第四章 谦斋病因十六纲辨证法则浅解 (6)
舞蹈病黄女，17岁。证见头面部、手足不规则运动1年。1年前，发病前曾有发热，1周后热退。表现为突然做一个怪脸，手足短暂的屈伸，说话时咯咯作响，有时咬牙、屈项、仰头。性情比较急躁，注意力不容易集中，舌质偏红，苔薄腻，脉象弦滑。综合分析：患者有抽搐、动摇的临床表现，初步确定为风病。发病前有发热病史，基本上属于外风，病史1年，风邪已经深入经络。本病是风邪夹痰，亦称风痰。痰的产生，一般由肺、脾、肾等脏腑的气化失司，津液停留所致。而此患者主要是风邪入络，经气失于宣通，津液凝结而成痰，与脏腑的关系较少，因此在治疗上有所区别。由于病程较长，风痰已深入肌肉筋骨，用二陈、导痰等方难以胜任，宜用搜剔风痰、峻剂缓攻。方以牵正散为基础，蜈蚣为主药，处方如下：白附子60g，干菖蒲30g，胆南星45g，制远志30g，天竺黄60g，蜈蚣30条，琥珀30g，川贝母50g，陈皮20g，珍珠粉15g，朱砂0.1g。上药制成水丸，每次3g，每天3次，服用3个月，基本治愈。从这一病例可以看出，无形之痰的生成既可以由于脏腑的气化失司，津液停留而成；又可以因外邪侵入经络，经气失于宣通，津液凝结所致。
癫疒间王女，5岁。患者经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每天发作数次，经西医诊断为癫，多方医治无效，邀李克绍诊治。望其舌上，一层白砂苔（如白色砂粒铺满舌上），干而且厚。触诊胃部，痞硬微痛。问诊知其食欲不振，口干欲饮。李氏当即告诉病人，此系痰饮结在胃脘。但患者迫切要求治疗癫，并不以胃病为重。李氏想：胃脘有宿痰水饮，可能就是癫发作的原因，如果消除了这诱因，就有可能避免癫的发作，遂处方如下：茯苓12g，白术6g，炙甘草6g，白芍9g，枳实9g，僵蚕6g，蜈蚣1条，全蝎6g，每日1剂，水煎服。患者连服十余剂后，癫一次也未发作，胃病亦愈。李克绍认为，肠胃病之所以能使精神、神经失常，是由于消化不良引起营养缺乏和代谢紊乱所致，即中医所说“肠胃不和，则九窍不通”。如果肠胃有病，则“清阳不升，浊阴不降”，耳目口鼻得不到正常营养，反受浊阴的蒙蔽，就会发生幻听、幻视、幻觉等现象，证见头晕、目弦、耳鸣，以及烦躁、失眠，甚者谵妄、发狂、癫等［10］。
4.8.2痰核
［主证］皮里膜外结核、皮色不变、坚硬不痛或按之微痛、多生颈侧、亦生腋下或鼠蹊部。
［辨］多由肝经气火夹痰凝结，或一枚或数枚联缀，其部位不离肝胆两经，亦能破溃，并可延成虚劳，与肿疡完全不同。
［治法］软坚消痰法。
［论］初起宜内消法，方如海带丸、夏枯草膏。延成虚损当从虚劳治疗。此证亦属外科范围，可结合敷贴等外治法。
［歌诀］痰核颈腋腹股沟，软消海带夏膏投。
［歌诀解释］前一句，痰核多生颈侧、腋下或腹股沟。后一句，海带为海带丸，夏膏为夏枯草膏。
［谦斋医学汇录］痰核：多由痰浊郁结与肝胆气结所致，治疗多用软坚消磨，更应疏肝理气，即痰核是标，肝胆气火为本，是应标本兼顾［3］。
［按语］痰核多由肝胆逆气与痰浊郁结而成，故消散中应佐疏气。又因其多生于肝胆经部位，往往伴见郁热，常用柴胡、夏枯草，取其具有解郁和引经作用。
4.8.3痰饮
［主证］咳嗽、气喘、痰多稀薄或吐白沫、咯出较舒、恶寒背部尤甚、目眩、不能平卧、胁痛、浮肿。
［辨］平时多痰，春夏较轻，秋冬加剧，常见于老年阳虚之体，不同一般咳嗽和哮喘病。主要是痰饮宿疾，一般咳嗽为新病，痰饮为本虚标实，哮喘则多实证。
