第6章 辨证分型治疗验案 (3)
按：本案为急性进行期伴红皮病样银屑病皮损，关节症状与皮肤表现常同时加重或减轻，指趾末端关节受累最为常见，X线检查受累关节边缘肥大至帽状改变而无普遍脱钙和尺侧半脱位，血清类风湿因子检查阴性，可资鉴别。中医辨证本型多系风、寒、湿毒三气杂至，痹阻经络，急性期多由风湿毒热所致，症见关节红肿疼痛，活动受限，皮损泛发、潮红、浸润肿胀，弥漫脱屑，舌红，苔黄，脉滑数，治宜凉血解毒为主。处方选羚羊角粉、生玳瑁、生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草、白茅根以清营凉血；秦艽、木瓜通利关节；金银花、大青叶、板蓝根、土茯苓、重楼、白花蛇舌草清热解毒。
缓解期多表现为寒湿痹阻成肝肾阴虚，此时泛发的银屑病皮损或红皮样损害及关节红肿缓解，但关节疼痛较重，筋肉拘紧，活动受限，皮损干燥脱屑，白屑迭起，痒甚，常伴头昏、乏力、腰酸背痛，面色萎黄，舌红苔少，脉细数。治宜滋补肝肾，温经通络。方用独活寄生汤与地黄汤加减：秦艽、乌梢蛇、全蝎、天仙藤、鸡血藤，络石藤、木瓜、桂枝、桑枝、独活、羌活、桑寄生等温经适络，通利关节（注意乌梢蛇、全蝎破瘀止痛疗效虽好，但可加重银屑病皮损，故血热之象未除时不宜服用）；生地黄、熟地黄、麦冬、黄芪、丹参、红花滋阴养血。皮屑多时可加重养血药如当归、赤芍、白芍、首乌藤等以润肤止痒，也可配合秦艽丸内服。
医案出处：《张志礼皮肤病医案选萃》
验案3
郭某，男，47岁。1993年5月8日初诊。
头皮现红疹5年，伴脱屑。约5年前1次饮酒后觉头皮痒，搔之不以为然，继后出现鲜红色斑丘疹，稍痒，搔之似有大块皮屑脱落。随后又见耳舟、额发际缘被红斑所环绕，其上被覆着大块厚层皮屑。到多家医院治疗，反复性大，尚未看过中医。
检查：温度37℃，脉搏80/min，血压15.96/10.64kPa（119.7/79.8mmHg），额发际缘银白色鳞屑性斑块所环绕，并延伸到发丛中，斑块肥厚浸润，颜色暗红，深浅不一，鳞屑堆枳，呈蛎壳状，刮去鳞屑痂皮露出筛状出血面，双耳舟边累及。舌脉象：舌质老红，舌边有瘀斑，苔少，脉细涩。
西医诊断为银屑病（头皮型）。
辨证属血热瘀滞型。治法以清热活血，解毒行瘀。
穿山甲10g，皂角刺10g，当归尾10g，金银花15g，赤芍10g，乳香、没药各10g，天花粉15g，防风10g，浙贝母10g，白芷10g，陈皮5g，漏芦10g，凌霄花15g，槐花10g。
5月16日二诊：额发际缘红斑上疹块变薄，颜色转淡，耳舟皮损接近消失，仍处原方7剂，并附处方交药剂科碾粉水泛丸如梧桐子大，10g，每天2次，服丸药2个月。
8月1日三诊：头皮皮损基本消失，转施益气养阴为主，予以竹黄颗粒剂调理。
医案出处：《中医皮肤科临床心得集》——欧阳恒
验案4
马某，女，42岁。1987年4月10日初诊。
患银屑病已15年之久，初病则冬重夏轻，近7年皮损常年而发，皮疹紫黯，以四肢躯干为多，表面覆盖灰白色鳞屑，形如蛎壳，头部皮损成片，覆盖头顶，色白而坚硬，剧痒，搔破后基底出血不明显，曾经多所医院诊为银屑病，内服外擦多种药物未愈，逐年加剧；伴经行腹痛，经来色紫有块，块下痛减，舌黯红隐青，边有瘀斑，脉沉涩。
辨证属邪伤肌肤，营卫失和，毒邪入络，久滞化瘀。治宜化瘀通络，活血疏风之法。方用银屑化瘀汤加减。
莪术20g，鸡血藤50g，红花10g，丹参15g，川芎10g，威灵仙15g，蝉蜕10g，全蝎（研末、冲服）10g，刺蒺藜40g，白鲜皮30g。
前方连服20余剂，瘙痒减轻，头部皮损见软，继按前方加减，增化瘀软坚润燥之品，前方加乌梢蛇20g，蜈蚣3条（研末服），牡蛎30g，黄精20g。
