（1）晚期食管癌患者或因身体原因不宜手术的患者包括：（1）临床及X线造影显示肿瘤范围广泛，或侵及相邻的重要器官，如气管、肺、纵隔或心脏，已不能将癌切除者；（2）已有肿瘤远处转移的征象，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位转移者；（3）有严重的心肺功能不全，不能负担手术者；（4）严重恶液质者。
（2）放疗方案：多用60Co机，先经CT及模拟定位机，设计最佳方案，通常应用分次治疗方法。2Gy/周，分5次进行，总量60—70Gy（6—7周），分30—35次。
（3）化疗方案：根据不同部位和病理分型选择化疗方案。
1）食管鳞癌：FP方案。
2）贲门腺癌：ELFP方案。
3.免疫治疗多在手术后进行。
R.处方
R.警示
1.发病因素临床与流行病学的研究指出，食管癌及贲门癌与多种因素有关。如过量饮酒、吸烟、食入过热与粗糙的食物，营养缺乏，口腔卫生不良与食管病变，化学致癌物（亚硝胺等）霉菌毒素，微量元素不平衡，遗传易感等。但目前尚无公认的结论。
2.放射疗法是非手术切除的局部治疗，是用射线消灭肿瘤组织，同时不过多损伤正常组织。（1）放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。肿瘤巨大手术不宜切除，放疗提高手术切除率，所以术前放疗后，休息2—3周再做手术。对手术切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在手术后3—6周开始术后放疗。
（2）单纯放射疗法多用于颈段、胸上段食管癌，因手术切除难度大，手术并发症多，疗效不满意。也可用于有手术禁忌证而病变不长，患者尚可耐受放疗者。（3）放疗后主要并发症为放射性脊髓炎（重者可截瘫）、放射性肺炎、食管炎等。前者在控制脊髓受量后可避免，后者主要表现为咳嗽、咳痰、进食疼痛，如有发生则需进行对症处理。（4）当疑有食管穿孔（胸背固定性疼痛）或广泛转移，则不宜放射治疗。
3.化学治疗可提高疗效。放疗的各期患者，晚期有广泛转移，手术切除后，术后复发均可辅助化疗。但由于化疗药物有毒性，所以应选择一般情况尚好，重要脏器如肝、肾、骨髓等功能正常，营养状况良好，无感染、高热、食管出血、穿孔等合并症，年龄在65岁以下者。化疗中、后应定期检查血象，注意药物毒性反应，并及时进行相应处理。
二、食管良性肿瘤
食管良性肿瘤较为少见，按其组织发生来源分：
黏膜型：发生于黏膜或黏膜下层，向腔内生长，如息肉、乳头状瘤、纤维瘤。
黏膜外型：发生于黏膜外、肌层之中，如平滑肌瘤。食管良性肿瘤以食管平滑肌瘤最多见。
R.诊断要点
（1）多为年轻人发病，且病史较长。（2）症状体征取决于肿瘤解剖部位和体积大小，大多数人无症状，少数呈间歇性吞咽阻挡感，无进行性吞咽困难。（3）食管吞钡X线检查可显示食管外压迫，黏膜常见光滑完整。（4）食管镜或胃镜，可了解肿瘤大小，疑有恶性时可取组织做活体检查。
R.治疗程序和处方
食管良性肿瘤除体积较小（1—2cm）可以定期观察，除年老或身体条件不适于手术外，一般均应采取手术治疗。
1.对突出黏膜且有较长蒂者可行胃镜下摘除术。
2.手术治疗多行黏膜外肿瘤摘除术。
3.术后定期复查食管钡餐片或行纤维胃镜检查，排除复发或恶性化可能。
4无具体药物处方。
R.警示
