第一章 甲状腺功能亢进症 (1)
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征，是内分泌系统的常见病、多发病。引起甲亢的病因很多，临床上以Graves病最常见，约占所有甲亢患者的85％。甲亢是一类复杂疾病，其病因病机未明，但目前公认与甲状腺的自身免疫相关，是由多个易感基因和环境因素协同作用启动对甲状腺的自身免疫。临床上因引起甲亢的原因较多，需完善血清TSH和甲状腺激素、甲状腺自身抗体、甲状腺131I功能试验、甲状腺核素静态显像等相关检查，为确定诊断提供客观依据。西医治疗包括药物治疗、放射线碘治疗及手术治疗三种，多数病人病程较长，反复发作。本病的预后与患者的年龄、遗传素质、病情、治疗方式和疗效等有关。
甲状腺功能亢进症属于中医“瘿病”、“瘿气”等范畴。
（病因病机）甲亢的发生主要与忧愁思虑、愤怒太过等情志刺激有关，也与体质因素、饮食水土失宜、劳累过度等因素有关。
1.情志所伤长期忧郁恼怒致肝气郁结，肝失条达，气机郁滞，久则津聚痰凝，壅结颈前，气血运行不畅，血脉瘀阻，而成气郁、痰凝、血瘀之患。其消长与情志变化有关。
2.饮食所伤水土失宜，饮食失调或五味偏嗜，或属于高山地区水土不服，致脾胃运化功能失调，痰聚成瘿。
3.体质因素素体阴虚，内热伤津耗液，炼液成痰而致本病。素体阴虚之人，或产后气阴俱亏，或女子发育、哺乳期间，尤易耗伤肝经阴血，故本病以青、中年女性较多见。
体质因素是甲亢形成的内在原因，而引起甲亢的诱因则与情志失调等因素有关，情志失调，肝首当其冲，肝气受损，肝旺克脾，脾失运化，气机郁滞，津聚痰凝，痰气交阻，壅结于颈前而成瘿瘤；凝结眼部而成目突；痰气郁结日久，化火伤阴，则出现心烦不寐、心悸不宁、口干目涩、消谷善饥等心、肝、胃阴虚之证；风阳内动，则见手抖；火热迫津外泄故易出汗；肠鸣泄泻乃肝木乘脾所致。虚火灼伤体内阴液，加之肝失疏泄，不能助脾运化，四肢失养，则见形体消瘦；阴虚及肾，则出现女子闭经、男子阳痿、性功能减退等肾精亏损之证。重症患者火炽阴亏而津液暴夺，可出现阴衰阳亡的病理变化。
总之，本病初起多实，其主要病理因素为气滞、火郁、痰凝，而以气郁为先；久病多虚或虚实夹杂，虚者以阴虚为主，或阴亏气耗。其病位在颈前，与肝、肾、心、脾、胃关系密切。
（诊断要点）
1.临床高代谢的症状和体征。
2.甲状腺体征。甲状腺肿和甲状腺结节。少数病例无甲状腺体征。
3.血清激素。TT3、FT3、TT4、FT4增高，TSH降低，一般＜0.1mU/L。T3型甲亢时仅有TT3、FT3升高。亚临床甲亢时仅有TSH降低，而T3、T4正常。
（辨证施治）养阴清热、解郁化痰是治疗本病的基本治则。具体运用时根据具体证候、病位及病程、年龄、体质情况区别对待，分别采用清热泻火、养阴生津、疏肝解郁、化痰散结、补益气阴等治法。
1.气滞痰凝证
主症：颈粗瘿肿，精神抑郁或急躁易怒，烦热，胸闷胁痛，女子****胀痛或月经不调；舌质红，舌苔白或黄腻、脉弦或弦滑，此型常见于本病早期。
治法：疏肝解郁，化痰消瘿。
方药：逍遥散合消瘰丸加减。柴胡10g，当归10g，白芍15g，白术15g，茯苓10g，甘草5g，玄参15g，牡蛎20g，土贝母15g。
加减：热象明显者，去当归、白术，加牡丹皮、栀子；急躁易怒，肢震指颤者，加石决明、钩藤、白蒺藜、夏枯草等清肝泻火、平肝息风；热扰心神而见烦热心悸者，加生地黄、丹参、夜交藤等养心安神；****胀痛或月经不调者，加郁金、益母草等；胃热者，加石膏、石斛。
2.肝火旺盛证
主症：颈前肿大、柔软光滑无结节；烦躁易怒、恶热自汗、面部烘热、口苦咽干、目突、手抖、心悸失眠、食欲亢进、溲赤便干；舌质红、苔黄、脉弦数。
治法：清肝泻火。
方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、栀子、黄芩、柴胡各10g，当归、生地黄各12g，甘草5g。
加减：汗多津伤者慎用泽泻等清利之品，可酌加消瘰丸、夏枯草以养阴清热、化痰散结；肝火上扰，头目眩晕者，加菊花、夏枯草；胃热盛者，加白虎汤或石斛、麦冬；大便秘结者酌加大黄通腑泻热；热扰心神者，可重用生地黄，加酸枣仁、夜交藤、丹参等。火者，热之极也，有动风之虑。在清肝泄火的基础上要注意滋阴养阴。甲亢之火，以肝、胃、心火为主，临证时宜有所侧重。壮火食气，肝木乘脾，如已见乏力等气虚之象，切勿过投苦寒之剂，以免阻遏气机。
