（2）早期诊断：癌基因的活化或抑癌基因失活的成因不外乎突变、缺失、片断插入或易位等原因，诊断方法很多，但大致可分为两大类，即直接诊断和间接诊断。Ras基因家族由Hras、Kras和Nras组成，不同的ras基因在不同的肿瘤具有优势激活现象，其中Hras与乳腺癌关系密切。检出ras基因突变的意义在于：（1）ras基因改变是一个早期改变，提示细胞正处于恶性转化状态，预示体内存在肿瘤发生潜在的可能；（2）在发现肿瘤后，若检出ras基因突变，预示为恶性肿瘤；（3）良性肿瘤病人若检出ras基因突变，预示存在恶变可能；（4）正常人血中检出ras基因异常，预示为肿瘤易感，有肿瘤发生的潜在条件。
（3）预后评估：P53基因是最重要的抗癌基因，其突变是人类肿瘤最为常见的遗传学异常。P53基因突变见于50%以上的乳腺癌病人，研究发现乳腺癌病人P53突变阳性组和阴性组病人的无病生存期差异有显著性，即使在I—II期乳腺癌中，也以突变阳性组病人的预后差。初步研究认为，P53基因突变测定是乳腺癌病人预后判断的分子生物学指标，突变型P53蛋白过度表达与乳腺癌病人术后生存期缩短和早期复发有关。
乳腺癌病人c erbB2有较高的阳性表达，在浸润性乳腺癌中有明显扩增和（或）过度表达，因此美国NCCN乳腺癌诊治指南明确规定，对原发性浸润性乳腺癌应进行HER2/neu的检测。并已经确认c erbB2扩增/过度表达是乳腺癌预后因素，是判断乳腺癌预后的有力指标。通过监测手术后病人血液c erbB2水平的变化，可以较为准确地发现复发。
Ki67蛋白是细胞核内的一种与细胞增殖功能相关的蛋白质。
综合目前的研究结果发现：乳腺癌组织的平均Ki67指数显著高于良性乳腺肿瘤，导管内癌的Ki67的值显著高于过度增生导管细胞中的Ki67值，侵袭性乳腺癌的Ki67的值显著高于原位癌，导管内肿瘤渗透到管外部分的Ki67指数明显高过管内组织，侵袭进展前端细胞的Ki67指数高于其他细胞。
（4）治疗反应评估：有研究表明，乳腺癌组织有多种耐药蛋白的过度表达，其中MDR1基因过度表达及编码产物Pgp 介导的MDR是乳腺癌多耐药的主要机制。在MDR1表达＜25%的患者，其无病生存率和总生存率明显改善。
二、临床问题
1.哪些病人适合保乳手术
目前国际上对乳腺癌保乳治疗的适应证尚无统一规定，但比较一致认为：（1）年龄30—65岁；（2）肿瘤单发，直径≤3cm，距乳头2cm以上，乳头无异常溢液；（3）同侧腋窝淋巴结无肿大，无远处转移灶；（4）患者有保乳要求，术后有条件接受系统的综合治疗。
国内较保守的态度认为肿瘤≥3cm以上的乳腺癌患者不宜行保乳术，其原因是术后易发生局部复发及影响乳房外形。但也有资料显示，乳腺大肿块切除后并不影响局部复发。近年来国内外学者对3cm以上较大肿瘤进行保乳治疗，已取得了较好的疗效。新辅助化疗能使相当一部分较大肿瘤的局部晚期乳腺癌“充分降期”，获得了保乳治疗的机会。在一项868例随机分组研究中，其中694例肿瘤直径为2.1~5cm，保乳治疗组和传统根治术组的局部复发率、远处转移率及长期生存率均无统计学差异，结果证明≥3cm较大肿瘤的乳腺癌患者行保乳治疗是可行的，且疗效肯定。
保乳手术的绝对禁忌证为：（1）在乳腺的不同象限有2个或2个以上的肿瘤或有弥散性的显微钙化；（2）乳腺部位曾行放射治疗；（3）切缘持续阳性者；（4）妊娠妇女。相对禁忌证：（1）有胶原性脉管炎病史（硬皮病和活动性红斑狼疮）；（2）同一象限内有多个肿瘤或中等程度的显微钙化；（3）肿瘤大而乳房小（美容效果可能差）或乳房体积过大（放疗摆位问题且剂量分布难以均匀）。
2.保乳手术的切除范围如何确定
保乳手术包括原发病灶的切除与腋淋巴结清扫两部分。
（1）原发病灶的切除：保乳手术的目的在于减少肿瘤术后局部复发的机会，同时达到最佳乳房美容效果。目前对于保乳手术扩大切除范围尚无统一标准，多数学者主张切除肿瘤周围正常腺体2cm，术中需做切缘冰冻切片检查，如阳性则再扩大切除，直至阴性。亦有报道，瘤体距切缘在0.5—1.0cm，切缘阳性者仅占5%。意大利学者比较了肿瘤切缘距瘤缘2—3cm与1cm两组的预后，结果显示局部复发率为2.2%和7.0%。保乳术病灶残留是局部复发的重要原因，同时也是影响预后的重要因素。所以保乳术应在保证切缘阴性的前提下，根据肿瘤的位置确定切除范围。
