第十六章 严重心律失常（二）
四、房室传导阻滞
（临床表现及诊断）
1.Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)本身无临床症状，体检可发现第一心音减弱，见于迷走张力增高的年轻人和运动员，常发生于洋地黄治疗期间，急性下壁心肌梗死及风湿热。ECG：PR间期长于0.20s。如QRS正常，则AVB发生在房室结，如QRS增宽，AVB发生于希-蒲系统。
2.Ⅱ度房室传导阻滞当心率较慢时，可有心悸头晕、乏力等症状，可发展为高度AVB，引起黑蒙、晕厥。ECG分为两种类型：Ⅱ度Ⅰ型：PR间期逐渐延长，直到P波不下传，产生一次QRS波脱落，多为房室结的传导延搁；Ⅱ度Ⅱ型：PR间期延长，但恒定；p波在数次心搏后突然不能下传，造成一次QRS波脱落，能下传的QRS波可正常或宽大畸形。Ⅱ度Ⅱ型AVB的阻滞部位常在希氏束内及以下，易发展为高度及Ⅲ度AVB。当房室传导比例在31或更高时，为高度AVB。
3.Ⅲ度房室传导阻滞临床表现为心悸、眩晕、乏力，易晕厥及发生阿斯综合征。ECG：P波与QRS波无固定关系，P波频率大于QRS波。QRS波频率、形态取决于阻滞部位。
（治疗）
1.病因治疗针对引起AVB的病因治疗。
2.药物治疗Ⅱ度Ⅰ型AVB，如无症状，可不予特殊处理，如心率慢，可口服阿托品、******、异丙肾上腺素。Ⅲ度AVB，有晕厥发生的病人，在未置入起搏器之前，可静脉滴注异丙肾上腺素（1μg/min）以提高心室率。
3.人工心脏起搏器治疗房室传导阻滞永久性起搏器置入适应证：①有症状的Ⅲ度和高度AVB；②Ⅱ度AVB经电生理检查证实阻滞部位在希氏束内或以下；③Ⅱ度房室传导阻滞或三分支阻滞（右束支阻滞伴交替的左前分支或左后分支阻滞引起左右束支传导阻滞）伴有晕厥发作。
五、频发性室性期前收缩
（诊断要点）
1.临床表现可以无任何症状，体检时偶然发现；部分病人可有心悸、胸闷等表现。
2.心电图表现提前发生宽大畸形的QRS波群；其前无P波；T波常与QRS主波方向相反；其后常有完全代偿性间歇。
（治疗）
1.去除病因和诱因。
2.无器质性心脏病和症状的可以不用药物治疗。
3.急性心肌梗死早期：可应用胺碘酮，静脉注射负荷量150mg，10min注入，10~15min后可重复，以1~1.5mg/min静脉注射，6h后可以减至0.5mg/kg，24h总量不超过1.2g，注意密切监测血压。也可应用利多卡因，负荷量10mg/kg，3~5min内静脉注射，如无效5~10min可重复，1~2mg/min静脉滴注维持，1h总量为200~300mg，70岁以上维持减半。应用时注意血压。
4.高血压冠心病频发性室性期前收缩首选β受体阻滞药，如美托洛尔、比索洛尔等。
5.有症状者可以用下列药物治疗：①美西律100~150mg开始，1次/8h，2~3d后可以根据临床反应增减50mg。②普罗帕酮150mg开始，口服，1次/8h，最大量200mg，1次/6h。静脉注射1~2mg/kg，单次不超过140mg，心功能不全慎用。③β受体阻滞药等。
六、阵发性室上性心动过速
（诊断要点）
1.病史、症状症状突发突止，可由运动或情绪激动诱发，多有反复发作史。发作时心率极快或突停时出现长间歇，常导致晕厥，病程长，持续发作时可导致心动过速性心肌病。病史应询问以往是否进行过心电图检查，结果如何，非发作期的心电图表现，是否应用过维拉帕米、毛花苷C等药物，疗效如何。
2.体检发现发作时心率多在160~240/min，快而整齐，心音有力，多无心脏杂音，血压正常或稍低。
3.辅助检查心电图检查可确诊：
①窄QRS波心动过速，QRS波呈室上性，时限<120ms，快而整齐，房室结折返性室上速（AVNRT）在QRS波后可见逆传P’波，RP’间期<P’R间期，RP’间期<70ms，心率150～210/min。房室折返性心动过速(AVRT)包括隐性预激综合征，在QRS波后也可见到逆行的P’波，RP’间期<P’R间期，RP’间期>70ms，心率150～250/min，多大于180/min。