连服24剂后，皮损明显变淡变薄，瘙痒已除，但觉气短乏力，胃胀纳呆。久病虚损，复投攻散之剂，脾虚气弱之象已见，治宜攻补并行之法。
前方去威灵仙、白鲜皮、牡蛎，加党参25g，生黄芪20g，炒白术15g，鸡内金10g。
服前方16剂，食纳转健，皮损部分消失，以银屑化瘀汤加生黄芪、生何首乌配丸剂，约2月量，以调养善后。
1年后追访，自服丸剂后，皮损全消，临床治愈，至今未发。
医案出处：《当代名医周鸣岐疑难病临证精华》
五、血热风扰
验案1
张某，女，23岁。1971年7月16日初诊。
全身出现红色斑块，伴有鳞屑已5个月。于今年2月初患感冒咽痛，半个月后周身泛发红色点状皮疹，稍有鳞屑，逐渐扩大成片，瘙痒不甚。在本地县医院治疗始终未消而来门诊求治。
检查：头皮、胸、背、四肢泛发钱币状红色斑块，上盖银白色鳞屑，基底浸润潮红，部分融合成片呈荷叶状，轻度瘙痒。脉沉细弦，舌质红，苔净。
西医诊断为银屑病。
辨证属风热伤营，血热风燥。治以清肌热，凉营血。
生地黄30g，牡丹皮9g，赤芍9g，知母9g，生石膏30g，大青叶15g，生槐花30g，白鲜皮9g，生甘草6g。10剂。水煎服。
外用红油膏外搽皮损上，每天1次。
8月4日二诊：患者来称服药10剂后，皮疹大部分消退，只有小块皮损未完全消退。嘱续服前方5剂。
按：本案患者发病前有咽部急性感染病史，可认为是本病的一种促发因素。中医认为，外感风热之邪，入里化热，蕴结血分，肌肤失养故瘙痒，层层脱白屑，舌质红、少苔、脉沉细弦，均显血分热甚。故方中重用生地黄、生石膏、生槐花、大青叶以凉血泻火、清热解毒；赤芍、牡丹皮、知母凉血活血、养血生津；生甘草解毒和中，配合外搽红油膏润肤止痒，故治疗效果显著。
医案出处：《朱仁康临床经验集》
验案2
胡某，男，10岁。1988年5月13日初诊。
躯干前起大片牛皮癣5年。5年前患者躯干起大片牛皮癣，基底潮红半起脓疱、鳞屑，遍及全身。经多方治疗，时轻时重，患者曾用甲砜霉素，虽收效一时，不久泛发更重。现症：患者全身除面部外，可见大片潮红、鳞屑、脓疱，尤以胸背、四肢为重，瘙痒，有脓疱则作痛，伴有恶心，纳差，一般外表皮损加重时，纳差好转，而皮损好转时纳差加重，舌红绛，苔剥裂，脉细数。
中医诊断为白疕。
辨证属血热风燥，日久伤阴，热盛成毒。治以凉血清热解毒，滋阴润燥。
生地黄30g，玄参10g，丹参15g，麦冬10g，石斛10g，金银花10g，连翘10g，生甘草6g。7剂。水煎服，每天1剂。
5月24日二诊：药后患者皮损潮红减轻，色淡，脓疱干燥结痂，脉苔如前。按前方加天花粉10g。7剂。水煎服，每天1剂。
6月14日三诊：药后患者大部分皮损消退，停药1周后病情又有反复，胸背部出现潮红脓疱，胃纳差。
生地黄30g，牡丹皮10g，赤芍10g，麦冬10g，石斛10g，金银花10g，连翘10g，鸡内金10g。7剂。水煎服，每天1剂。
6月21日四诊：患者胸背潮红脓疱减退，右下肢出现少数脓疱，舌红绛，苔稍剥。前方加生麦芽10g。7剂。水煎服，每天1剂。
6月28日五诊：患者右下肢脓疱结痂，脱落，轻度脱屑，胃纳尚佳，脉苔如前。继服药前方7剂。
7月5日六诊：患者皮癣大部分消退，未起脓疮，鳞屑不多，呈暗红色，胃纳又差。服三诊方加藿香8g。7剂。水煎服，每天1剂。
7月12日七诊：患者皮损基本消退，皮肤光滑，胃纳渐加。前方去藿香，续服7剂后痊愈。
医案出处：《中国中医研究院广安门医院·专家医案精选》——朱仁康
验案3
董某，男，41岁。
患者于1年前出现头部痒，蜕皮，逐渐加重成片，未予重视。2个月前因感冒、咽痛2天后身上长红疹脱白皮，遂去某医院诊治，诊为“牛皮癣”，用过去氯霜、水杨酸、康纳霜等多种药膏，服去氯羟嗪、复方青黛丸、羟嗪及各种维生素均无效，且皮疹增多，头部、面部遍布红疹，因而情绪不佳，眠差，皮疹布满全身，遂来求治。
