第2章 湿疹 (1)
第一节 西医疗法
湿疹是由多种因素引起的一种具有明显渗出倾向的皮肤炎症反应。其特点是皮疹多样，形态各异，易反复发作，伴有剧烈瘙痒。
患者可能具有过敏体质，敏感性很强，故在特定的人群中发生，但又受健康状况及环境等条件的影响，有时不能耐受生活和工作中的许多有害刺激，如某些食物可使湿疹加重；去除某些致敏因子，湿疹病变不会很快消失。急性湿疹及时治疗大多能在短期内治愈，慢性湿疹如慢性阴囊湿疹、手部湿疹等往往反复发作，久治不愈。
一、诊断
湿疹的发病原因很复杂，一般是由内、外多种因素相互作用而导致发病。内在因素：如精神紧张、过度疲劳等；遗传因素如过敏体质；慢性炎症灶如扁桃体炎；血液循环障碍如下肢静脉曲张；内分泌及代谢改变如月经紊乱、妊娠等，均可产生或加重湿疹的病情。外在因素：生活环境中的日光、炎热、干燥、多汗、摩擦以及各种动物皮毛、植物、化学物质等；食物方面的鱼、虾、牛羊肉等过敏；日常生活用品如化妆品、肥皂、人造纤维等均可诱发湿疹；吸入物如花粉、尘螨、微生物等使有些人湿疹加重。
从发病机制上看，湿疹主要是由复杂的内外激发因子引起的一种迟发型变态反应。湿疹发病原因复杂，有内、外因素相互作用，故往往反复发作。
1．症状
（1）急性湿疹：可发生于体表任何部位，多对称分布，常见于头、面、耳后、四肢远端、手、足暴露部位及阴囊、女阴、肛门等处，严重者泛发全身。皮损呈多形性，开始为弥漫性潮红，以后为多数密集的粟粒大丘疹、血疱疹或小水疱，基底潮红。由于搔抓，皮疹顶端搔破后呈明显点状渗出及小糜烂面，浆液不断渗出，病变中心往往较重，而逐渐向周围蔓延，外围常有散丘疹、血疱疹，故边界不清。当合并感染时，则炎症更加明显，并形成脓疱，脓液渗出或结黄绿色或污褐色痂，或合并毛囊炎、疖、局部淋巴结炎等。自觉灼热，瘙痒剧烈，搔抓、肥皂洗、饮酒、热水烫均可使皮损加重，痒感加剧，重者影响睡眠。
（2）亚急性湿疹：常由于急性期未及时治疗或治疗不当，致病程迁延所致。皮损以小丘疹、鳞屑、结痂为主，仅有少数丘疱疹或小水疱及糜烂，也可有轻度浸润，自觉仍有剧烈瘙痒。亚急性湿疹是一种过渡形式，可不必加以区分。
（3）慢性湿疹：常由于急性或亚急性处理不当，长期不愈或反复发作而成，也有少数起病即为慢性者。表现为患部皮肤肥厚粗糙，上覆少许糠秕样鳞屑，皮色棕红或带灰色，色素沉着或因抓破而结痂，少数伴不同程度的苔藓样变，具有局限性，边界也较清楚，外围亦可有散在的丘疹、丘疱疹，当有急性发作时可有明显的渗出，自觉瘙痒，常呈阵发性，伴有皲裂。可发于身体任何部位，常见于小腿、肘窝、膝窝、手、足、外阴、肛门等处。病程不定，易于复发，经久不愈。
2．诊断要点主要根据病史、皮疹形态及病程，一般湿疹形态为多形性、弥漫性、对称性，急性者有渗出，慢性者有浸润肥厚。病程不规则，常反复发作，瘙痒剧烈。
急性湿疹应与接触性皮炎鉴别：接触性皮炎常有明显接触史，皮疹多单一形态，常局限于接触部位，易起水疱，边界清楚，病程短，去除病因后，多易治愈。
慢性湿疹与神经性皮炎鉴别：神经性皮炎由扁平多角丘疹融合成的典型苔藓样变，无多形性皮损，无渗出表现，多见于颈、肘、尾骶骨。
二、治疗
由于湿疹的原因比较复杂，临床形态和部位各具特点，故宜采取对症治疗。
1．一般防治
（1）尽量查找病因，了解患者的工作环境、生活及饮食习惯等，对全身情况进行检查，明确有无慢性病灶及系统疾病，发现可能的致病因素。
（2）避免外界的物理、化学刺激，避免摄入易致敏的食物。