②宽QRS波心动过速，QRS波呈宽大畸形，时限>120ms，见于预激综合征旁道前传（如合并房性心动过速、心房扑动、心房颤动时）或室上速伴有束支传导阻滞及差异传导。须注意与室性心动过速鉴别。
（鉴别诊断）
预激综合征旁道前传的室上性心动过速或室上速伴有束支传导阻滞时应与室性心动过速相鉴别。室性心动过速特点：有房室分离和心室融合波，胸前导联的RS时限（R波起始点到S波低点）>100ms，QRS波均为负向呈QS型。食管调搏在多数病人能诱发室上性心动过速，明确诊断，并可初步分型。心脏电生理检查可直接进行诊断和导管消融治疗。
（治疗）
1.治疗首先针对基本心脏病，纠正重要诱发因素如低血钾、低氧、感染等，停用诱发或可疑诱发的药物。
2.窄QRS波心动过速的急性期治疗
（1）无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上性心动过速。刺激迷走神经的方法包括：①刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；②深吸气后屏气(Valsalva法)。如无专业人员，不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球。
（2）静脉应用药物，首选腺苷和地尔硫。
①腺苷，6～12mg经外周静脉快速静脉注射，如经中心静脉给药剂量必须减半，否则可能导致窦性停搏。禁用于预激综合征合并心房颤动及病窦综合征者，老年人亦禁用。
②地尔硫，0.25mg/kg静脉注射，5min以上，以免血压降低，总量不超过20mg。或维拉帕米5mg稀释后缓慢静脉注射，2min以上，15～30min内无效时可追加，一般总量不超过15mg。禁用于预激综合征合并心房颤动，严重低血压，已用β阻滞药者。
③毛花苷C，有心力衰竭者可选用，首剂0.4mg，稀释后缓慢静脉注射，无效时2h后追加0.2mg，24h总量不超过1.2mg。禁用于预激综合征。
④普罗帕酮，静脉注射75mg，继之予150mg+0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注。
⑤胺碘酮，静脉，150mg静脉注射，10min以上以免血压下降，必要时可重复150mg静脉注射，接着泵入0.5～1.0mg/min，24h总量不超过1.8g。
（3）药物不能终止发作者可选用经食管快速心房调搏。
（4）伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100～200J为宜，但洋地黄中毒或低血钾者禁用。
（5）经导管射频消融能有效根治阵发性室上性心动过速。
3.宽QRS波心动过速的急性期治疗
（1）直流电转复，特别血流动力学不稳定者应立即进行，能量200J。
（2）不能鉴别室性心动过速与室上性心动过速时，按照室性心动过速处理。能鉴别时按照各自处理原则治疗。
（3）静脉药物治疗。血流动力学稳定者可选用静脉给予胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔和普鲁卡因胺。心功能不全者选用胺碘酮很安全，但须排除长QT综合征。
（4）预激综合征合并心房颤动者禁用房室结阻滞药（腺苷、β阻滞药、钙拮抗药、利多卡因、洋地黄），可选胺碘酮、普罗帕酮或电转复。
七、阵发性室性心动过速
（单形性室性心动过速）
心电图：室性心动过速发作过程中保持一种恒定的QRS波形，QRS波宽大畸形(>120ms)。长QT间期综合征表现为QT间期延长，束支折返性室性心动过速可表现为左束支传导阻滞型或右束支传导阻滞型。
1.预后较好的单形性室性心动过速，无器质性心脏病史，室性心动过速发作时血流动力学稳定，室性心动过速发作时无加速倾向。处理：无症状者可不处理。治疗可静脉注射维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮。