［治法］ （1）温化蠲饮法。
（2）泻下水饮法。
［论］痰饮为阴邪，治以温化脾肾为主，方如苓桂术甘汤、金匮肾气丸。痰多壅塞者可结合三子养亲汤治标。倘因外邪引起宿饮，表里同病，参入温散法，方如小青龙汤。必要时亦可用泻剂，方如葶苈大枣汤、十枣汤。但本病的治疗重在脾肾而不在肺，重在温化而不在攻逐，虽有泻法，不宜常用，用后仍仗温化调养。
［歌诀］痰饮咳喘痰稀泡，背寒眩胁浮肿晓；温化蠲饮泻下水，苓金三青葶十枣。
［歌诀解释］前两句概括了痰饮的主证，证见咳嗽、气喘、痰多稀薄、兼夹泡沫、背部恶寒、目眩、胁痛、浮肿等。后一句，苓为苓桂术甘汤，金为金匮肾气丸，三为三子养亲汤，青为小青龙汤，葶为葶苈大枣汤，十枣为十枣汤。
［谦斋医学汇录］痰饮：咳、痰、喘三者往往互相联系，从痰饮和咳喘来说，痰饮是本而咳喘是标。从阳虚和痰饮来说，则阳虚是本而痰饮是标。现提出痰饮病的几个法则，并用处方形式加以说明。①健脾温化法：适用于痰饮咳嗽轻证，或平时多痰。处方：桂枝3g，炒白术6g，茯苓12g，半夏6g，炙甘草2.4g。②温肾纳气法：适用于肾脏虚寒，痰饮不化，咳嗽、气喘、甚则头汗、足冷、心跳、小便频数等。处方：熟附子3g，肉桂0.9g，熟地黄9g，山茱萸4.5g，山药9g，茯苓12g，补骨脂6g，五味子2.4g。③降气消痰法：适用于痰饮壅塞上焦，胸膈满闷、气急、喉如拽锯。处方：炙紫苏子9g，炒白芥子3g，炒莱菔子6g，半夏6g，橘红3g，炒枳实4.5g，沉香1.2g。④温肺蠲饮法：适用于外感风寒，引动伏饮，咳喘复发或兼寒热。处方：炙麻黄3g，桂枝4.5g，白芍6g，细辛2.4g，干姜1.5g，五味子2.4g，半夏6g，炙甘草3g。⑤清涤痰火法：适用于痰饮病感染燥气或温热时邪，咳喘咽干，冷热均不能耐。处方：射干4.5g，炙麻黄3g，杏仁9g，炙桑皮4.5g，白前6g，生石膏12g，金佛草4.5g［2］。
［按语］谦斋《痰饮病的治法》一文，最初发表在《中华医学内科杂志》上，实际上是对西学中的讲座，也是他辨病与辨证相结合的模式。其对痰饮的病因病机及咳、痰、喘的三者关系，讲得十分透彻，并提出5种治疗原则。痰饮轻证用健脾温化法，痰饮重证用温肾纳气法，二者是痰饮的基本治法，也是常法。降气消痰法用于缓解胸闷气急证状，是治标法。温肺蠲饮法用于素有伏饮复感风寒，属于兼证治法。清涤痰火法用于痰饮病感染温燥之邪，痰饮本是寒证，反用清热药，是治痰饮的变法。纵观以上治法，包括了痰饮的轻重、标本、兼证及变法，简明细致、层次井然。对于常见病、多发病，谦斋反对复杂的病证分型，着意于探求删繁就简的证治规律，是值得我们认真研究的。
［方剂选要］
（1）二陈汤：陈皮半夏茯苓甘草。
（2）杏苏散：杏仁紫苏桔梗枳壳前胡半夏陈皮甘草茯苓。
（3）清气化痰丸：杏仁瓜蒌枳实半夏胆星陈皮黄芩茯苓姜汁。
（4）指迷茯苓丸：半夏曲茯苓枳壳玄明粉。
（5）牛黄丸：胆星全蝎 蝉蜕牛黄白附子僵蚕防风天麻麝香。
（6）控涎丹：甘遂大戟白芥子。
（7）礞石滚痰丸：青礞石沉香大黄黄芩。
（8）防风丸：防风川芎天麻甘草。
（9）温胃化痰丸：白术干姜陈皮半夏。
（10）二术二陈汤：苍术白术陈皮半夏茯苓甘草。
（11）海带丸：海带青皮陈皮贝母。
（12）夏枯草膏：夏枯草当归白芍玄参乌药浙贝母僵蚕昆布桔梗陈皮川芎甘草香附红花。
（13）苓桂术甘汤：茯苓桂枝白术甘草。
（14）金匮肾气丸：附子肉桂熟地黄山药山茱萸茯苓牡丹皮泽泻。