（2）腋窝淋巴结清扫（axillary lymphnodesdissection，ALND）：这是保乳手术治疗的重要组成部分。目前大多数学者主张行腋窝淋巴结清扫。清扫范围定位在外侧至背阔肌，上达腋静脉，内侧至胸小肌深面。淋巴结清扫至Berg腋淋巴结分级标准I、II级水平。腋淋巴的数目个体差异较大，但要求平均在10个以上，这样才能准确反映腋窝淋巴结状况。Axelssos比较了腋窝淋巴结均无转移的两组预后，一组为切除淋巴结数日≥10个，另一组为＜10个，前者局部复发率低于后组。腋清扫可与保乳手术同时做，也可俟以后扪及淋巴结肿大时再做延期清扫。NSABP的研究结论之一即为腋窝淋巴结的治疗方式，无论同期清扫、延期清扫或放疗，其效果相同，生存率差异并无统计学意义。淋巴结阳性只有25%—30%的病人获20年生存，说明腋清扫只对部分病人有效。阳性淋巴结计数仍是预测最终复发的最好指标。
3.哪些病人适合做前哨淋巴结活检术（SLNB）
目前乳腺癌SLN活检主要应用于肿瘤最大径＜3cm，临床检查无腋窝淋巴结转移的早期乳腺癌患者，而妊娠、有患侧腋窝和（或）乳房手术史、放疗史的均为乳腺癌SLN活检的禁忌证。
影响SLN检出率和准确性的相关因素，主要包括年龄、原发肿瘤大小、部位、确诊方式和术前化疗。一般来说，肿瘤越大，侵犯淋巴系统的几率越大，易造成局部淋巴回流不畅甚至阻塞，淋巴回流途径改变。这样，手术所得淋巴结常常不是真正意义上的SLN，增加SLN活检的假阴性率，故SLN活检较少用于肿瘤大于3cm的乳腺癌患者。
同样，多中心或多小叶原发癌由于其淋巴回流途径复杂多样，也可能影响SLN活检的成功率和准确率，不适合SLN活检。外上象限肿瘤检出率明显低于其他象限，这可能与靠近腋窝处肿瘤生长阻断了正常淋巴管道，改变了淋巴回流途径，示踪剂容易扩散到局部多个淋巴结，造成检出率降低有关。术中或术前门诊切检确诊者检出率较术前穿刺确诊者为低，可能是术中切除活检本身对原发肿瘤周围的淋巴管形态的完整性造成直接破坏，使吸收、转运染料的能力降低或消失，导致SLNB检出率低。
4.如何选择核素或蓝色染料的注射部位
关于药物注射部位问题，多数学者认为使用单一药物时注射部位不同SLN检出率不同。目前认为真皮注射优于肿瘤周围注射，乳晕下注射是为了提高SLN检出率的另一个可供选择的注射部位。多数学者认为乳晕下注射和肿瘤周围注射有相同的前哨淋巴结，乳晕下注射的最大优点在于，对不能触诊的患者免除了超声定位注射的麻烦，但乳晕下注射有不能显示内乳淋巴结的明显缺点。
核素法和蓝色染料法相结合是最近被推荐的方法，能降低假阴性率，尤其对初学者更合适。鉴别内乳SLN，当前推荐的方法是肿瘤周围注射放射性核素而在乳晕下或皮下注射蓝色染料两种方法联合。
如只鉴别腋窝SLN，最佳的注射方法是肿瘤周围注射蓝色染料而把放射性示踪剂注射到瘤体表面皮下或同一象限乳晕下。如果肿瘤在外上象限或肿瘤不能被触及者，乳晕下注射法是较佳的选择。
5.新辅助化疗与传统的术后化疗相比有什么优点
新辅助化疗与传统的术后化疗相比有以下优点：（1）降低肿瘤分期，使手术更彻底；（2）消灭微小转移灶，减少远处播散及耐药发生；（3）抑制手术后残余癌细胞的增殖与扩散；（4）提高患者生存质量和生存率；（5）由于肿瘤缩小，增加了乳腺癌保守性切除的机会，为保留乳房外形创造了条件；（6）评价术前化疗的效果，为术后化疗选择药物提供参考。而且，围手术期化疗不会增加手术并发症及患者耐受性。
6.乳房塑形的关键是什么
保持与健侧对称的乳房下皱襞，其可保证双乳对称和良好的外观。固定乳房下皱襞时应保持乳晕到皱襞的距离与健侧相等，否则，易导致乳头位置偏位或乳房下半部分不够丰满。近几年来，I、II期乳癌患者保留乳房皮肤的乳房切除术的安全性不断得到承认，该术式保留了乳房下皱襞及大部分皮肤，不仅大大减少了术后疤痕，并使再造乳房的形态更加完美。同时术中是否保留乳头乳晕复合体（NAC）对乳房重建的美容效果非常重要。保留NAC的适应证包括：（1）肿瘤直径＜2cm；（2）肿瘤距乳头的距离2—3cm；（3）乳头无内陷；（4）局部皮肤无浸润、溃疡、水肿，肿瘤未侵及胸大肌；（5）乳头无溢液、溢血；（6）钼靶片示肿瘤与乳头之间无异常阴影相连。
三、建议阅读的书目和文献
1.郭仁宣，主编。乳腺癌外科。辽宁科学技术出版社。2003。
