引言
医学的根本目的在于诊疗疾病，维护人类健康。临床诊疗作为医疗工作的核心，是实现这一目标的重要途径。医务工作者能否最大限度地完成这一使命，这既取决于业务能力与水平，也与其道德修养直接有关。医务工作者的职业道德状况，直接影响到他们能否以正确的诊断和恰当的治疗为患者解除病痛、恢复健康。因此，医务工作者除遵守最基本的医德原则和规范外，还必须遵守临床诊疗工作中的特殊医德原则和规范。
第一节 临床道德概述
临床医疗工作是医学面向社会的窗口，既关系到医学的社会作用的发挥，又关系到广大患者的切身利益的保障。医疗和医疗质量不仅取决于医疗技术水平，而且也取决于医务工作者的医德状况。临床医疗道德是社会主义医德的重要组成部分。由于临床医疗的特殊性，因此，临床工作中要在一般医德原则与规范的指导下，严格遵守临床伦理道德要求。
一、临床诊疗概述
临床是临床医学的简称，它涵盖的范围很广，涉及对疾病病因的研究、诊断、治疗、护理等。只有全面了解和认识临床，才能更好地把握临床和临床要求，做好临床医疗工作。
（一）临床诊疗
所谓临床，是指"医生亲临床前为病人诊病"。作为医学专用名词的"临床"有广义和狭义之分，广义上泛指医疗机构的业务实践活动，狭义则仅指对疾病的诊断和治疗。临床诊断是指医务人员运用医学知识和经验，借助医疗辅助手段，通过采集病史、体格检查、实验室检查等方法收集病情资料，经过整理、分析、综合，从而对疾病原因、性质和程度作出概括性判断的过程。临床诊断包括问诊、体格检查、辅助检查等。临床治疗是指医务人员在临床诊断的基础上，针对致病的生物因素、心理因素或社会因素，通过药物、手术和心理等途径和手段，消除或者缓解疾病，促使病人早日康复的过程。临床治疗包括手术治疗、药物治疗、心理治疗、康复治疗等。
（二）临床诊疗的特点
临床诊疗是医学为人服务的基本体现，是医疗工作的核心。临床诊疗和其他医学领域不同，它具有自身显著的特点。
1.诊疗的复杂性
对疾病的明确诊断是临床的首要任务。由于人的性别不同、年龄不同、职业不同、生活习惯与生活方式也不同，这些不同导致了患者群体的多样性和复杂性。而由于个体的差异性，不同人的疾病不同，不同的疾病症状也不同，这必然会形成诊断和治疗的复杂性。再加上医务人员个人知识、经验、能力的不同，因此，临床诊疗具有复杂性。
在诊断过程中，西医的视、触、叩、听，中医的望、闻、问、切等，一般可以形成对疾病的初步印象；对一些简单的病例，经过综合分析可以得出明确的诊断结论；但对一些比较复杂的病例，则需要进一步借助先进仪器设备的进一步检查，然后根据检查结果进行综合分析，有的能得出比较明确的诊断，也有的仍诊断不清，还需进一步观察或进行诊断性治疗；甚至个别病例经过对症治疗临床症状消失，但病因仍然不明，疾病仍难以确诊。
临床治疗也是复杂的，不论是中医的治标、治本，或标本兼治、攻补兼施；还是西医的病因治疗、对症治疗、支持疗法、药物治疗、手术治疗或心理治疗，都需要根据不同病人、不同年龄、不同疾病以及疾病的不同阶段进行辨证施治。
2.诊疗效果的双重性
在诊疗过程中，详细全面的临床检查可以较快地明确诊断，合理全面的治疗可以逐渐减轻病人症状，促进康复；但诊断和治疗的过程也可能给病人带来某些痛苦和损害。诊疗效果具有双重性，即诊疗过程对病人有积极和消极两个方面的作用。如：骨折病人的局部检查能感觉骨摩擦音的存在，但检查时却使病人疼痛加剧；透视和摄片是诊断某些疾病的必要手段，但大剂量地投照或频繁地检查，会给病人的机体带来某些损伤；为治疗疾病而用药，有时会引起药源性疾病；打针、输液可以使药物快速达到一定浓度，对抢救某些危重病人效果显著，但又可能引起发烧、过敏等输液反应，还会增加心脏负担，有的还可能引起静脉炎和周围神经损伤；手术疗法虽能治疗某些疾病，却同时给患者机体带来不可避免的疼痛、创伤，有的还会发生严重并发症。
3.诊疗目标的层次性
