在应用TSH抑制治疗时，还可以进行甲状腺球蛋白的监测，甲状腺球蛋白在甲状腺滤泡内是合成甲状腺素的原料，TSH抑制治疗时，如果测出甲状腺球蛋白水平升高，提示甲状腺癌复发。甲状腺素可抑制转移患者的甲状腺球蛋白分泌，所以停用甲状腺抑制治疗可明显提高甲状腺球蛋白检测的敏感性。由于甲状腺素在体内有蓄积作用，一般须间隔停用2—4周。停药可能增加复发率，对高危患者尤其不利，此时可以考虑应用rhTSH，应用rhTSH就不必停用TSH抑制治疗。
TSH抑制治疗时甲状腺球蛋白＞2μg/L，或去除TSH抑制治疗后甲状腺球蛋白＞5μg/L，应考虑使用rhTSH以确定有无病灶复发及转移。
另外，有人观察到三苯氧胺可影响甲状腺髓样癌、乳头状癌及滤泡状癌细胞株移植瘤及体外组织培养细胞的生长，具有抗肿瘤细胞增殖的作用。临床方面也有应用三苯氧胺对进展期髓样癌进行短期治疗的报道。
8.手术后的放射治疗
甲状腺乳头状癌对放射敏感性较差，而且甲状腺的邻近组织，如甲状软骨、气管软骨、食管以及脊髓等，均对放射线耐受性较低，大剂量照射常造成严重并发症，一般不宜采用。放射性碘治疗分化型甲状腺癌的残存灶或转移灶是有效的，这种治疗必须在甲状腺切除后才有效，而对于远处转移的分化型甲状腺癌患者应用131I治疗有不同意见。滤泡状腺癌术后行131I治疗曾被认为是标准治疗。目前则有人认为这种治疗的必要性和合理性尚未得到证实，主张该治疗方案宜用于高危患者，即年龄＞50岁或有血管受累者。随着研究的深入，人们已经注意到131I治疗甲状腺癌的风险性问题，发现乳腺癌、膀胱癌和白血病发病率升高，但风险性应根据治疗癌瘤的益处来考虑，不应限制131I治疗的应用，但要慎用，特别是对儿童和青年患者。治疗剂量最好用小剂量而有能达到最满意的效果。1996年Bal等人主张小剂量的131I治疗（30mCi I100MBq），足以破坏小于2%—3%的甲状腺残余组织，而大于50mCi的放射性碘治疗并不能提高成功率。术后131I的治疗的同时，应予以适量的甲状腺素治疗。
9.综合治疗对甲状腺癌的重要性
甲状腺癌不论何种类型在经适当手术治疗以后，均应辅以内分泌治疗、化疗、放疗，即个体化综合治疗。分化癌术后的内分泌治疗对预防复发十分重要，绝不是可有可无的事。回顾性研究表明，大量乳头状癌术后不用药物治疗者复发率为51.5%，而用甲状腺素治疗者为11.2%。治疗应用足够剂量才有效，一般控制在甲状腺片80—160mg或优甲乐100—200μg范围内。可根据病人血TSH水平和脉率调整用量。131I内放疗是最有效的辅助治疗方法，主要用于原发灶切除不彻底、局部复发或有转移和不能手术切除的滤泡状癌，可延长生存期。
对未分化癌的治疗的观点也在改变，手术加放疗，其5年生存率可达36%以上。
三、建议阅读的书目和文献
李树玲，主编。新编头颈肿瘤学。北京科学技术文献出版社。
2002年。
本书结合肿瘤研究的新进展，对头颈各部位肿瘤的发病机理和诊治技术进行了系统而全面的阐述；对近年来较多开展的有关多学科诊断（特别是早期诊断）、多序列综合治疗以及新开展的一些生物治疗等内容，做了详尽的介绍。该书全书分总论及各论，共36章，约百余万字，照片及插图696幅，图文并茂，言简意赅，是一部既反映头颈肿瘤学现代防治研究水平和发展方向，又适合实际应用的专著，适合医学研究及临床医务人员参考使用。
