引言
在医学活动中的伦理关系尽管是立体多维、纷繁复杂的，但我们可以将其理顺为医患关系、医际关系和医社关系三大主线。医患关系是医学伦理关系最为核心的关系；医际关系因医务人员在医学活动中居主导地位而日显重要，其地位和作用也日益提升；医院是社会有机体的一部分，是宏观社会的"缩影"，医生与社会的关系日趋紧密，医社关系也越来越受到人们的关注。因此，改善医学伦理关系已受到普遍的高度重视，建立和谐、友善的良好医学伦理关系对推动建立文明社会、和谐社会具有重要意义。
第一节 医患关系
自古以来，"医"因有"患"而生，"患"因有"医"而愈，医患之间彼此唇齿相依。作为特殊人际关系之一的医患关系，它既受社会经济发展状况、社会阶级关系、社会形态及其总体道德水平的制约，又受到医学发展水平的影响，在不同历史条件下和不同医学发展水平下的医患关系会存在明显的差异。医患关系是医学伦理关系的核心问题，同时也是医学心理学、医学社会学、医学管理学等学科关注的问题。
一、医患关系及其特点
医患关系是医学伦理关系中最基本的关系，是医学伦理关系的核心问题，它受到许多学科的关注。医患关系和一般社会关系不同，体现着自身显著的特点，认识这些特点是处理好医患关系的前提。
（一）医患关系的定义
医患关系有广义和狭义之分。广义的医患关系是指以医生为主的医疗方与以患者为中心的就医方在诊疗疾病或预防、保健、康复过程中所建立的一种相互关系。这里的"医"不仅指医疗机构，还包括医生、护理人员、医技人员、医疗行政管理人员和后勤人员等。这里的"患"不仅指患者，还包括与患者有关联的亲属、监护人、权利代理人以及与患者有直接关系的个人或组织。换言之，广义的医患关系是指以医生为主体的人群与以病人为中心的人群之间的关系。狭义的医患关系是指医生与患者之间的关系。一般意义上使用的医患关系即狭义的医患关系。
（二）医患关系的特点
从原始社会末期医巫分离后，医生成为独立的社会职业。医生治疗，病人接受治疗，几千年来，医患双方"行医"和"就医"的基本关系始终未变，并呈现出以下特点。
1.直接性
在医学活动中，医者获取病情，提出诊治意见，实施治疗措施，都是医护直接进行的。医患之间的接触没有第三者即没有与医学活动无关的其他人参加，而是医患之间的直接交往。如我国中医为病人诊治疾病时即通过望、闻、问、切获取临床资料，然后根据自己的从医经验给病人诊断，这一过程全凭医生直接接触病人完成。
2.稳定性
在长期的医学发展中，临床分科不断，向着专业化和精细化发展。由于病人生活、工作的地域具有一定稳定性，他们所在地域的医院、医生一般也不会在短时间内发生变动，因此病人往往在发生不同疾病的时候，经常找同一位熟悉的医生诊治，并把自己的健康或生命寄托于该医生，而医生大多对该病人负责到底，从而形成比较稳定的医患关系。
3.依赖性
医患关系的依赖性表现在医患双方。一是医生为了准确诊断，或判断用药后的疗效，以及在医疗科研等多方面有赖于患者的叙述和主观感受；二是患者为了尽快痊愈，需要医生对其进行全方位的检查，并作出合理诊治，患者依赖医生，对所敬仰的医生更加依赖，而且医患关系的这种依赖性一般维持在病人痊愈或死亡的整个过程。
4.主动性
患者主动求医是为了保证自己的生命与健康，而医务人员则承担着保障患者生存健康的责任，医患双方目标一致，对解除病痛和康复，双方都有着积极性和主动性。在临床活动中，医生主动接触病人，了解病人；病人主动接触医生，提供病情信息，主动配合医生诊治。
（三）医患关系的性质
医患关系从直接关系来讲是服务与被服务的关系，但从社会关系的角度讲，它还具有契约和信托的性质。全面认识医患关系的性质对提高医务人员的职业道德，合理医疗具有重要意义。
1.医患关系是契约关系
