（第四十七节）多发性骨与关节损伤
一、前沿学术综述
多发性骨与关节损伤又常称为多发骨折或多肢体骨关节损伤，多由高能量损伤所致。从临床骨科的角度，可将人体分为24部分：头面、胸、骨盆、脊柱各为一个部分，其他如肩（包括锁骨及肩胛骨）、肱骨干、肘、尺桡骨、腕手部、髋、股骨干、膝、胫腓骨以及踝足部等均为双侧，每一侧作为一个独立的部分。凡两个或两个以上部位发生骨折及关节损伤，含脱位、骨与软骨损伤、韧带及关节囊损伤、开放性与闭合性肌肉、肌腱、神经、血管等软组织损伤等，均称为多发性骨与关节损伤。同一部位内的多处骨折脱位如多根肋骨骨折、坐耻骨骨折等，或由同一外力机制造成的损伤如小腿的Maisonneuve骨折、前臂的Monteggia骨折及Galeazzi 骨折等，均按单一损伤计算。
1.现代创伤特点
随着现代工业、交通运输业、建筑业的发展，高能量损伤使严重创伤在创伤中所占比例越来越高，也使创伤在死亡因素中的地位越来越重要。在全人类死亡原因中，创伤占第4或第5位，但在青壮年人，创伤却是首位死因。现代创伤特点主要是致伤因子具有惊人的高能量，同时或先后作用于人体多个部位、不同系统、多个器官，导致其直接与间接损伤而造成既有局部直接损伤又有全身反应、不停演变且进行性发展的临床表现。尤其是在局部伤害同时可并发遍及心、脑、肺等诸多脏器的多发伤，加之应激反应和内毒素的释放、细菌移位、免疫机制遭受激惹引发介质及细胞内外环境失衡，神经内分泌免疫网络紊乱，出现全身炎性反应综合征（SIRS），严重休克还可发展为多器官功能障碍综合征（MODS）乃至死亡。现代创伤特点除其严重性以外，由于其突发性、多发性以及群体伤多、危重伤多，易出现应接不暇、顾此失彼的局面。
具体到多发性骨与关节损伤，常为严重创伤引起，由强大外力持续作用，或者短时间内重复暴力、冲击力和反作用力共同作用所致，常常是直接外力和间接外力的共同作用，伤情严重而复杂。此类病人休克发生率高，合并伤及并发症多，早期死亡率较高。
2.多发性骨与关节损伤常见病因
（1）交通事故：是由于各种车辆撞击或紧急制动等原因致伤。
随着现代交通事业的发展，此类因素致伤率明显增加，成为首要病因。
其损伤机制复杂，直接暴力作用于局部可造成局部挤压伤，损伤部位以下肢最多，多为股骨干或胫腓骨骨折；其次由于病人跌倒或撞击于另一物体上，可发生头颅、上肢、胸部及骨盆等多处损伤。其临床特点为病人多数伤情严重，休克发生率及死亡率高，最常见的合并伤为胸腹部及颅脑损伤。
（2）高处坠落伤：多因高空作业失足坠落或安全措施不当所造成。当由高处坠落时，多数为足踝部先着地，地面的反作用力向上传导，造成典型的足踝下肢脊柱颅脑传导性连锁损伤。坠落点越高，坠落时速度越大，造成的损伤部位也越多，伤势也越严重。若坠落时用双手支撑着地，则导致双上肢和颌面部损伤；若头颅或胸腹部直接着地，则多当场死亡。最常见的损伤部位依次为足踝、股骨和脊柱，最常见的合并伤为颅脑和脊髓损伤。
（3）压砸损伤：多因劳动中不慎或意外塌方等外力致伤。伤员多为青壮年劳动者。致伤部位多见于下肢，以足踝部、胫腓骨和股骨干骨折为主；其次为脊柱骨折、肋骨骨折和骨盆骨折。其临床特点为截瘫发生率高，常见的合并伤为胸部及脊髓损伤。