3.心肝阴虚证
主症：颈前肿块或大或小、质软光滑；心悸不宁、心烦少寐、头晕目干、目眩手颤、月经衍期、量少或闭经、消瘦、口咽干燥；舌质红、苔薄黄或少苔或无苔、脉细数。
治法：滋阴养血，宁心柔肝。
方药：天王补心丹。生地黄、玄参、天冬、麦冬、当归各12g，五味子、远志、酸枣仁各10g，人参5g，茯苓、柏子仁、丹参各15g。
加减：肝阴虚明显者，加白芍，合一贯煎、二至丸加强柔肝养阴之力；手颤舌颤者，加石决明、钩藤等；阴虚内热而烦热汗出者加牡丹皮、知母；胃阴不足而多食易饥或饥不欲食者加玉竹、石斛。
4.气阴两虚证
主症：神疲乏力，口干咽燥，气短汗多，五心烦热，失眠，或兼纳呆便溏，下肢浮肿；或兼手指震颤。舌质红，苔少，脉细而无力，或见结代。
治法：益气养阴。
方药：生脉散加味。人参、麦冬各10g，五味子6g，黄芪12g。
加减：心气阴两虚者，可加生地黄、酸枣仁、远志等；脾虚为主者，可加白术、山药、茯苓；肾虚明显者，合六味地黄丸；下肢浮肿者，加茯苓、猪苓、车前子；汗多者，加浮小麦、糯稻根敛汗；有风动之象的加鳖甲、龟甲。
（单方验方治疗）
1.夏枯草30g，水煎服，每日1剂。
2.黄药子10g，水煎2次，混匀，早、晚分服，每日1剂。功效：清热解毒，散结消瘿。（为防止药物性肝炎，有学者主张在较长时间服药时，每日用量以不超过12g为宜）
3.蒲公英60g，水煎成两碗，温服一碗，另一碗趁热熏洗，每日2次，连续使用15～25天，可清热解毒，散结消肿。
4.太子参、党参、黄芪、白花蛇舌草、半枝莲，选择其中一两味，适量，水煎服，能调节免疫力。
5.黄芪20g，玄参20g，山慈菇20g。适用于甲亢属气阴两虚者。
6.昆布30g，全蝎1只。昆布煎汤去渣，全蝎炒焦研末，昆布汤送下全蝎末，每早1次，连服10余天。
7.昆布、海藻、牡蛎各15g，水煎服，每日1剂，适用于甲亢肝郁气滞证。
8.煅龙骨、煅牡蛎、淮山药、墨旱莲、夏枯草、丹参各15g。水煎服。
9.川贝母、昆布、丹参各15g，薏苡仁30g，冬瓜仁60g，红糖适量，水煎服。
（中成药治疗）
1.复方甲亢灵片适用于肝阳上亢、气阴两虚型患者。每次10片，每日3次，1个月为1个疗程。
2.血府逐瘀丸适用于瘀血内阻者。蜜丸1次1～2丸，胶囊1次6g，每日2次。
3.复方甲亢膏适用于轻中度甲亢患者。每次10克，每日3次，3个月为1个疗程。
4.昆明山海棠片适用于甲亢患者。每次6片，每日3次，4～8周为1个疗程。
5.甲亢合剂适用于气阴两虚，颈前瘿肿的甲亢患者。每次20～30ml，每日3次，3个月为1个疗程。
6.甲亢灵片适用于阴虚阳亢型。每次6片，每日3次，1个月为1个疗程。
7.知柏地黄丸适用于阴虚火旺型患者。每次9～20克，每日2～3次。
8.天王补心丹适用于心阴不足、失眠多梦者。大蜜丸，每次1丸，每日2次；水蜜丸，每次6g，每日2～3次。
（外用药治疗）
1.黄药子30g，生大黄30g，全蝎10g，僵蚕10g，土鳖虫10g，重楼15g，白矾5g，蜈蚣5条。上药共研细末，备用。用时以醋、酒各半敷于甲状腺部位，保持湿润，每3日换药1次，7次为1个疗程。有活血化痰，清热散结功能。适用于瘿病痰结血瘀，热毒较盛者。
2.川乌60g，草乌50g，乳香60g，没药60g，三七30g，麻黄30g，肉桂（后下）30g，全蝎30g，白芷60g，川芎30g，生马钱子30g，丁香10g，紫草30g。将上药置于3 600ml芝麻油中煎至药枯，滤净，加热至240℃撤火，兑入加热之章丹1 200g，搅匀，凝结后放入冷水中浸15～20日，每日换水1次。用时加温摊纸或布上，大者5～6g，小者2～3g，做成膏药，外贴，5～7日换药1次。有温经通络，活血散结功能。适用于瘿瘤硬结，肿大不消者。
3.柳叶500g切碎，加水1 500ml，煎两次，去渣，文火收膏，加适量蜂蜜调匀即成，每敷5g，每日3次，能消瘿散结，用于瘿病颈前瘿肿者。
4.桃仁20g，蒲公英20g，熏洗眼睛，每日1次。适用于瘿病眼球突出严重者。
（针灸治疗）