该书全面地阐述了乳腺癌的病因、发病机理、诊断、鉴别诊断、治疗原则、综合治疗方法，而重点在于对乳腺癌外科手术的详尽介绍。
作者郭仁宣教授长期从事乳腺癌外科的临床工作，由他牵头组织全国多所院校著名专家在查阅国内外大量相关资料的基础上，融入自己的临床经验和体会填补了国内乳腺癌外科的空白。诸如乳腺癌经典根治术、乳腺癌改良根治术的手术方法、要点、难点，新近开展的乳腺癌保乳手术、乳腺癌术后乳房成形术等，书中都进行了系统的解说。全书内容新颖、文字流畅、插图精美、图文并茂，给人以耳目一新的感觉。
对临床专科医生有很好的借鉴意义。
2.Marc E，Lippman，主编。Diseasesof theBreast。Publisher：Lip pincott Williams＆ Wilkins，2005。
该书内容涵盖了乳腺癌基础与临床各方面的研究成果，特别是对乳腺癌化疗、内分泌治疗以及生物治疗进行了详细的阐述。对临床实践有较大的参考和指导意义。作者提出，在综合辅助治疗条件较好的地区，对I、II期的患者采用保留乳房的乳腺癌切除术，远期疗效与根治术相当，且极大地改善了患者的生活质量，并提出了新的保乳手术适应证。认为新辅助化疗不仅可以杀灭业已存在的微小转移灶，还可探测肿瘤对药物的敏感性，并使肿瘤降期，使原本难以实施的手术变得可行，使更多的病例得以成功保全乳房；并强调化疗与内分泌治疗序贯给药的无病生存率及总生存率优于同时给药及单用内分泌治疗。
该书内容全而新，综合了乳腺癌研究领域各项研究进展，并提出了许多新的观念和看法，是同类图书中相当出色的一本，值得一读。
（第三节）无张力疝修补术
一、前沿学术综述
腹股沟疝是普外科的常见病和多发病，手术是治疗该病唯一有效的方法。自从1884年Edoardo Bassini 首创经典的Bassini 疝修补术以来，腹股沟疝修补术已历经百余年，手术方式不断更新，其主要目的就是要降低疝术后的高复发率。疝修补术的演变历经三个阶段：以BaSsini 术为代表的高张力非生理性疝修补术；以Shouldice术为代表的低张力疝修补术；以Lichtenstein术为代表的无张力疝修补术。其中对疝外科发展起重要作用的是Shouldice疝修补术。1945年，加拿大的外科医师Shouldice建立用腹横筋膜来加强腹股沟管后壁的术式，从而建立真正的疝修补术，将腹股沟疝修补术带入了低张力时代。该术式复发率低于1%（而传统方法的复发率高达10%左右），患者可以早期下床活动，恢复快。但Shouldice术只适用于腹横筋膜相对完整者，而且对技术要求高，只有专业疝外科医师才能胜任，因此限制了其推广和使用，但其为无张力疝修补手术的兴起起到了巨大的推动作用。1984年，美国外科医师Lichtenstein提出了利用人工材料进行疝修补的无张力疝修补术，这一新概念使得无张力修补术得到迅猛的发展。该术式复发率极低，适用于各种类型疝，从而成为现今腹股沟疝修补的主要手术。现今无张力修补术主要包括四种术式：平片无张力疝修补术（Lichtenstein术）；疝环填充式无张力疝修补术（Meshplug术）；巨大补片加强内脏囊手术（GPRVS术或Stoppa术）；腹腔镜疝修补术，其中前三种属于开放式无张力疝修补术。
1.现代腹股沟区的解剖概念
现代腹股沟区新的解剖理论，是目前疝外科修补术的基石，其主要观念有以下几点：（1）腹股沟区没有横纹肌的支持；（2）腹股沟区的腹外斜肌没有外科学价值；（3）正常腹股沟区很少存在真正的联合肌腱；（4）腹股沟管后壁主要是腹横筋膜，腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的；（5）腹膜前间隙是可以进行无张力疝修补术的；（6）耻骨肌孔（即Fruchaud 孔）的解剖概念为——耻骨肌孔是位于下前腹壁并与骨盆相连的卵圆形裂孔，被腹股沟韧带和髂耻束分为上下两区，上区内有精索内环及Hesselbach三角，下区有股血管神经及卵圆窝；此区内无横纹肌纤维支持，后方仅有一层腹横筋膜，以及精索和股血管通过该区使之成为腹壁的薄弱区。因此，腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损被认为是疝发生的根本原因。
2.无张力疝修补术的理论基础