第一章.谦斋辨证论治三位一体观 (1)
摘要谦斋辨证论治三位一体观，即辨证论治的意义、法则和步骤。辨证论治的意义，指辨证论治的涵义；辨证论治的法则，由病因十四纲辨证、脏腑辨证和五行生克辨证组成；辨证论治的步骤，由三步八项一式构成。
秦伯未先生(1901—1970年)，中医学家、中医教育家，名之济，号谦斋，出生于上海陈行镇的世医之家。早年就读于上海中医专门学校，以该校第二届第一名毕业，为江南名医丁甘仁先生高足。解放前，人称秦伯未、程门雪、章次公为上海医界三杰，而秦老精于内经，有秦内经之美誉。历任卫生部中医顾问、中华医学会副会长等。秦老生平著作等身，论著多达60余种，是20世纪中医著作最多的名家。其中《秦氏内经学》、《内经类证》、《内经知要浅解》、《金匮要略简释》、《清代名医医案精华》、《中医入门》、《中医临证备要》、《谦斋医学讲稿》等8部名著，具有广泛的影响。秦伯未是20世纪中医界的一代宗师。
何谓辨证论治，如何进行辨证论治？在临床上的认识很不一致，做法极不统一，这已经影响到中医的疗效和发展。早在20世纪60年代初，谦斋就提出辨证论治三位一体观，即辨证论治的意义、法则和步骤［1］。该理论简明而不笼统，细致而不琐碎，易学而不飘浮，是指导中医治疗的精锐武器。
1.1辨证论治的意义
1.1.1证与症应统一
首先在辨证方面，为了搞清中医常用而又经常乱用的“證”、“症”、“证”几个词义的本末，谦斋查阅了《列子》、《说文》、《康熙字典》、《词源》等书籍，经过分析，弄清了；“症”是“证”的俗字，“证”是“證”的简体。实质上“證”、“证”、“症”是一个字，不能把“症”和“证”看作两个字，也不要把“症”解释为“症状”，“证”解释为中医特有的病理名词，应当尊重字义出处，人为强加分别，反而使问题混淆不清，而且在探讨文献时会发生错觉。如西医的败血症、尿毒症，可以写“症”，而中医的阴虚证、瘀血证为什么就不能写作“阴虚症”、“瘀血症”呢？“症”和“证”是一个字，根据文字的本源和中医的特点，应统一为“证”字，不论是症状、证候、虚证、实证，一律都用“证”字［2］。上面这段话是他的内部讲稿，由于谦斋当时名望极高，不便公开发表。对于这场旷日持久的“证”与“症”的讨论，他已批评得够尖锐的。一位科学家说过：“上帝是不喜欢繁琐的”。
目前中医界倾向于把“证”和“症”明显区别开来，这将带来一系列的问题：①制造矛盾、作茧自缚。把“症”解释为症状，那《伤寒论》中的“但见一证便是”也得篡改为“症”字了，因为“一证”指的就是症状；而目前的中医界，倾向于把“症”解释为症状，“证”解释为证候。这样的规定，连《中医大辞典》和《辞海》都做不到，均存在着“症”与“证”前后矛盾的问题，这不是人为制造矛盾、作茧自缚吗？②探讨文献易生错觉。有人认为自明清以来，在文献中就出现了“症”字，如清代《方症会要》一书，全书在应当用“证”的地方，全用“症”字而代之。如果把“证”和“症”区别开来，在探讨文献时会发生错觉。③中西结合面临尴尬。西医的“症”，既可以用于症状，又可以用于症候，而中医硬把“症”解释为症状，“证”规定为证候，这将使中西医结合面临十分尴尬的局面。④与走向世界背道而驰。因为“证”和“症”二字，外文是没法翻译出来的，只有与症状、证候相应的词组。中医理论中存在的一词多义现象本来就够多的了，这样做无疑是又添了一笔，这与中医的最终目标——中西医结合、走向世界是相背离的。
谦斋关于“证”与“症”的统一问题，归纳得再简单不过了，即中医都用“证”字，西医都用“症”字，中西有别，皆大欢喜。
1.1.2辨证论治的意义
辨证论治的意义，指辨证论治的字面含义，即通常所说的涵义。谦斋解释：辨证论治的意义，辨，就是分析、鉴别，证，就是证状、现象，论，就是讨论、考虑，治是治法、就是治疗方针。证和治是现实的，辨和论是灵活的，要通过分析和思考的［1］。
1.2辨证论治的法则
1.2.1辨证论治的基本法则
目前的情况是：同一疾病在中医辨证往往存在着较大的分歧。仅以《中医诊断学》为例，常用的辨证法则就有8种之多，依照这些法则去分析同一疾病，就必然会有不同的结论，所以诸多的辨证法则是产生辨证分歧的根源。谦斋在辨证法则的规范方面作了大量工作，有些工作是开创性的。笔者把谦斋归纳的辨证法则分为两类。一类是基本法则，如病因辨证、脏腑辨证，是诊断疾病最常用的，也是最重要的辨证法则。另一类是复杂法则。由于疾病发生的病因病位往往不是一个，必须多方考虑，这就需要运用复杂的辨证法则。