（第二节）乳腺癌
一、前沿学术综述
乳腺癌是危害妇女健康的最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。我国乳腺癌的发病率正逐年上升，目前是女性恶性肿瘤发病的第1位，死亡率的第4位。
1.外科治疗观念的演变
1894年Halsted 创立了乳腺癌根治术，确立了外科手术在乳腺癌治疗中的主导地位，其术式也经历了根治—扩大根治—改良根治—保乳的重大变革。20世纪80年代以来，人们对乳腺癌的生物学特性有了新的认识：乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，不一定完全经淋巴途径有序播散，其早期即可有骨髓的微小转移灶并出现与局部治疗无关的远处转移，乳腺癌的治疗效果取决于确诊时有无远处的微小转移灶。认识的飞跃引发了治疗策略的巨变，突出表现在：外科手术切除范围趋向于逐渐缩小，由“可以耐受的最大治疗”模式转变至“最小有效治疗”。是否应该保乳，是否需要清扫淋巴结，已经是外科医师经常需要面对的问题；由注重局部治疗转向注重全身综合治疗、内分泌治疗、化疗、放疗的有机结合，乳腺癌已经不再是纯粹的外科疾病。同时，细胞生物学、分子生物学、信号传导学在该领域的突破性进展，为乳腺癌的早期诊断、预后判断、免疫治疗提供了广阔而美好的前景。
2.前哨淋巴结（sentinellymphnode，SLN）的检测及意义
SLN的概念指原发肿瘤区域淋巴结引流的第一个淋巴结，由于它最靠近原发灶并且在淋巴直接引流通路上，所以是最有可能发生肿瘤转移的淋巴结，是预测该肿瘤区域淋巴结转移状况的重要指标。乳腺gLi 首次报道乳腺癌SLN活检的临床意义以来，经过10多年的探索和实践，乳腺癌SLN活检技术日趋成熟，并有可能成为乳腺癌外科诊疗的常规方法。
随着诊断技术的不断提高，越来越多的乳腺癌患者获得早期诊断，其中至少有2/3的早期患者并无腋窝淋巴结转移。对这部分患者，腋窝淋巴结清扫术不但不能使其获益，而且术后发生的患侧上肢麻木、疼痛、淋巴水肿、功能障碍等并发症会不同程度地影响患者的生活质量，并可能为此花费更多医疗费用。有学者认为对于早期乳腺癌患者，SLN活检是预测腋窝淋巴结转移状况的可靠手段，其中SLN阴性而未行腋窝淋巴结清扫者的近期疗效与行腋窝淋巴结清扫术相当。
乳腺前哨淋巴结活检方法有——（1）染料示踪：将亚甲蓝或异硫蓝2—4ml分4点注入乳腺肿块周围皮下，10分钟后于腋深部软组织内寻找被蓝染的淋巴管和淋巴结，送病理检查；（2）核素示踪：术前3—18小时在肿块周围注射99mTc SC，剂量1mCi。注射后30分钟、2小时及术前进行图像采集，了解腋窝有无放射性浓聚；做腋窝切口，借助γ 探测仪，探测“热点”淋巴结，切除后送病理检查；（3）染料与核素联合示踪：示踪剂、仪器和方法等同上。蓝染的淋巴结和“热点”淋巴结均被认为是前哨淋巴结予以切除。
病理检验是SLN活检过程中最重要的步骤之一，其结果直接影响病情的分级、分期、治疗计划的制定以及对预后的判断。多年来，对乳腺癌SLN微转移的检测也成为SLN活检的研究重点。为提高对微转移的敏感性，研究者们尝试了多种方法，包括连续切片、多层切片、免疫组织化学染色法（IHC）、反转录多聚酶链反应（PCR）等，其中连续切片HE染色法和IHC是应用比较广泛的方法。