（1）食管镜或胃镜检查如发现肿物向腔内突起，其表面黏膜正常，可活动，则切忌行黏膜活检，以免造成损伤，并使黏膜与肿瘤发生粘连，有碍以后的手术摘除。（2）在鉴别诊断中，正常的左总支气管和主动脉弓可产生光滑的食管压迹，而先天性畸形的右锁骨下动脉、纵隔肿瘤或各类肿大淋巴结可产生食管外压性改变。在确诊食管良性肿瘤前须考虑到食管恶性肿瘤的可能性。（3）食管良性肿瘤多需手术治疗，手术径路多以肿瘤部位而定。一般不需要切除食管，手术剥离时黏膜切忌破损，一旦破损需及时修补，术后禁食时间需1周。个别肿瘤巨大或已破溃入管腔者需行部分食管切除术（胃代食管术）。
（张青海）
三、贲门失弛缓症
贲门失弛缓症又称贲门痉挛。病因迄今未完全明了，多见于青少年。
R.诊断要点
1.症状吞咽不畅，胸骨后饱胀不适。一般病程长，吞咽困难时重时轻，常由情绪波动，吃过冷或辛辣刺激食物诱发，进固体食物和冷液体时，吞咽受阻症状最为显著。伴有呕吐，呕出食管内潴留食物。
2.体征出现营养障碍之体征。
3.食管吞钡X线检查可见食管下端呈光滑漏斗形狭窄（鸟嘴状），狭窄上端扩张明显并可见液平面，如食管高度扩张，可屈呈“S”形。
4.食管镜检查可排除食管癌。
R.治疗程序
1.一般处理少吃多餐，细嚼慢咽，避免吃过热或过冷食物，饭后散步等。
2.药物处理解痉镇静。
3.手术治疗病程长或病情重保守治疗无效者，通常采用经左胸或上腹行食管下段贲门肌层切开术。
4.特殊治疗部分患者采用水囊强力扩张疗法，可缓解症状。
R.处方
R.警示
（1）应用水囊强力扩张时，应注意有无胸腹疼痛情况，以防造成食管破裂。（2）手术中肌层切开应至黏膜下层，并向胃底部括约肌延长；避免切破黏膜或损伤迷走神经。
（曹彬）
（第七节）心包疾病
一、急性化脓性心包炎
急性化脓性心包炎为化脓性细菌感染所致心包脏层和壁层的急性炎症。致病菌通常为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎球菌或流感嗜血杆菌等，其主要的感染来源为邻近器官的炎症、血行性感染以及膈下脓肿或肝脓肿等破入心包腔而引起。
R.诊断要点
症状高热、寒战、出汗、虚弱、心前区疼痛和贫血。（1）早期在胸骨左缘第三至第四肋间可闻及心包摩擦音。（2）心包积液量大时，可出现呼吸急促，不能平卧，血压下降和脉压缩小，奇脉，颈静脉怒张，肝肿大，腹水，心浊音界扩大，心音微弱。（3）实验室检查白细胞计数明显增高，血沉增快。（4）X线检查心影增大，呈烧瓶状，心影可随体位而改变，心搏减弱。（5）心电图显示QRS波群电位降低，T波低平或倒置。（6）超声心动图心包腔内有液性暗区。（7）心包穿刺抽得脓液即可确诊。
R.治疗程序
1.一般处理给予高蛋白饮食，少量多次输血或白蛋白，维持水、电解质平衡。
2.药物处理抗感染，止痛。
3.手术治疗
（1）心包穿刺术：用于心包腔中等量以上积液或致心包填塞的患者。
（2）心包切开引流术：用于心包腔积脓增长迅速或脓液黏稠，心包穿刺无效的患者。心包部分切除：用于已形成心包粘连，引流不畅，心包有缩窄趋势的患者。
R.处方
R.警示
1.抗菌药物在经验性治疗的同时，应迅速采集心包脓液进行培养加药敏，并根据培养结果修正抗生素疗法。抗生素应使用大剂量，在感染已显然被控制后，尚须继续使用2周以上。头孢唑林与阿米卡星联合应用要注意肾毒性危险，一旦发现肾功能异常时应及时停药。
2.心包穿刺应在心电图监护下进行，可将穿刺针与心电图胸前导联相连，若针尖触及心室则ST段升高，触及心房则PR段抬高。穿刺过程中时时观察心电图变化，有助于掌握穿刺深度，避免损伤心房、心室而造成心包积血。
3.心包引流后要确保引流管的通畅。若脓液黏稠不易引出或引流管阻塞，要进行反复挤压，必要时冲洗。
二、慢性缩窄性心包炎