1.2.1.1病因十四纲辨证早在1932年，谦斋在《治疗新律》一书中，把内因、外因和不内外因加以合并补充，提出了十三个纲要，即风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、气、血、虚。纲下统律，律下统法。如“痰之治疗律”包括宣散化痰、清热化痰、肃气化痰、燥湿化痰、温化痰饮、清降痰热、攻逐痰积、消磨痰核8法，基本上概括了痰证的各种治法。谦斋以此书曾一度教授他的从游弟子，再试教于中国医学院、中医专门学校，颇收事半功倍之效，初学者常把它比作临床经典。1961年，谦斋又删掉“虚”纲，增补“精、神”两纲，系统提出十四纲要辨证，即风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血［3］。仅以“寒”纲为例，只列证候和治法。
“寒”纲分伤寒、中寒、虚寒3个证候。伤寒治法：①辛温发汗法；②生津解肌法。中寒治法：①辛热祛寒法；②逐寒通阳法；③蠲阴敛阳法。虚寒治法：①温中扶脾法；②温暖肾命法。谦斋为什么要删掉“虚”纲？笔者分析：在各纲辨证时，不可避免地要用到虚实的辨证方法，如在“寒”纲中就有虚寒证候及治法，再单列“虚”纲，难免有叠床架屋之嫌。十四纲辨证，以病因为横向排列，八纲为纵向联系，把八纲、六淫、三焦、卫气营血、气血津液辨证兼收并蓄，融为一体，执简驭繁，深入浅出。由于该文最初发表在《北京中医学院学报》上，见到此刊的人不多。加上体例不合而未能收入《谦斋医学讲稿》一书中，因而流传不广，这实在是个遗憾。病因十四纲辨证是比较成熟的病因诊疗体系，也是中医病因学发展史上的一个里程碑。
1.2.1.2脏腑辨证法则脏腑辨证中的重叠现象，是中医教科书和参考书普遍存在的问题。仅以《实用中医内科学》为例，书中关于脏腑辨证一节，笔者对肝病条文进行了初步分析归纳。该书将肝病分为肝阴虚、肝血虚、肝气郁结、肝火上炎、风阳妄动、寒滞肝脉等证候。统计的结果是6个证候，总共81个证状，其中重复的证状33个，重复率为40%。假如这种统计的方法是合理的，其结果是惊人的。这样一个似是而非的辨证法则，曾一度使笔者对辨证论治的可信性发生怀疑。但后来在《谦斋医学讲稿·脏腑发病及用药法则提要》一文的括号里，看到这样一段话：形瘦、舌质淡、面色不华常见于一般血虚证，确诊为肝血虚时，必须结合目眩、筋惕肉等肝证状的特征［4］。其中“特征”一词，引起了笔者的注意。
谦斋在这本书里多处提到特征，于是笔者就推断：谦斋提出特征辨证思维，这在很大程度上能避免脏腑辨证的重叠现象，应当深入挖掘。他在《谦斋医学讲稿·论肝病》一文里，紧紧围绕着肝病的特征，指明了脏腑辨证模式，广为医界流传。但其他脏腑辨证的内容多散见于谦斋的诸多论著里。如能从这些著作里把脏腑辨证的特征都归纳出来，那一定是件非常实用而有临床指导意义的事情。为此，笔者曾到北京中医学院图书馆、中医研究院图书馆和北京图书馆查阅，收集到许多有关资料，经过筛选、摘要、分析、考证，终于整理出《谦斋脏腑辨证法则浅解》一文。例如关于肝气与肝郁、肝阳与肝风，是中医理论的难解之题；阴虚与血虚、脾虚与中气虚，看一般医书也不易分清，但经他指点，十分明了。病因十四纲辨证是侧重病因、联系脏腑，脏腑辨证是侧重脏腑、联系病因，二者相辅相成，成为病因病位辨证的基本法则。
1.2.2辨证论治的复杂法则
在临床过程中，病因往往不是一个，病位也可能涉及若干，如果能从一团乱麻中理出一个头绪，这是辨证论治的关键。
1.2.2.1五行生克辨证法则事物是对立统一的，矛盾可以得到统一，统一以后又能发生矛盾，那么在这二者之间必然有一个复杂的过程，这个过程的内容，就是运动、联系、抗拒、变化、发展等。古人从自然界观察到这种复杂的演变，认为阴阳仅能说明一切事物的矛盾和统一，却不能说明它们之间复杂的演变，于是便以五行来说明一切事物运动发展的过程。中医在临床上运用五行生克规律，是根据人体内脏的变化活动和相互关系，并结合长期医疗中所积累的经验知识，因而有效地指导了中医临床。阴阳学说，形成了相应的八纲辨证，成为中医重要的辨证纲领。