第十五章 严重心律失常（一）
一、病窦综合征
（判断标准）
1.确诊标准
（1）持续性心动过缓，心率≤40/min，持续≥1min。
（2）Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞。
（3）窦性停搏＞3.0s。
（4）窦缓伴短阵心房颤动、心房扑动、室上性心动过速，发作停止时窦性搏动恢复时间＞2s，亦称慢-快综合征。
2.疑诊标准
（1）窦性心动过缓，心率≤50/min，但未达到上述标准。
（2）窦性心动过缓，心率≤60/min，在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
（3）间歇或持续Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞、结性逸搏心律。
（4）显著窦性心律不齐，RR间期多超过2s。
（处理方法）
1.一般方法吸氧、持续心电监护、防晕厥摔倒、病因治疗等。
2.药物处理
（1）阿托品：常用0.3~0.6mg，口服，3~4/d，严重者0.5~2mg皮下或静脉注射，并可重复应用。
（2）异丙肾上腺素：常用10~20mg舌下含服，3~4/d，严重者以1~2μg/min静脉滴注。
（3）麻黄碱：常用12.5~25mg口服，2~3/d。
（4）长效氨茶碱：可用200mg口服，3/d，或250mg加入250ml液体中于2~3h内滴完，还可以口服二羟丙茶碱(喘定)200mg，3/d。
3.临时起搏器紧急起搏若经以上药物处理后无效则须紧急行临时起搏器起搏治疗。
4.永久起搏器治疗这是解决病窦综合征的最有效方法。凡对于确认或疑诊的病窦综合征患者，在进行以上措施处理的同时，均须评估和准备永久起搏器置入方案。
病窦综合征永久性起搏器置入适应证：①病窦综合征伴有晕厥发作；②病窦综合征无晕厥发作，但有症状性心动过缓，不能从事正常工作和生活；③病窦综合征、慢-快综合征伴有心脏停搏大于3s；④病窦综合征、慢-快综合征患者必须应用某些药物，会加重心动过缓并产生症状。
二、心房颤动
（诊断要点）
1.临床表现第一心音强度变化不定，心律绝对不齐。
2.心电图①P波消失，代之以大小不等、形态各异、间隔不齐的f波，其频率350～600/min。②QRS为室上性，RR间隔不等，节律绝对不齐，等电位线消失。
（治疗）
目标：控制心室率、抗凝、复律。首先控制心室率，发作时间超过48h应抗凝治疗，纠正诱发因素后给予复律治疗。常见的诱因有高血压、甲状腺功能亢进、感染、低钾血症和风湿活动等。
1.控制心室率用于减轻症状和保护心功能，以下为常用药物。
（1）胺碘酮：150mg静脉注射，10min以上以免血压下降，必要时可重复150mg静脉注射，接着泵入0.5～1.0mg/min，24h总量不超过1.8g。口服，200mg，3/d，7d；接2/d，7d；然后1/d长期维持。
（2）β受体阻滞药：①美托洛尔。2.5~5.0mg静脉注射，5～10min可重复，不超过3次。口服，12.5～25mg，2/d。②艾司洛尔。半衰期9min。静脉，500μg/kg静脉注射，接着50~200μg/(kg·min)泵入。禁忌证：急性左侧心力衰竭、心房颤动合并预激综合征。
（3）钙拮抗药：①地尔硫。0.25mg/kg静脉注射，5min以上，以免血压降低，总量不超过20mg。②维拉帕米。5～10mg静脉注射，5min以上，必要时20～30min后可重复一次。禁忌证：高度或完全性房室传导阻滞、低血压、心源性休克、室性心动过速、预激综合征，同用β受体阻滞药。
（4）洋地黄：毛花苷C0.4～0.8mg静脉注射，必要时2h后加0.2～0.4mg静脉注射，总量低于1.2mg。维持量可用地高辛0.125～0.25mg，1/d。禁忌证：预激综合征、低钾。
2.抗凝治疗持续性或阵发性心房颤动长期抗凝的适应证与药物选择。
（1）脑卒中高危组：年龄>75岁，具有其他一项危险因素（缺血性卒中或TIA史、体循环栓塞史、充血性心力衰竭、高血压、糖尿病），推荐使用口服华法林，INR2.0～3.0。
（2）脑卒中中危组：年龄65～75岁，没有其他危险因素，推荐口服华法林，INR2.0～3.0，或阿司匹林75～300mg/d。
（3）脑卒中低危组：年龄＜65岁，没有其他的危险因素，推荐使用阿司匹林75～300mg/d。
3.心律转复和窦律维持
（1）药物转复：胺碘酮(见“心房颤动（治疗）1.控制心室率”)。普罗帕酮（心律平），①静脉，70mg静脉注射，10min以上，或1.5～2.0mg/kg，10～20min输入。②口服，150～200mg，3/d。
（2）电转复：见效快，成功率70%～80%，病程短、无心房扩大和心功能不全者成功率高。转复前须抗凝治疗3周，转服后继续抗凝治疗4周。有抗凝禁忌的患者（如消化道或其他出血）如需电转复应行食管超声（TEE）检查，排除心房血栓后方可进行。
（3）维持窦律：最常用的药物有胺碘酮、普罗帕酮，其他还可以用地尔硫、维拉帕米等。
（4）射频消融治疗：发作性心房颤动成功率较持续性或永久性心房颤动高。
三、心房扑动
（诊断要点）
1.临床表现：发作性心悸。
2.心电图：①P波消失，代之以250~350/min、间距相等、形态一致的锯齿样扑动波，称为F波。②FF之间无等电位线，在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联上较清楚。③F波与QRS波群常呈41至21下传，心室率匀齐；比例关系不固定时，心室率不匀齐。QRS波群形态与窦性相同，如伴有室内差异性传导，可呈增宽畸形。
心房扑动依F波方向可分为两型。
Ⅰ型心房扑动——Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的F波倒置或负正双向，V1导联F波直立或正负双向，V6导联F波倒置，F波呈典型的锯齿状，等电位线消失，心房率250～350/min；电生理检查常可诱发和终止。
Ⅱ型心房扑动——Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V6导联的F波直立，V1导联F波倒置，F波呈圆凸型，可见等电位线，心房率350～430/min；电生理检查常不能诱发和终止。
（治疗）
1.Ⅰ型心房扑动首选射频消融，成功率较高。
2.药物治疗原则与心房颤动相同。
3.电复律治疗：选择低能量50~100J，若电复律后出现室性期前收缩，可给予胺碘酮或利多卡因治疗。
4.心房起搏治疗：用高于心房扑动频率10/min的频率起搏心房，达到超速抑制的效果。主要用于反复发作或不能耐受药物治疗的心房扑动患者。