促进健康、预防疾病、恢复健康和促进康复是医学的四项任务，临床医学侧重于恢复健康和促进康复。临床的任务是诊断疾病、指明预后，设计和实施治疗方案。一般情况下，医务工作者的主观愿望和病人就诊时的期望是一致的，都希望早日确诊、及时治疗和彻底痊愈。但由于种种原因，诊疗的目标会有所不同，而不同的目标之间会有差别，体现出层次性。有的疾病是可以治愈的，但有的疾病则只能好转，有的疾病不仅未治愈甚至引起死亡。对危重病人的抢救，有的可以抢救成功，有的则抢救不成功。有的病人经手术能得到满意的效果，有的手术后则只能视当时的具体情况而定；大多数病人手术后能一期愈合，少数病人手术后则会发生感染延期愈合。总之，诊疗目标具有层次性。临床医生只能根据病人的病情，结合相应的医疗条件和技术水平，来确定对病人的诊疗目标。
二、临床诊疗道德的基本原则
临床诊疗道德是指医务人员在诊疗过程中处理好各种关系的行为准则，是医德原则、医德规范在临床医疗实践中的具体运用，具体包括诊断道德和治疗道德。
（一）临床诊疗道德的实质
目前，学术界认为医学的任务有四项：促进健康、预防疾病、恢复健康和促进康复。前两项是预防医学的任务，后两项是临床医学的任务。作为临床医生，具体的任务是诊断疾病，指明预后，设计和实施治疗方案。因此，临床医生的任务就是临床医学任务的具体体现。临床医生选择、实施诊疗手段，目的是为了恢复患者的健康，但有时也会出现相背离的情况。临床实践证明，不少诊疗失误与违反医学道德原则有关，医疗事故和医源性疾病并非都是由于业务知识缺乏、技术水平不高或设备条件不好所致，主要是医务人员违背医德准则造成的。可见，临床诊疗道德的实质，就是要求医务工作者在临床诊疗工作中，一切从病人的利益出发，遵循医学道德原则，合理地选择诊疗手段，使诊疗中的不良影响减少到最小，即应以技术运用的合理性和道德的高尚性来维护病人的利益。
（二）临床诊疗道德的基本原则
临床诊疗工作要在医德原则的指导下进行，临床诊疗道德以临床诊疗道德基本原则为核心。临床诊疗道德的基本原则具体包含以下几方面。
1.患者第一
一切为了患者是临床诊疗工作的出发点和归宿，是激发临床医务人员救死扶伤、全心全意为患者服务的动力，也是衡量医务工作者道德水平的一个重要标准。患者第一原则主要包括以下内容。
（1）尊重和维护患者的医疗权利。平等享受医疗是公民的基本权利，尊重和维护患者的医疗权利，就是为患者解除病痛，这既是医学的任务，也是医务工作者的基本道德要求。因此，医务工作者不得以任何借口、任何理由拒绝患者的就医要求。
（2）平等对待、一视同仁。平等对待、一视同仁是平等医疗权在医疗过程中的体现。在临床诊疗中，不得因患者性别、年龄、文化程度、社会地位、财富、权势、衣着外貌、关系亲疏等不同而厚此薄彼、亲疏不一；不能以给患者治病为条件索贿受贿或提出不合理要求。对待一切病人都要热情体贴，从治病的需要出发，认真负责。
（3）全心全意、一心救治。全心全意为患者服务，一心救治病人是患者第一原则的根本体现。要理解和体谅患者的疾苦，为患者解除疾苦；要专心致志、严谨审慎、一丝不苟；要不怕苦、不怕累，敢于承担风险。尤其是对危重症患者，只要有百分之一的希望，就要作百分之百的努力。
2.最优化
最优化原则是指在诊疗方案中以最小的代价获得最大效果的决策，也叫最佳方案原则。最优化原则是最普遍，也是最基本的诊疗原则。这个原则涉及两方面：一是技术性方面，即要确保医学判断正确，运用医学科学知识为患者制订一个最佳的诊治目标；另一方面是伦理性，即要在正确的价值观指导下选择合适的诊治手段。技术性最优是实现诊疗最优化的基础，伦理性最优是最优化的保障和灵魂，最优化原则必须是技术性最优和伦理性最优的有机统一。最优化原则的内容有以下几点。
（1）疗效最佳。疗效最佳是一种选择，指的是诊疗效果在当时医学的条件下是最佳、或在当地的医学条件下是最佳的。追求最佳首先是诊疗方案的最佳，根本的是诊疗结果的最佳。