慢性缩窄性心包炎是累及心包壁层及脏层的慢性炎症过程。引起心包纤维化及增厚，限制心脏的舒张活动，从而降低心脏功能。多属结核性感染，约占60%以上。
R.诊断要点
（1）有呼吸困难，腹胀，周围水肿等症状。（2）面部水肿，颈静脉怒张，心尖搏动减弱，肝大，腹水征阳性，静脉压升高，脉压减小及奇脉。
（3）心电图有T波低平或倒置，P波增宽或有切迹。（4）超声心动图可见心包膜明显增厚或粘连，回声增强。（5）心脏X线摄片心影轮廓不规则，僵直，心包钙化，CT及MRI可明确显示心包增厚的程度。
（6）本病应与限制型心肌病、肝硬化鉴别。
R.治疗程序
1.一般治疗给予高蛋白，低盐，富含各种维生素的饮食，少量多次输血、血浆，纠正低蛋白血症和贫血，吸氧，维持水电解质平衡。
2.手术治疗心包剥脱术。剥脱缩窄的心包，解除心脏机械性压迫。
3.药物治疗
（1）抗感染：慢性缩窄性心包炎主要为结核感染所致，主要应抗结核治疗。
（2）利尿：可选择呋塞米与螺内酯或氨苯蝶啶合用，或氢氯噻嗪与螺内酯或氨苯蝶啶合用。
（3）强心：有心房颤动或心房扑动引起心动过速者选用洋地黄制剂。
R.处方
R.警示
（1）对结核性心包炎，术前抗结核疗程应不低于3个月，术后抗结核6—12个月。（2）氨基糖苷类药物具有肾毒性和耳毒性，当疗程长时应监测肌酐、尿量，并监测血药浓度，出现异常及时停药，利福平和异烟肼可引起药物性肝炎，长期应用时若丙氨酸氨基移换酶在正常上限值3倍应停药。（3）使用利尿剂应注意：单用排钾利尿剂需注意补钾，排钾利尿剂最好与保钾利尿剂合并使用。（4）手术剥离心包的顺（第八节）先天性心脏病序应该是左心室99→右心室→房室沟缩窄环→上、下腔静脉环行束带。
对嵌入心肌的部分钙化心包可以留下，不必切除，以免造成大出血。
在左心室被松解后，立即应用强心利尿药，防止急性心力衰竭及肺水肿的发生。
（陈保俊）
（第八节）先天性心脏病
一、动脉导管未闭
左肺动脉和主动脉之间的胎儿期的沟通导管在出生后几小时或几日后未能关闭，此导管仍然开放，称为动脉导管未闭。占先天性心脏病的10%—15%。它可以单独存在，也可以合并其他心血管畸形。
R.诊断要点（1）多数病儿可无明显症状或仅有轻微症状，分流大者活动后有心慌、气短、易疲劳、易感冒等症状，身材瘦小，发育不良。（2）胸骨左缘第二至第三肋间可听到连续性、响度不一的机器样杂音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部有震颤。（3）周围血管征为阳性，包括动脉舒张压低、脉压增宽、水冲脉、毛细血管搏动、股动脉可听到枪击音。粗大的动脉导管合并肺动脉高压时，胸骨左缘第二肋间仅听到收缩期杂音，肺动脉第二音明显亢进。（4）X线摄片示肺血增多，主动脉结增大，肺动脉段凸出，左室轻度增大。若有肺动脉高压时，肺动脉段高度凸出，肺门处近端血管阴影增宽显著，肺野边缘血管狭窄细小，肺野透亮度增高。（5）分流量小时心电图为正常，大量分流时可见左室肥大或双室肥大。（6）超声心动图可查见主肺动脉分叉处与降主动脉间有导管开放。（7）右心导管测试肺动脉血氧饱和度比右心室高。肺动脉压力和阻力有不同程度增高，右心导管由肺动脉经未闭动脉导管到降主动脉。（8）逆行主动脉造影肺动脉和主动脉同时显影，并可见到未闭的导管。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）一旦确诊，主张手术治疗，理想的手术年龄是4—8岁。
（2）手术前，注意休息、减少活动量、避免感冒、控制慢性感染病第四章心胸外科100灶。术前2d鼻导管低流量吸氧。每次30min，每日2次。