乳腺癌SLN活检的理想效果应是：（1）活检成功率在95%以上；（2）假阴性率在5%以下；（3）SLN阴性而未行腋窝淋巴结清扫患者的近期及远期疗效优于或与腋窝淋巴结清扫术相当。目前这一技术尚存在一些问题，主要有：（1）对适应证和禁忌证仍有争议；（2）尚无一个权威性的病理操作指南；（3）SLN阴性而未行腋窝淋巴结清扫患者的远期疗效的明确尚待时日目前，尚无更加准确的检测手段判断腋窝淋巴结转移情况。尽管前哨淋巴结活检技术仍处在临床研究阶段，但不久的将来，该活检技术终将改变常规腋窝淋巴结清扫治疗乳腺癌的历史。
3.保乳手术
世界范围内的多中心前瞻性研究表明：只要严格掌握适应证，规范治疗计划，保乳手术可以达到与根治手术相同的生存率，且病人的生活质量可得到极大的提高。乳腺癌保乳手术+放疗是早期乳腺癌治疗的一个重要方法，对于病人的美容需求及生存质量有重要意义，已成为主要的治疗趋势。目前欧美等发达国家保乳手术占到了50%左右。在众多前瞻性随机研究的基础上进行的三个Meta荟萃分析进一步证实，保乳手术+放疗与乳腺根治术相比，局部控制率、远处转移率、生存率均与乳腺癌根治术无差别，第二原发癌和对侧乳腺癌的发生率也无明显增加。
4.乳房再造
乳腺癌术后所致的乳房缺失会给患者带来严重身心创伤。保乳手术和乳房切除术后乳房重建对患者的身心健康无疑是有益的。目前国内保乳手术尚未普及，而乳腺癌改良根治术仍为常用手术方法，乳房再造可很大程度上满足患者的身心需要。
乳房再造分为即刻乳房再造和延时乳房再造。在肿瘤性质允许和患者要求的前提下，乳腺癌根治同时行乳房再造已取得广泛共识，可避免二期手术创伤。再造方法有假体植入和自体组织移植两大类。
应用假体行乳房重建是最简单的方法，用假体需要胸肌完整且局部皮肤条件好，假体置于胸大肌下及前锯肌筋膜下，如果是延迟再造，表面皮肤不足，可选用扩张器，扩张完成后再置换永久性假体。
当局部的胸壁条件不能提供足够的覆盖假体组织，或者辅助治疗需进行胸壁放疗时，可考虑肌皮瓣。最常用的肌皮瓣是背阔肌肌皮瓣和横形腹直肌肌皮瓣（TRAM）。背阔肌肌皮瓣具有操作简单安全、背部疤痕隐蔽的优点，但组织量偏少，可联合假体运用。TRAM 皮瓣可以提供较多的组织量，因此基本无需应用假体，同时可进行腹壁整形腹壁下深动脉穿支皮瓣（DIEP皮瓣）1994年首次应用于乳房再造，此后陆续有报道，它具有TRAM 皮瓣的所有优点，没有腹壁缺损的担心，具有腹痛轻、住院时间短等优点，但是技术操作难度较大。另可用臀大肌肌皮瓣、腹直肌背阔肌肌皮瓣联合应用乳房再造等等。
5.新辅助化疗
近30年来的研究证实，乳腺癌是一种具有早期血行转移倾向的全身性疾病，其治疗已由原来的局部解剖观念向全身系统性观念发展，因此，许多学者开始尝试手术与全身治疗相结合的现代治疗模式，从而使乳腺癌的治疗不再局限于对乳腺组织和区域淋巴结的控制。
对乳腺癌患者，尤其是高危复发的人群给予术前化疗，便成为研究的热点之一。