（4）机器绞伤：主要致伤原因为肢体被卷入运转机器的滚轴、齿轮或传送带中，最容易造成多发性骨关节损伤。损伤部位主要为上肢，当手、手套或衣袖被机器绞入后，随即将前臂、上臂绞入，造成典型的同一肢体多发性骨折，其中以尺桡骨和肱骨骨折最常见，偶可伤及胸部。一般软组织损伤非常严重，最常见的合并伤为周围神经和血管损伤，而且都合并有较为严重的皮肤撕脱伤。
3.常见并发症及合并伤
（1）休克：是一种常见的并发症.一般约占多发性骨关节损伤的1/4以上。其主要原因是失血过多，特别是骨盆骨折、严重开放性骨折、多发性骨折等。Coleman估计出血量为：股骨骨折1000ml，髂骨骨折750ml，胫骨骨折400ml，肱骨骨折400ml，坐耻骨骨折350ml，尺桡骨骨折300ml。开放性骨折失血量往往超过闭合性骨折，故对伴有骨盆骨折、长管骨骨折或严重开放性骨折者，应充分估计其出血量，严密观察是否有休克的发生。
（2）脂肪栓塞：通常发生在严重创伤，特别是在脂肪含量丰富的骨盆及较粗大的长管状骨骨折后，尤以股骨骨折为主的多发骨折更为多见。临床表现以意识障碍、淤斑、进行性低氧血症和呼吸窘迫综合征为特征。据文献报道，多发性骨折病人死亡后，尸检时脂肪栓塞发生率高达90%—100%；但有明显临床症状者则很低，临床报道约1%。
近年来随着诊断技术和认识的提高，临床发生率已明显增加，在各类骨折中其平均发生率约为7%。
（3）创伤后呼吸窘迫综合征（又称成人呼吸窘迫综合征）：严重创伤病人伤后出现呼吸功能障碍，以致不能维持正常的动脉氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2），即使增加吸入的氧浓度也不能改善发绀情况，而出现缺氧和二氧化碳潴留以及肺顺应性进行性减低时，即称为创伤后呼吸窘迫综合征。严重创伤经积极治疗仍未能挽救的病人中，约1/3是由于急性呼吸衰竭而死亡。
（4）合并伤：指多发性骨关节损伤以外的其他损伤，最常见的是脑、脊髓和胸部损伤，其次是周围神经损伤、泌尿系损伤、血管损伤和腹腔内脏器损伤。其中部分是由骨折直接造成的损伤，另一部分是与骨折同时发生的损伤，而非由骨折引起。
4.诊断
对多发性骨关节损伤的诊断，首先要做的是确定有无全身并发症和局部合并伤，如休克、脂肪栓塞、脏器损伤、血管和神经损伤等，其次才是骨关节损伤。对于骨与关节损伤，接诊的医师需按照一定的检查顺序，进行全面的体格检查，充分显露，左右对比，并需了解受伤的机制，在病情允许的情况下，进行高质量的X线检查，必要时辅以CT扫描。尤其值得注意的是，不可遗漏骨盆和脊柱这些深在部位的检查。
5.治疗
治疗多发性骨关节损伤的原则是抢救生命，保存肢体，有效地处理开放性创伤和骨折。国内外大宗临床病例报道都无可争辩地证明，在多发伤、多发骨折中，尤其一些长管状骨骨折，只有早期切开复位内固定，才能预防与减少这类危重患者常发生的危及生命的一些严重并发症，特别是脂肪栓塞、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、肾功能衰竭以及肺栓塞等。因此，20世纪70年代以后以下两点已逐渐被人们所认识：（1）对多发伤、多发骨折患者首位任务是抢救生命。应警惕这类患者处理不当随时会有生命危险，更要全面检查，万勿漏诊胸及腹腔内脏器损伤及颅内血肿的发展与变化。对骨折的处理应在生命体征基本稳定，且排除或已经处理好上述这些危及生命的严重创伤后再尽快实施。（2）早期手术有效固定骨折是必要的，应尽早尽快将主要骨干骨折施行手术固定，这是现代多发伤治疗的一大进展。（1）手术时机：对多发性骨关节损伤病人，生命体征不稳定者应积极进行复苏及抗休克治疗，一旦生命体征获得稳定，应立即行骨折内固定。合并脏器损伤而需手术者，可先处理脏器损伤，随即在同一次麻醉下完成对主要骨干骨折的手术处理。如为开放性骨折，亦可考虑分组同时进行手术。总之，应争取在24小时内对主要骨干施行手术内固定，这对病人的全身处理、护理及功能康复均为有利。
