏,无不通彻于此焉。业医者当熟玩之。

疏:

此总括上文,言“将吾论融会而贯通于平日,则症候虽多端,而其所发之本源则无异,任他千变万化无不可贯通,而得其一定不易之理。”亦突出辨别症候之真假虚实之重要也。

兑位西方,会合庚辛之气;兑掌秋节,权衡子卯之功。

吕真人曰:兑位西方者,以后天之兑而言。西方之兑,属金。而阴阳咸寓焉。庚,阳金也;辛,阴金也;阳金主生,而阴金主杀,阴阳会合,而后生机无已,杀机不起,故曰会合庚辛之气。在人则肺是也,所以人之肺金,必须阴阳之会合,阴阳合则庚辛之气下济,而水受其生,木不受其克。倘阴金与阳金不和合,则杀机起而生机息,木受金伤而魂为之不安,水无金生而精为之日灭,精愈灭而魂愈不安其位,遂多生喜怒,久久肝木结而成假盛,水涸而肝木生出假火。世之痨瘵等症大率类此。所以人之肺金主乎气,气不和则生机不畅也。兑掌秋节者,秋令属金,乃西方兑气所管。当秋而百物成,物之成皆成于气,所以人身中之化成,亦赖气以成之。肺金正主持乎气者也。曰权衡子卯之功者,何?盖子位乎坎,属水,肺金若为假火所侵,金失其润泽之气,无天一之清气,水从何而生?世有一种肾水干竭,腰疼目昏,甚至土燥而饮食不进者,徒知益其肾水,往往不久而水仍涸者,皆因未能清其生水之源故也。卯居震位,属木,在人则肝木,主乎血。何以与肺金相系维?盖肺主气,气壅塞则血不安顺流通,积久或妄行,而有吐血、便血、鼻血、溺血之症;又或有气不能行乎血,至蕴聚而成疮瘤之疾,此皆以肺金不清而言。所以水木二宫,其生化之妙用,实先赖乎肺金为之权衡焉。此一节浑言乎肺金之所系。如此下文乃详审之。

疏:

此言肺金与肾水、肝木之关系。强调滋养肾阴,需清肺金以开水源;调理肝血,亦需清肺金以顺气流通。

白帝遇灾,望平林而赤龙莫托,盼眢井则玄瓈无光。