契约是平等主体之间订立的有关民事权利与义务关系的协议。在协议中，医患双方当事人的法律地位是平等的，都具有独立的人格，没有高低、从属之分，不存在命令者与被命令者、管理者与被管理者。社会主义制度的确立为尊重人的尊严、价值，为实现人权平等创造了条件。医患之间是一种平等关系，医患双方应平等相待，都应该尊重对方的人格和权利，即医务人员尊重病人的医疗权利，一视同仁地提供医疗服务；病人尊重医务人员的劳动，并密切配合诊治，共同完成维护健康的任务。然而，由于医患双方在医学知识的掌握上的差距和患者求医时的弱势心理，在医患之间存在着现实的不平等状况。
2.医患关系是信托关系
社会主义法制的根本职能是保护人民群众的合法权益，患者就医和医者行医同样受到法律保护。医患关系是以社会主义法制为保障建立起来的信托关系。患者信任医方，把健康和生命托付于医疗机构和医务人员；医疗机构和医务人员在接受委托后，真诚相待并努力减轻和驱除患者的身心痛苦。医生在尽最大努力为患者提供医疗卫生保健和康复的同时，也可以获得患者身体、心理等隐私信息；病人为了诊治疾病的需要而信任医生，将必要的信息告诉医生，并委托医生为其解除疾苦。两者是建立在信赖基础上的特殊人际关系。
3.医患关系是服务与被服务的关系
医患关系是在彼此平等、相互信任基础上的服务与被服务的关系。医生以救死扶伤、防病治病为己任，国家赋予了医生对疾病的诊治权和特殊干涉权，医生以医疗技术为保证，为病人提供服务；病人出于信任与医生协商，接受医生的服务。这种服务与被服务的关系是由于医患之间的医学知识占有不同，所处的地位、职责不同所决定的。医生具有医学知识，处于一定的主导地位，并具有某种特权，这就要求医生遵守职责、钻研技术，以高尚的医德、精湛的医术全心全意为病人服务，不辜负病人的信任。
二、医患关系的基本内容
医患关系是以医疗职业为基础，医疗道德为核心，并在医疗实践活动中产生与发展的一种人际关系。根据与诊疗实施有无关系的角度，医患关系可划分为既有区别又有联系的两部分--医患关系的技术方面和医患关系的非技术方面。医患双方的权利和义务是医患关系中的重要内容。
（一）医患关系的非技术方面
医患关系的非技术方面不是关于诊疗实施本身中医生与患者的相互关系，而是关于医患交往中的道德、利益、法律、文化、心理等方面的关系。医患关系的非技术方面，是医患关系中最基本、最重要的方面。
医疗技术是近几个世纪，尤其是20世纪才得以巨大的发展，而对医生的伦理要求和品格要求则是极其久远的。希波克拉底曾说："一些病人虽然意识到其病况的险恶，却仅仅由于对医生德行满足而恢复了健康。"社会对医生的角色期望不仅要求医生有精湛的医术，而且要求医生有良好的品格，把病人的利益放在首位，具有救死扶伤的献身精神。大多数病人对医院、医生是否满意，往往在于看医务人员是否耐心、认真，是否具有同情心，是否尽最大的努力。医务人员良好的形象和语言本身对患者有很大的心理治疗作用，它能改善病人对于疾病的消极心理，增强病人同疾病作斗争的主观能动性。
医患关系是一种双向关系。在医患关系中，医是主导，并处于强势地位；患是主体，处于弱势地位。在构建和谐医患关系中医者应承担主要的责任。患者的文化修养、品格素质、心理特征等均能影响医患关系。
（二）医患关系的技术方面
医患关系的技术方面是指在医疗措施的决定和执行中，医务人员和患者的相互关系。如治疗方案同病人讨论，诊疗实施前征求病人意见，取得同意等。
医患关系的技术方面最基本的问题表现在医疗实施过程中医者与患者彼此的地位。传统模式的医患关系是家长式的。在医疗过程中，医者始终占据主动地位，充当病者的保护人，而患者则听命、服从、执行决定。这种医患关系要求医护人员以仁爱之心关心患者的治疗和健康，但其缺陷是不能发挥患者在医疗活动中的主观能动作用。现代医患关系在向民主式过渡，强调重视患者参与治疗实施的主动性，这种模式综合了医患关系非技术与技术的两个方面。虽然医者仍处于主动地位，但病者不是完全被动地接受治疗，而是参与医疗意见和决策并承担责任，医者在很大程度上是教育者、引导者和顾问。这是医患关系的进步。