（2）手术必备条件：积极和早期手术内固定治疗骨折必须具备一定条件，不具备条件而盲目执行这一方针，则不但达不到预期目的，甚至会造成灾难性后果。一般应具备以下条件：（1）必须有一支相适应的麻醉复苏队伍，无论术前复苏或抗休克处理，还是术中继续监测和处理，都需要有较高水平的麻醉医师，以保证手术的顺利进行；（2）必须有熟练掌握内固定技术的骨科医师，对多发性骨关节损伤病人施行手术更应要求技术熟练，以缩短手术时间，减少损伤和失血，特别是对于全身情况处于相对稳定的急诊手术，对手术者应有更高的要求；（3）必须有相应的设备条件，如血源的保证，内固定器械应能满足要求，手术床及术中X线检测等条件的具备等，都应在术前认真考虑。目前在国内许多地区仍存在较大的设备条件问题，外科医师必须在遵循内固定基本原则的情况下，根据实际情况灵活掌握，此点极为重要。
二、临床问题
1.漏诊
（1）多发性骨与关节损伤漏诊问题应予充分重视：现代创伤致伤因子能量大，连续作用可导致多部位同时或相继受伤。这与过去教科书中直接暴力、间接暴力所致单处应力骨折呈鲜明对照。发生漏诊的原因很多，主要包括以下几个方面：（1）由于多发伤或复合伤伤情复杂且严重，常常需要快速诊断和处理，缺乏充裕的时间进行细致体格检查；（2）因病人合并脑外伤导致意识障碍，一些躯干深在部位如脊柱、骨盆等的骨折无外在表现而易致漏诊；（3）因病人有神志障碍，脊髓损伤后截瘫部位以远感觉和运动功能丧失而未能表现出骨关节损伤的临床表现；（4）病人在自述病史时，常局限于严重的、表面的损伤，顾重失轻，忽略了微小的损伤或深在部位的轻度骨折；（5）骨折合并周围神经、血管损伤若检查不仔细易漏诊；（6）长骨骨折的临床表现掩盖了邻近关节脱位和损伤的典型体征，加之X线检查未包括邻近关节或摄片位置不标准；（7）医师临床经验不足，对不同损伤的特点认识不足，检查不够细致或由于各种检查条件的限制，不能及时发现和诊断；（8）在长管状骨骨折中，显性、有移位的骨折同时还可能有隐性的潜在骨折，即骨膜下无移位骨折，早期不易觉察。
（2）容易发生漏诊的常见情况：（1）躯干及邻近部位的损伤，包括肋骨骨折、骨盆骨折、肩胛骨骨折以及椎体压缩骨折或横突骨折等，多因这些部位活动度小，功能障碍及畸形表现不明显所致；（2）四肢末端小骨折，包括尺骨茎突、桡骨远端、腕掌骨、跖趾骨骨折等，与骨干骨折相比，由于其比较小，骨折后临床表现不明显，若其他病变又较严重时，易被忽视；（3）同一肢体多发骨折脱位，多见于上肢的机器绞伤，亦可见于下肢，对上肢外伤病人往往只注意伤势最严重的前臂开放性骨折，加上医师对机器绞伤的特点认识不足，未做全面检查而导致延迟诊断或漏诊；对下肢则主要是股骨骨折的症状掩盖了股骨颈骨折的症状而导致漏诊；（4）骨干骨折合并脱位，常见于股骨干骨折合并同侧髋关节脱位，肱骨干骨折合并同侧肩关节脱位等，主要由于骨干的骨折掩盖了关节脱位的畸形，加上X线片往往未包括骨干的远近端关节所致；（5）膝周骨折合并膝关节韧带损伤，常见于小腿骨折和浮膝损伤，多因骨干的骨折，使得韧带的损伤表现不明显，据Veith等报道，在浮膝损伤中韧带损伤发生率为5%—15%。