新辅助化疗是指在确定的局部区域治疗之前所采用的系统治疗。可手术乳腺癌使用新辅助化疗，至少在理论上，可以消除全身的微转移，避免原发病灶治疗后转移灶的迅速增长，且有望防止耐药克隆的出现。然而，从治疗效果上看，新辅助化疗唯一被证实的好处是肿瘤缩小，这有利于某些病人实施保乳手术的治疗。国外几项临床试验把可手术乳腺癌新辅助化疗与辅助化疗做了比较后认为，就生存率而言，新辅助化疗还没有明显的优势。其可能的优势在于在体内测试肿瘤反应以便术后对治疗方案做出修改。
目前认为，由蒽环类抗生素、环磷酰胺与紫杉醇类药物组成的新辅助化疗方案，应该成为局部晚期乳腺癌患者的标准治疗方案。
6.内分泌治疗
乳腺是雌激素和孕激素的靶器官，正常乳腺上皮细胞存在雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR），当细胞发生癌变时，ER和PR 可以部分或全部保留，也可以部分或全都丢失。已证实至少有50%—60%的乳腺癌患者是激素依赖性的，减低体内雌激素水平，则有利于乳腺癌的治疗。乳腺癌现代内分泌治疗主要是药物治疗，常用的内分泌治疗药物有抗雌激素类、黄体生成素释放激素类似物（LHRH）及芳香化酶抑制剂及孕激素等。
（1）抗雌激素治疗：主要用药为三苯氧胺（Tamoxifen，TAM），在乳腺癌内分泌治疗应用最广泛，疗效确切，通常作为ER和PR 阳性患者首选的内分泌治疗药物。口服TAM5年能降低复发和死亡率，并能使对侧乳腺癌发生风险降低一半。新型抗雌激素药物Toremifen适用于绝经后乳腺癌病人，对肺转移的效果较好，是绝经后进展期乳腺癌患者的新选择。
（2）抑制性治疗：主要目的是抑制雌激素的产生，其中以芳香化酶抑制剂（AI）和抑制促生殖腺激素的促生殖腺激素释放激素类似物（LHRHa）应用最多。芳香化酶是绝经后妇女体内产生雌激素的关键酶。AI主要用于ER 阳性绝经后乳腺癌、用TAM 治疗后复发的病人及化疗后的序贯内分泌治疗。LHRHa适用于绝经前或围绝经期的晚期病例，起到药物性卵巢去势作用，抑制卵巢功能，减低体内雌激素活性，直接抑制肿瘤细胞增殖。绝经前病人应用LHRHa可使雌激素水平降低到绝经后水平，停药后卵巢的功能可恢复。
（3）添加性治疗：包括雌激素、孕酮、雄激素、皮质激素等。
目前，ER和（或）PR 阳性患者口服TAM5年仍被认为是乳腺癌内分泌治疗的金标准，但AI及LHRHa已逐步应用于临床中且取得了不错的效果。
7.乳腺癌的分子靶向性药物治疗
肿瘤药物研究的发展方向是寻找特异性更强、疗效更好、毒性更低的药物。赫赛汀（Herceptin，Trastuzumab）是乳腺癌治疗领域的第1个分子靶向性药物，是以HER2为靶点的。HER2高表达常预示乳腺癌的预后不良，且对标准化疗和内分泌治疗效果差。已有III期临床研究显示，赫赛汀联合化疗较单药治疗在有效率、中位生存期方面均有明显优势，赫赛汀开创了肿瘤靶向性治疗的新时代，下一步的发展是将最有效的化疗方案与根据肿瘤分子特征确定的靶向治疗结合起来。
8.乳腺癌的基因诊断
广义的乳腺癌基因诊断包括易感性诊断、早期诊断、预后评估、治疗反应评估四方面。
（1）易感性诊断：通过基因检测BRCA1、BRCA2是目前研究最多的乳腺癌易感基因，其主要功能是修复受损的DNA，参与正常乳腺细胞的周期调控、抑制细胞分裂，促进终末分化。其突变体携带者一生中患乳腺癌的风险在85%左右，但与预后无关。Tamoxifen只能降低BRCA2基因变异携带者的危险性，对BRCA1基因变异则无效，因为后者多为ER 阴性。