第二十五章 酸碱平衡失调（一）
一、根据动脉血气和电解质确定原发酸碱紊乱的
类型HCO-3：升高，考虑代碱或代偿性呼酸；降低，考虑代酸或代偿性呼碱。
K+：升高，考虑酸血症；降低考虑碱血症。
CI-：升高，考虑高氯性代酸或代偿性呼碱；降低，考虑代碱或代偿性呼酸。
二、确定有无混合酸碱紊乱
机体通过呼吸和肾脏对原发酸碱紊乱进行代偿。呼吸：排出CO2对代酸或代碱进行代偿，数分钟内发生。肾脏：排出HCO-3/H+代偿呼酸或呼碱，需数小时或数天。
（一）混合型酸碱紊乱的分类
1.代偿性混合型酸碱平衡失常，在代偿过程中出现的继发改变
(1)代酸伴代偿性呼碱：原发HCO-3减低，代偿导致PaCO2降低，血pH下降。
(2)代碱伴代偿性呼酸：原发HCO-3增高，代偿导致PaCO2增高，血pH升高。
(3)呼酸伴代偿性代碱：原发PaCO2增高，代偿导致HCO-3增高，血pH下降。
(4)呼碱伴代偿性代酸：原发PaCO2减低，代偿导致HCO-3减低，血pH升高。
2.加重性混合型酸碱平衡失常
(1)代酸伴呼酸：血pH明显下降，HCO-3减低，PaCO2增高。
(2)代碱伴呼碱：血pH明显升高，HCO-3增高，PaCO2减低。
3.抵消性混合型酸碱平衡失常
（1）代酸伴呼碱：血pH正常，可升高或降低，但HCO-3减低，PaCO2降低。
（2）代碱伴呼酸：血pH正常，可升高或降低，但HCO-3增高，PaCO2增高。
此外，临床上还同时存在3~4种酸碱平衡失常，将更加复杂，需要结合临床表现和实验室检查结果进行综合分析。
（二）机体对酸碱紊乱的代偿规律与代偿公式
1.机体代偿的规律
（1）呈同向变化：HCO-3↑则PaCO2↑；PaCO2↑则HCO-3↑；HCO-3↓则PaCO2↓；PaCO2↓则HCO-3↓。
(2)原发失衡必大于代偿改变，即原发失衡决定pH呈偏酸还是偏碱。
(3)动脉血气pH不会因代偿而正常，HCO-3与PaCO2呈反向变化或两者明显异常而pH正常，肯定有混合型酸碱失衡存在。
2.单纯性酸碱失衡代偿的计算公式
公式作用：①判断机体对酸碱失衡的代偿程度；②判断是否为混合性酸碱失衡。
单纯性酸碱失衡代偿的计算公式
代偿预计值公式代偿极限(mmHg)代偿时间代酸ΔPCO2=ΔHCO-3×1.21012~24h代碱ΔPCO2=ΔHCO-3×0.95512~24h急呼酸ΔHCO-3=ΔPCO2×0.130几分钟慢呼酸ΔHCO-3=ΔPCO2×0.35453~5d急呼碱ΔHCO-3=ΔPCO2×0.218几分钟慢呼碱ΔHCO-3=ΔPCO2×0.5153~5d
3.根据校正阴离子间隙（AG）和校正HCO-3判断有无代碱/非AG代酸
（1）AG=［Na+］-［Cl-］-［HCO-3］（正常值8~16）。
校正AG=AG+{4-［血白蛋白（g/dl）］}×2.5
AG↑：提示产生有机酸(乳酸、酮酸、水杨酸)的代酸。
AG↓：低白蛋白血症、卤化物中毒、多发性骨髓瘤、严重高脂血症等。
（2）校正［HCO-3］=［AG-12］+［HCO-3］（正常值23~30）。
校正［HCO-3］＞30：提示代碱（体内HCO-3过多）。
校正［HCO-3］＜23：提示非AG代酸（体内HCO-3过少）。
三、代谢性酸中毒的诊治
（病因）
1.AG正常的代酸输尿管造瘘、肠瘘、腹泻、肾上腺皮质功能不全、肾小管酸中毒、碳酸酐酶抑制剂等。
2.AG增大的代酸无机酸排泄减少，急慢性肾衰竭导致酸潴留。有机酸生成过多，主要是酮体和乳酸产生过多。有机酸摄入过多，如乳酸、甲醇等。
（诊断要点）
1.症状体征除原发病表现外，患者早期感疲倦、乏力、头晕，突出的表现为呼吸加深、加快；随着病情加重，可出现恶心、呕吐、纳差、心率加快、心音低钝、血压下降、头痛、头胀、淡漠，甚至嗜睡、昏迷、皮肤黏膜干燥、颜面潮红等症状，
2.实验室诊断HCO-3、AB、SB、BB减少，出现碱缺失。
（治疗）
1.积极治疗原发病是预防和治疗酸中毒的关键。可采取以下措施纠正酸中毒。
2.补充碱性药物，目前临床最常用NaHCO3，作用迅速，疗效确切。若需限制补液的可应用5%的高渗液。用量有以下计算方法：
（1）所需补碱量（mmol）=（欲达到目标的CO2结合力-实测CO2结合力）×0.3体重(kg)。
（2）总碱缺（mmol）=SBE×0.2体重(kg)。
0.2为细胞外液约占体重20%。补碱液先给计算数值的1/3~1/2，应给4%NaHCO-3（ml）后视病情血气情况酌情再继续补给。代酸补至>7.25即可，宁酸勿碱。
3.综合处理。除补碱纠正酸中毒外，由于病因不同，起病缓急、病情轻重、酸中毒的性质也各异，应分别处理。