2.药物处理有心功能不全者给予强心、利尿。预防感染。
3.手术治疗一般选择左侧开胸手术，行导管单纯结扎或钳闭、切断、缝合。近年来有少数经心导管行动脉导管未闭堵塞；低温体外循环下缝闭动脉导管；少数可经胸腔镜下手术钳闭导管。
R.处方
R.警示
（1）小于1岁的婴幼儿，当出现心力衰竭时，应考虑及早手术。（2）合并急性或亚急性细菌性心内膜炎时需抗感染治疗3个月后才宜手术。
极少数经药物治疗不能控制，尤其是出现假性动脉瘤或有细菌赘生物脱落，发生动脉栓塞危险者应及时手术。（3）如伴有其他先天性心血管畸形如法洛四联症、主动脉弓缺如等，而未闭导管是作为代偿机制存在时，在心内畸形根治术前不宜手术。（4）严重肺动脉高压伴逆向分流者应为手术禁忌。（5）成年动脉导管未闭伴肺动脉高压或疑有动脉钙化者，最好选用体外循环下经肺动脉切口缝闭动脉导管内口较为安全。
（6）小儿应用药物一定要按千克体重计算。（7）手术中解剖、游离、结扎动脉导管时一定要适当降压。（8）手术中注意保护好喉返神经，以免损伤。
二、房间隔缺损
由于胎儿期心房间隔发育障碍形成心房内间隔的缺损，占先天性心脏病的22%—25%，女性多于男性，可分为原发孔缺损和继发孔缺损两类，以后者居多。继发孔缺损根据解剖部位可分为卵圆孔未闭型（中央型房缺）、下腔静脉型房缺、上腔静脉型房缺。绝大多数为单孔，少数为双孔或多孔，亦有筛状者。
R.诊断要点
（1）早期或缺损小者可无明显症状，或仅易患呼吸道感染，多数在儿童期或成年时出现活动后气急、心悸、易疲劳等，疾病晚期可出现右心功能衰竭。（2）左侧前胸廓略隆起，胸骨左缘第二、三肋间可听到2—3级吹风样收缩期杂音，伴有第二音亢进、固定分裂。（3）心电图提示电轴偏右，P波增高，多数有不完全性右束支传导阻滞，右心室肥厚。（4）超声心动图可见右心房内径增大，房间隔中部回声中断，左右心房间有分流。（5）X线摄片显示主动脉结较小，肺动脉段凸出，右房、右室增大，肺血增多。（6）右心导管检查，心导管可通过房缺孔进入左房，右心房血氧含量高于上腔静脉1.9容积%。
R.治疗程序
1.一般处理一旦确诊，建议患者及早到医院做手术，修补房间隔缺损，以终止左向右分流，避免引起肺动脉高压和心内膜炎。手术适宜年龄随缺损大小而定，以5—8岁最适宜。手术前注意休息、减少活动量，避免感冒，控制慢性感染灶。按体外循环术前准备。称体重，查血、尿、粪常规，血肝、肾功能，血电解质，红细胞比积，出凝血时间测定等。
2.药物处理强心、利尿、控制感染、极化治疗。
3.手术治疗手术方法包括：
（1）低温体外循环下阻断循环手术修补缺损。小型房缺可直接缝合，较大的房缺，特别是成人大房缺则用涤纶织片或心包片修补。
（2）体外循环心脏不停跳下手术修补缺损。
R.处方
R.警示
（1）合并心内膜炎者，必须在感染控制3个月后才考虑手术。（2）合并心力衰竭者，先积极内科治疗，控制心力衰竭，病情稳定后再手术。
（3）体外循环下心脏不停跳下手术修补缺损时要注意维持房间隔的血平面，缝合结扎房间隔修补的最后一针时，排尽左心气体，避免发生气栓。
（4）病变进入晚期，有明显右向左分流，存在严重肺动脉高压时禁忌手术。
三、心室间隔缺损
胎儿期心室间隔发育异常，两心室间隔有缺损，占先天性心脏病的20%，可作为单独疾病发生，也可能是其他复杂畸形的一部分，如法洛四联症、大动脉转位等。临床上可分为四型：（1）漏斗部缺损：又分为干下型和嵴上型。（2）膜部缺损：又分为嵴下型和隔瓣后型。（3）肌部缺损。（4）左心室右心房间缺损。
R.诊断要点