（3）指导患者合理防护，正确用药，配合治疗，从而提高疗效。
2．局部治疗
（1）皮损为轻度红斑、丘疹、小水疱时，给予炉甘石外搽；急性期红肿、伴大量浆液和脓液渗出、结痂、糜烂，宜采用湿敷。
（2）糖皮质激素：小范围皮损可首选，婴幼儿和面部皮损应选用1％氢化可的松霜和0.1％氢化可的松丁酸酯霜；其余部位可选用0.1％曲安奈德霜，0.05％倍他米松霜等。
（3）抗感染制剂：由于细菌和真菌均可诱发或加重湿疹病情，在应用糖皮质激素的同时，联合应用抗感染制剂，如2％莫匹罗星软膏，1％益康唑，2％米康唑等。
（4）维A酸类：对苔藓化皮损可选用0.05％～0.1％维A酸软膏外搽。
（5）止痒剂：可用5％多塞平霜外搽，每日2次，能起到明显止痒作用，但注意因其有刺激性，不能用于渗出性皮损。
（6）润肤剂：5％～10％尿素软膏，平日可经常使用，每日可多次用药。
（7）肝素类：如皮损有皲裂，可选用肝素软膏如多磺酸基黏多糖（商品名为喜疗妥），疗效明显。
3．系统治疗
（1）抗组胺药物：种类繁多，在治疗过程中选择1～2种患者适用的药物，单独、联合或交替使用，可选择氯苯那敏、羟嗪、赛庚啶、西替利嗪、咪唑斯汀等。
（2）糖皮质激素：对急性期皮损较为广泛者给予泼尼松15～20mg，早晨顿服；或倍他米松1ml深部肌内注射，病情控制后可改为口服制剂。应注意激素应用时间不宜过长，适时逐渐减量至停药。
（3）抗生素：湿疹合并感染应给予抗生素治疗控制感染。
（4）镇静药：严重影响睡眠者可考虑给予小剂量镇静药，于晚饭后或睡眠前口服，可联合抗组胺药物同服。
（5）非特异性脱敏疗法：维生素C1g静脉注射，每日1次或500mg口服，每日3次；10％葡萄糖酸钙10ml静脉缓慢注射，每日1次。
第二节 中医辨证治法
中医对本病的命名因部位、皮疹形态等不同而以不同形态命名。隋·巢元方《诸病源候论》云：“浸淫疮，是心家有风热，发于肌肤。初生甚小，先痒后痛而成疮，汁出浸溃肌肉，浸淫渐阔乃遍体……以其渐渐增长，因名浸淫也。”其后，《圣济总录·浸淫疮》云：“其状初甚微，痒痛汁出，渐以固体，若水之浸渍，淫泆不止，故曰浸淫。”《疡医大全·李东垣》说：“浸淫疮由肾经虚弱，风湿相搏，邪气乘之，瘙痒成疮，浸淫汗出，状如疥癣者是也。”《医宗金鉴·外科心法要诀》说：“浸淫疮发火湿风，黄水浸淫似疥形，蔓延成片痒不止，治宜清热并消风。升麻消毒饮、消风散、青蛤散。”
一、病因病机
本病病因，主要为湿热内蕴，复受风湿热邪侵袭，内外邪气相搏，发于肌肤所致。
1．湿热俱盛由于素体血热，外感风湿之邪，湿热俱盛，搏结肌肤而成。
2．脾虚湿盛多因脾虚不运，水湿内停，外泛肌肤所致。
3．血虚风燥由于邪深病久，湿郁化火，耗伤津血，以致血虚生风化燥，肌肤失养而成。
二、辨证论治
1．湿热俱盛型
主证：皮损见红斑、丘疹、水疱，滋水淋漓，味腥而黏或有糜烂、结痂，瘙痒难忍，皮疹泛发四肢及躯干，以屈侧为主，伴口苦而腻、小便短赤、大便干结，舌红，苔黄腻，脉濡滑或滑数。相当于急性湿疹及婴儿湿疹发作期。
治则：清热利湿，祛风解毒。
方药：萆薢渗湿汤加减。萆薢、薏苡仁、黄芩、黄柏、泽泻、茯苓、车前子（包）、木通、六一散（包）。口苦而腻加龙胆草、栀子；瘙痒剧烈加白鲜皮、苦参；如起脓疱，有感染之象加蒲公英、紫花地丁、连翘。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
2．脾虚湿盛型