（3）如何预防漏诊：（1）对交通事故和高空坠落伤等高能量损伤，应尽快确定有无脏器损伤，常规摄X线胸片及骨盆片；（2）对头部损伤伴神志障碍者常规颅脑CT扫描和颈椎摄片；（3）重伤员应全身体格检查，并注意腰背部和四肢末端；（4）疑有腹腔脏器损伤者立即行腹腔穿刺、腹腔B超或CT扫描；（5）对机器绞伤上肢者应检查手、前臂、上臂至胸部；（6）对骨干骨折X线摄片时应至少包括一个可能涉及的关节。
2.浮动关节损伤
浮动关节损伤是指构成关节两端的骨同时发生骨折。自1975年Blake和McBryde提出浮膝损伤概念以来，至今在临床上“浮肩”、“浮肘”、“浮腕”、“浮髋”、“浮踝”、“浮盆”、“浮椎”之类损伤日益见多，究其原因，是致伤因子能量过大导致邻近大关节周围多段、多发骨折呈明显上升趋势；再者就是临床工作者尤其骨科同道对大关节邻近损伤将严重影响关节功能康复的认识加深，诊断警觉性提高而陆续报道上述各浮动关节损伤。“浮盆”指双髋损伤合并L5、S1骨折脱位；“浮椎”
在理论上是指单一椎体或数个相邻椎体的远近侧椎间盘及椎间韧带损伤或断裂，致使其间单一或数个椎体发生浮动的现象，而实际上常常合并单一或相邻数个椎体的远近两端同时移位或旋转性脱位。“浮膝”、“浮肘”、“浮髋”损伤在当前各类交通伤中最具代表性，几呈普遍现象，且治疗相对复杂，有一定难度，值得引起重视。早期不及时治疗，后来必然影响关节功能。大关节两端相邻部位骨折甚至常累及关节面发生断裂，应该尽快切开复位、坚强固定，为早期活动关节及肢体创造条件。然而，困难之处往往在于多发伤患者伤情过重，且合并有多脏器损伤及休克早期不容插手固定骨折。理论上，应尽量在一次麻醉下、在处理脏器损伤的同期完成骨折固定，至少固定一处骨折。若实无可能，力争在48—72小时内完成复位、固定。
［附件］：多发伤的救治程序
1.首次检查和抢救
在首次检查时应用“ABCDE”顺序，即，A：气道（Airway）；B：呼吸（Breathing）；C：循环（Circulation）；D：失用（Disability）和E：暴露（Exposure）。优先考虑核心器官的氧气和营养的供应，如果这些器官功能受损，将很快导致死亡或残留永久性损伤。气道阻塞会比呼吸功能受损更快地致人死命；同样地，呼吸功能受损比血压下降和循环衰竭更快地威胁生命。另外，如果发现即刻威胁生命的问题，应在首次检查时立即实施抢救措施。
（1）气道处理是所有创伤患者最先须考虑的。呼吸噪声、打鼾、发出咯咯声或尖声及呼吸困难都表明有气流异常和口腔、气管的不通畅。必须检查口腔和咽部，清除所有阻塞物。必须给予吸氧，并重复检查气道的通畅，尤其是对于有面部损伤的患者。
（2）快速评估患者的呼吸，精神状态改变或呼吸音异常提示氧合或通气功能受损。首次检查最常发现威胁生命的胸部损伤是张力性气胸，大量血胸，心包填塞，连枷胸，胸部开放伤口和气胸。
（3）在建立静脉通路、输液的同时进行循环的判断，观察血压、中心静脉压等指标。
2.第二次检查
在危及患者生命的损伤得到控制，生命体征稳定后，应进行全面彻底的检查。对已经在首次检查中发现的问题须重复检查。最重要的是持续监测、重新判断，在第二次检查和最终治疗的同时进行复苏。