患者烦躁不安，剧痒，便干。检查：躯干、四肢、头面遍布指盖至核桃大小不等斑状皮损，基底潮红，上覆云母状银白色鳞屑，去鳞屑有点状出血点，并有多处抓痕，部分抓伤有银白色鳞屑，头部皮损基底暗红，且高出皮面，上覆云母状银白色鳞屑，抓伤与毛发黏结，干起形似帽状，舌质红苔黄，脉滑数。
诊断为血热型银屑病。辨证属血分郁热。治以凉血活血。
白茅根30g，生地黄30g，大青叶30g，板蓝根30g，白花蛇舌草30g，生薏苡仁30g，鸡血藤30g，紫草15g，生槐花15g，丹参10g，当归10g，赤芍10g，川芎6g，陈皮6g，白鲜皮10g，首乌藤15g。
服上方8剂后，皮损明显变薄，部分消退，炎症大有好转。30天后，除头部及下肢少许皮损外，余均已消退，不痒，一般状况良好。60天后，除头部有少许皮损外，余均恢复正常，残留多数褐黄色色素斑，头发生长良好，恢复原来形象。68天后，除右小腿有小指盖大小皮损、皮肤略粗糙外，余均已恢复正常。又巩固治疗1个月。
医案出处：《现代名中医皮肤性病科绝技》——胡建华
验案4
黎某，女，10岁。1971年6月23日初诊。
全身起红疙瘩及白屑2年。2年前发现下肢出现红色点状皮疹起白色鳞屑，今年7月份皮疹泛发全身，曾口服“氨蝶呤钠（白血宁）”。外用药水均未见效。日前皮疹泛发头部，四肢、躯干呈红点状皮疹，脱屑、瘙痒较重。
检查：皮疹呈滴状，色潮红密布于头部、四肢及躯干，表面有银白色较厚之鳞屑，基底色潮红、浸润。脉象：弦滑细。舌象：苔薄白，舌质红。
西医诊断为牛皮癣进行期。中医诊断为血热型白。
辨证属血热受风。治法以清热凉血，散风解毒。
牡丹皮9g，地黄15g，白茅根15g，生白术9g，车前子（包煎）9g，白鲜皮15g，乌梢蛇6g，秦艽9g，川黄连6g，川大黄6g，漏芦6g
外用楮桃叶500g，煎水洗浴，每天1次，京红粉膏外搽。
8月16日前药服7剂，配合外用药皮损变薄，色由潮红转淡红，未见新生皮疹，痒感减轻，前方再继续服用。
8月24日前药又用7天后，头部及躯干皮疹大部分消退呈现色素脱失，四肢皮疹仍色红作痒，前方乌梢蛇改用9g，川大黄改用9g，地黄改30g。
9月1日全身皮疹消退呈现色素脱失，惟双上肢皮损未退净，改用养血润肤法，停外用药。
地黄30g，天冬、麦冬各12g，全当归15g，乌梢蛇9g，白鲜皮30g，地肤子15g，鸡血藤30g，秦艽9g，漏芦9g，生白术9g，川黄连5g。
9月15日服前药后，皮疹已全部消失，临床痊愈。患者要求带成药准备返回原籍，带回秦艽丸20丸、八珍丸20丸，早、晚各分服1丸。
按：本案患儿属于白血热型而风湿并重，主要特点为皮疹泛发面积大，自觉痒感明显。方中牡丹皮、生地黄、白茅根清热凉血；白术、车前子、白鲜皮健脾利湿祛风；秦艽、大黄、黄连、漏芦清热除湿；乌梢蛇为血肉有情之品，搜风祛湿解毒力较强。外用楮桃叶煎水洗疗后在皮肤表面形成薄油脂层，并有滑润感，有杀虫润肤止痒之效。
医案出处：《赵炳南临床经验集》
验案5
李某，女，40岁。1999年10月7日初诊。
1个月前无明显诱因身起皮疹，搔起白屑，逐渐加重，曾于外院予激素类药膏疗效不明显。现身起皮疹，自觉瘙痒，咽部不适，纳可，二便可。
诊查：躯干、四肢散在高粱米大红色丘疹，表面覆盖银白色鳞屑，舌红苔白，脉数。
西医诊断为银屑病（进行期）。中医诊断为白（血热型）。
治以凉血活血，清热解毒。
紫草15g，茜草15g，板蓝根30g，大青叶30g，土茯苓30g，槐花30g，山豆根10g，玄参15g，锦灯笼10g，天花粉15g，白鲜皮30g，地黄15g，赤芍15g，金银花15g，生薏苡仁30g，羚羊角粉（分冲）0.6g。
二诊：上方连服21剂，皮损全部消退，遗留色素减退斑，无咽部不适，续服14剂巩固疗效。