主证：病程较长，皮损色暗红不鲜，表面有水疱、渗液，部分干燥结痂，患儿体质差，消瘦、胸闷纳少、大便溏稀或夜间哭闹不安、腹泻、吐乳等，苔白腻，脉濡缓。相当于亚急性湿疹及婴儿湿疹。
治则：健脾除湿，祛风止痒。
方药：除湿胃苓汤加减。茯苓、猪苓、苍术、厚朴、薏苡仁、陈皮、泽泻、白鲜皮、六一散（包）。消化不良加服保和丸；夜间哭闹不安加珍珠母、磁石。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
3．血虚风燥型
主证：皮损反复发作，皮肤浸润肥厚，干燥脱屑，色素沉着或苔藓样变，分布局限或以四肢弯曲部位为主，瘙痒剧烈，抓破少量渗水，伴口渴咽干、夜寐不安、大便干结或有哮喘、鼻炎等病史，舌淡，苔薄或少苔，脉细数。相当于慢性湿疹及异位性湿疹反复发作者。
治则：养血滋阴，祛风润燥。
方药：养血定风汤加减。当归、地黄、川芎、赤芍、牡丹皮、天冬、蒺藜、僵蚕、甘草。瘙痒剧加蜈蚣、乌梢蛇；口渴咽干加玄参、麦冬；夜寐不安加首乌藤、酸枣仁；大便干结加制大黄、天花粉。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
配合外治则：①用10％黄柏水或苦参、黄芩、黄柏各10～15g或马齿苋30g煎水，湿敷或擦洗，用3％硼酸溶液湿敷，用于急性湿疹，红肿渗液明显。②青黛散，麻油调敷，用于亚急性湿疹，少量糜烂渗出者。③用三黄洗剂或炉甘石洗剂外搽，用于亚急性湿疹无渗液时。
第三节 中医外治疗法
方1
取穴：患处局部。
治法：采用梅花针叩刺皮疹部位，湿疹局部，以微渗血为度，然后以叩刺局部行走罐疗法。隔天1次，7d为1个疗程。
适应证：湿疹。
方2
取穴：局限性皮损周围。
治法：采用梅花针叩刺皮疹局部。梅花针严格消毒，叩刺部位用碘酊和乙醇棉球消毒。右手握针柄后部，右手示指伸直，压在针柄上，四指握住针柄，针柄尾部置于腕横纹上，针头垂直对准叩击部位，运用弹力均匀地叩刺，湿疹局部以微渗血为度。然后在叩刺局部行走罐疗法。隔日1次，7次为1个疗程。
方3
取穴：阴陵泉、委中、曲池。每次操作选三对合穴中的一侧腧穴，两侧交替刺血。热象重者加刺大椎，糜烂渗出明显者加刺三阴交。
治法：用75％乙醇或者碘伏液严格消毒，医师左手在腧穴附近按压，右手夹持三棱针迅速刺入，以血随针出为最佳刺法，过深则形成内部血肿，过浅则血液不出或血量太少。疾病状态下，流出的血的颜色一般为暗红色或者深暗色，初始流量大，有的呈喷射状流出，一般15min后流势渐缓或血液停止外流，这时可在刺血点处拔一火罐，促进毒血的外流。待血液停止外出以后取罐，刺血处用消毒干棉球擦拭干净，乙醇或碘伏液再次消毒。急性期每周2次，慢性期每周1次，临床根据病情灵活掌握。治疗期间宜情绪平稳，清淡饮食，避免接触生水，保证充足睡眠。
方4
取穴：局限性皮损周围。
治法：首先在局限性皮损周围用碘伏消毒，用0.5cm粗的盘龙火针在乙醇灯上烧至通红或发白，迅速刺入皮损，深度以不超过皮损基底，间隔1cm左右进行围刺。针完再次消毒，24h禁沾水。然后取背部腧穴双侧肺俞、脾俞速刺1次，深度不超过1cm，隔2d治疗1次，治疗3周。
适应证：慢性湿疹。
方5
配方：苦参、蛇床子各30g，蛇蜕6g，木鳖子4个，花椒、五倍子各10g，黄柏、苍术、生百部各15g，鬼针草20g。
用法：上药煎汤，先熏后洗20min，坐浴。连用7d为1个疗程。
适应证：阴囊湿疹。
方6
配方：黄柏、蒲公英、野菊花、千里光、白鲜皮、连翘、青黛各30g，滑石60g，苦参50g。