三、影响医患关系的因素及其改善途径
随着社会伦理背景的变更和医学的发展，医患双方相互影响、彼此地位也发生着变化。医患关系的演变有两个趋势：一是医生与病人的关系越来越淡漠，二是病人的地位和自主权利越来越受到尊重。对影响医患关系因素的考察，有利于改善医患关系。
（一）影响医患关系的客观因素
1.医学科学发展对医患关系的影响
古代医学朴素的整体观把人的生理、心理、社会及环境看作一个有联系的整体。在这种医学观的指导下，医生重视心理因素，主动地接近、关心和了解病人。随着生物医学模式的确立，这种建立在古代医学基础上的传统医患关系不可避免地要发生转变。这种转变表现在三个方面。
（1）医患关系物化的趋势。在近代医学中，由于大量地采用物理、化学等科学的成果，医生在诊断、治疗时大量使用诊疗设备，并形成依赖性，这样在医患关系中便引进了第三者媒介，医患双方感情、思想交流少了，医生与病人之间的关系被某种程度地物化了。
（2）医患关系分解的趋势。由于医疗分科愈来愈细，医生日益专科化，这样便形成了一个医生只对某一种疾病或病人的某一个器官、系统的病变负责，而不对病人整体负责；另一方面，由于医院的出现，病人集中于医院治疗，表象上医患双方生活于同一空间，交往似乎密切了，但实际上医患关系的稳定性却大大降低，导致了医患双方的情感联系相对地淡薄。
（3）病人与疾病分离的趋势。近代医学是以生物学为基础的，为了深入了解疾病及其发病机理，为了探寻疾病病原体，要求把某种疾病的致病因素从病人整体中分离出来。于是，在试管里、显微镜下，以及各种现代检测设备的影像里，就只有血液、尿液，就只有细胞、分子形态了。疾病和病人被分割开来，病人的社会、心理因素被忽略，自然人与社会人被割裂。
2.社会因素对医患关系的影响
（1）医患关系的商业化。随着商品经济的发展，医疗的商业模式日益突显，医患关系商业化的倾向日益加剧。这在某种程度上能更好地适应人们日益增长的对医疗保健服务的需求，可以促进医疗保健更优质、更方便、更带有"顾客第一"的服务性，有利于病人利益的实现。医患关系的商业化有利于医学科学发展，但医患关系的商业化产生的副作用也令人担忧，难免有人唯利是图，"一切向钱看"，把市场经济的"等价交换"原则移植到医患关系中来，使本来纯洁的救死扶伤神圣职责赋予的权力变成了与病人交换的筹码。与此同时，由于部分患者缺乏权利意识，以为医务人员的诊断和照料是一种恩德，加上一些开假证明、开大处方等不健康的求医行为，加速了医患关系的商品化。
（2）医患关系的民主化。生物医学时代有一种神话医学和医生的倾向，从而使医生实际权力过大。随着民主化的进程，医患关系的民主化趋势也愈加明显，反映为理性上对病人的尊重。具体体现在两方面：一是爱护、关心病人的人道主义医学传统得到重新确认。医患权利在现实中不平衡，将来也不可能完全对等，因此医患关系更需要人道的力量。"没有医学伦理学，医师就会变成没有人性的技术员、知识的传播者、修配器官的匠人，或者是无知的暴君。"二是病人的地位在事实上不断地上升。病人作为医疗的对象，医生为了争取更多病人就医必须努力改善服务态度、提高医疗质量。经济的发展带来了医疗事业的发展与变化，也带来了医患关系民主化，患者的地位不断提高，患者权利不断得到增强。医患关系的民主化促进了医患双方地位的平等。
（3）医患关系的法制化。传统的医患关系是一种单向关系，即只讲医生对病人的义务，现代社会的医患关系特别是病人权利的提出，使这种单向关系转化为双向关系。病人从道义上有权得到治疗、保健和健康，而不仅仅是医生出于义务。传统的医患关系在很大程度上是靠伦理道德规范维系的，而在现代社会仅仅靠伦理准则约束人的行为显然不够，因此，法律规范逐步成为制约医患关系的重要手段。
（二）影响医患关系的主观因素