（2）安全无害。一切诊疗手段和措施都会给人带来一定伤害，但应当尽可能地避免伤害，或减少伤害，即避免副作用或使之减少到最小限度。
（3）痛苦最小。临床诊疗保证效果是前提，在这一前提下，采用的措施应当尽可能减轻患者的痛苦，包括疼痛、血液损耗、精力消耗等。有些不宜普遍使用的特殊检查，只能在必须的、有针对性的并有保护措施的情况下才能使用。
（4）耗费最少。在保证诊疗效果的前提下，选择诊断手段和治疗方案应当考虑患者的经济负担和社会医药资源的消耗，特别是在采用那些效果突出而代价昂贵的医学新技术时，更需要从多方面权衡，尽量避免因过高的医疗支出而从经济上把病人重新置于绝望之地。
3.知情同意
知情同意原则是知情原则与同意原则的简称。它是处理医患关系的基本伦理准则之一，是医学伦理学基本原则在临床实践中的具体体现，也称为知情承诺原则。在知情同意原则中，知情原则与同意原则是密切相关、不可割裂的统一体：知情原则是前提和条件，同意原则是结论和目的。实行知情同意可以保护患者免受不必要的伤害，体现了不伤害原则；实行知情同意可以最大限度地保护医务人员、患者和医疗研究机构的利益，体现了效用原则。
知情同意包括以下四方面的内容：信息的告知；信息的理解；自由的同意；同意的能力。
（三）现代医学模式对临床诊疗道德提出的新要求
近代医学是随着近代自然科学的兴起，以近代科学为背景，特别是以生物学为基础发展起来的。这种生物医学模式虽然使医学获得了长足的进步，却把人的生理功能与心理功能、自然属性与社会属性割裂开来，把疾病与整体的、活生生的人剥离开来。传统的医学模式以疾病为中心，过于强调人的生物属性而忽视其社会属性，强调医学的科学和技术特征，而淡化人文特征，将治疗疾病与关爱人割裂开来，不符合医学最应体现的人道主义精神。
20世纪初以来，随着现代系统科学、心理学、社会学等学科的不断发展，人们对健康与心理、社会环境之间的关系有了新的认识，对生物医学模式存在的问题也有了更深刻的认识。1977年美国纽约罗切斯特大学医学院精神病学和内科学教授恩格尔提出了生物-心理-社会医学模式。新医学模式强调用整体、社会化的观点研究人体与疾病，既重视生物因素在致病中的重要作用，又重视患者心理、社会环境因素的重要影响，把患者的生理、病理、心理与社会环境有机结合起来。
新医学模式从根本上革新了人们的健康观和疾病观，也对诊疗工作道德提出了一些新的要求。具体表现在以下几方面。
1.关注疾病更重视病人
现代医学模式最突出的特点是强调以患者为中心，充分体现了医学人道主义精神。重视患者，尊重患者是这一医学模式的核心。因此，要一视同仁地对待每一位患者，无论是普通患者，还是精神病患者、残疾患者、老年患者；要认真对待每一项工作，无论是常规工作，还是特殊工作。为此，医务人员必须不断更新知识，提高自身的人文素质，加强职业道德修养。
2.发挥主导性与调动主体积极性
诊疗疾病的过程是医患双方互动的过程。医务人员掌握医学知识，具有职业能力和经验，在医患关系中处于主导地位。患者是诊疗的对象和诊疗活动的主体，也是诊疗结果的体现者。医疗过程是双向的互动的过程，既依赖于医务人员的努力，也要有患者的主动配合、积极参与，只有两方面密切配合才能取得良好的诊疗效果。因此，医务人员不能以专家权威自居，轻视患者的参与作用，把患者置于完全被动的地位。
3.维护患者利益与社会公益兼顾
把患者利益作为医疗工作的根本出发点和归宿，是取得最佳诊疗效果的重要保证。患者利益第一不容置疑，因此，医疗工作首先要维护患者的利益。个人是社会构成的细胞，患者的利益也是公益的一部分。临床实践中，患者利益与社会公益之间有时会出现一些矛盾，这些矛盾给医务工作者提出了挑战，对于这些矛盾，只有在法律规定的前提下，按照公平、公正地原则合理地加以解决。
4.注重心理健康