2.潜在危险性的单形性室性心动过速，有器质性心脏病史尤其是心功能不全，室性心动过速发作时血压偏低，有恶化成心室颤动倾向。处理：胺碘酮，150mg静脉注射，10、15min后可重复，随后1~1.5mg/min静脉滴注6h，之后根据病情减量至0.5mg/min，24h总量一般不超过1.2～2.2g。利多卡因，1.0mg/kg(50~100mg)静脉注射，继以1~2mg/min静脉滴注。如无效，5~10min后可重复负荷量，但1h内最大用量不超过200~300mg(4.5mg/kg)。
3.恶性单形性室性心动过速，室性心动过速率≥230/min，发作时伴有休克、心力衰竭，无论持续还是非持续性室性心动过速，甚至数个室性期前收缩均易恶化成心室颤动。处理：同步直流电复律(25~50W)，情况紧急时亦可非同步转复。预防复发：药物不能控制复发，又有心室颤动倾向或心室颤动发作者，宜置入心脏自动复律除颤器（ICD）。
4.致心律失常源性右心室心肌病室性心动过速。
（1）诊断要点：家族史；心电图除极异常，Epsilon波或V1~V3局部延长≥110ms，心室晚电位；复极异常；心脏整体和（或）局部功能和结构异常，严重右心室扩大和EF下降且不伴（或仅有轻度）左心室受累，右心室局部室壁瘤。心内膜活检证实脂肪替代特点。
（2）药物治疗：紧急终止可采用胺碘酮或普罗帕酮静脉注射，如果血流动力学不稳定可进行体外电转复。预防发作首选索他洛尔。其他可以选择胺碘酮、普罗帕酮、β受体阻滞药、美西律等。
（多形性室性心动过速）
1.多形性室性心动过速而QT间期正常
（1）诊断要点：心电图特点为QRS波群形态、振幅不断改变，节律不规则，但QT间期正常，频率≥200/min，常持续10个心动周期以上，易进展为心室颤动，必须积极治疗。
（2）处理：静脉给予β受体阻滞药，如美托洛尔5~10mg稀释后静脉注射至室性心动过速终止，无效时可使用利多卡因或胺碘酮。药物治疗无效应予电复律。
2.多形性室性心动过速伴QT间期延长——尖端扭转型室性心动过速。
（1）诊断要点：心电图特点为QRS波群形态、振幅不断改变，隔3~10次心搏扭转其波峰方向，频率为200~250/min，QT间期延长，通常超过0.5s，U波显著。
（2）处理
①停用所有可能引起或加重QT延长的药物。
②提高基础心率(＞110/min)，可用异丙肾上腺素、阿托品或心脏起搏。
③获得性尖端扭转型室性心动过速首选利多卡因，或与溴苄胺或苯妥英钠合用，也可用硫酸镁、维拉帕米等，硫酸镁首剂2g+40ml0.9％氯化钠注射液静脉注射，然后以8mg/min静脉滴注。由先天性LQTS触发者，可使用大剂量β受体阻滞药。
④持续发作可直流电击终止。
⑤禁用ⅠA、Ⅰc、和Ⅲ类抗心律失常药，可试用ⅠB类药(如利多卡因、美西律)。
（特发性室性心动过速）
1.右室流出道室性心动过速
(1)诊断要点：体表12导联心电图表现为左束支阻滞图形，且Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均为R型。
（2）药物治疗：β受体阻滞药、普罗帕酮、钙拮抗药等的效果较为突出。一般首选普罗帕酮每次70mg静脉注射。口服药物也以普罗帕酮、β受体阻滞药为首选。综合考虑疗效、疗程及不良反应的因素，胺碘酮不适合作为首选。
2.特发性左室室性心动过速
（1）诊断要点：绝大多数的特发性左室室性心动过速心电图仅表现为右束支阻滞伴电轴左偏（左后分支起源），偶见右束支阻滞伴电轴右偏（左前分支起源）。
（2）药物治疗：首选维拉帕米，成人一般每次5mg，注射时间应当不少于1min。如维拉帕米无效，可以给予普罗帕酮，每次70mg静脉注射。鉴于其阵发性的发作特点，一般不主张通过平时口服药物预防发作。
3.左室流出道室性心动过速
（1）诊断要点：其心电图表现与右室流出道室性心动过速相似，典型的左室流出道室性心动过速最主要的不同点在于其V1导联的R波往往显得较宽大。如V1的R波时限超过QRS总时限的50%，R/S振幅比率＞0.3都应该怀疑左室流出道起源。
（2）药物治疗：与右室流出道室性心动过速无异。