（15）三子养亲汤：紫苏子白芥子莱菔子。
（16）小青龙汤：麻黄桂枝白芍细辛甘草姜五味子半夏。
（17）葶苈大枣汤：葶苈子大枣。
（18）十枣汤：大戟甘遂芫花大枣。
［药物分类］
（1）化痰：贝母天竺黄杏仁半夏胆南星陈皮紫菀款冬花射干浮海石鹅管石海蛤壳枇杷叶胖大海。
（2）消痰：白芥子猴枣海蜇竹沥紫苏子昆布海藻山慈菇。
（3）泻痰：芫花甘遂大戟牵牛子葶苈子青礞石。
4.9食
饮食为营养的根本，这里所说的食是以饮食不节而引起的胃肠病为主，也包括了食欲不振和不正常的食欲亢进等证候。
伤食多属于暂时性的，一般用消导和胃法。但也有因内脏虚弱而消化不良，应当从根本解决，不能专用消导一法，尤其因此而引起的虚弱证候，更不能固执伤食一面着想。
4.9.1伤食
［主证］见食厌恶、呕恶、嗳噫腐败气味、胸脘饱闷、腹胀或痛、便秘或泄泻，重者引起发热，舌苔厚腻。
［辨］这是伤食的一般证状，与饱食辄嗳、多食即胀，或能食便溏、不食、不饥等，属于脾胃阴阳偏虚者有别。因伤食引起的发热，亦无外感寒热的头痛不休，一身疼痛等现象。
［治法］（1）消导和胃法。
（2）攻下食积法。
（3）消补兼施法。
（4）分消湿热法。
［论］伤食即吐者，吐后便觉爽快，不吐而停留中脘，痞满不舒，宜和胃消导，方如保和丸。在肠而泻利臭秽，仍用消化导滞。倘若便闭，腹胀作痛，便当攻下，如小承气汤。所以消导食滞，必须分辨中下二焦，消导是原则，当下不当下又当视病情决定。
消化力薄弱，食后积滞，宜消补兼施法，方如枳术丸、健脾丸。
有饮酒过度，呕吐、头痛、小便不利，宜分消湿热，方如葛花解酲汤。
［兼证和治法］
1.食夹痰：多由消化不良引起，以小儿为多见，治宜消食化痰佐以润下，防止厥逆，方如栝蒌丸。
2.寒夹食：即寒食交阻，可于消导法中加入疏散之品。
［歌诀］伤食厌呕嗳腐闷，厚腻秘泻腹胀痛；消和攻积兼施分，保和小承术健酲。
［歌诀解释］前两句归纳了伤食的主证，证见厌食、呕恶、嗳腐、胸脘饱闷、苔厚腻、便秘或泄泻、腹胀或痛等。后一句，保和为保和丸，小承为小承气汤，术为枳术丸，健为健脾丸，酲为葛花解酲汤。
［谦斋医学汇录］伤食：在胃，证见胸脘胀满、呕恶、嗳腐；在肠则腹痛泄泻、泻下臭秽。食滞内阻，以消导为主，在胃宜消运，在肠宜导滞。
［按语］食邪初在上脘，为时尚浅，愠愠欲吐、烦躁不宁，是涌吐的指征，可用涌吐消积法，一吐而宣之。但此法较难掌握，如使用不当，徒伤胃气而邪必不除，故谦斋只在“食”纲的诠释中提及涌吐消积法，未做常规治疗。如应用得当，为驱邪之捷径，不可不知。
4.9.2不食
［主证］不饥、不思食、口淡无味，或食后痞结嗳气，或稍进油腻即泻、精神困倦、脉象濡缓。
［辨］食欲不振，见食厌恶，常见于一般疾病。倘然单纯的由于脾胃薄弱引起，当分脾阳虚和胃阴虚，胃阴虚者饮食呆钝，脾阳虚者食后饱嗳，多食不化。还要分脾强胃弱或胃强脾弱，前者知饥而食少，后者能食而艰化。
［治法］（1）温中健运法。
（2）养胃和中法。
［论］脾胃薄弱，不能再用消导克伐。脾阳不足当温中健运，方如八味理中丸，胃阴伤者宜养胃和中，如安胃饮。
［歌诀］胃阴口干饮食呆，胃痛多胀消噎辨；脾阳食少便溏艰，食后嗳频稀薄便；养胃和中温中健，安胃饮用八理丸。
［歌诀解释］前4句根据脾阳虚和胃阴虚的证候编写。胃阴虚多见口干、饮食呆钝、胃痛、小食则胀、饮水也胀、甚则消渴、噎膈；脾阳虚则食少、便溏、食后艰化、食后嗳气频作、大便稀薄等。后一句，安胃为安胃饮，八味理中为八味理中丸。