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第97章 甲状腺功能亢进症 (1)

第一章 甲状腺功能亢进症 (1)

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指血循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征,是内分泌系统的常见病、多发病。引起甲亢的病因很多,临床上以Graves病最常见,约占所有甲亢患者的85%。甲亢是一类复杂疾病,其病因病机未明,但目前公认与甲状腺的自身免疫相关,是由多个易感基因和环境因素协同作用启动对甲状腺的自身免疫。临床上因引起甲亢的原因较多,需完善血清TSH和甲状腺激素、甲状腺自身抗体、甲状腺131I功能试验、甲状腺核素静态显像等相关检查,为确定诊断提供客观依据。西医治疗包括药物治疗、放射线碘治疗及手术治疗三种,多数病人病程较长,反复发作。本病的预后与患者的年龄、遗传素质、病情、治疗方式和疗效等有关。

甲状腺功能亢进症属于中医“瘿病”、“瘿气”等范畴。

(病因病机)甲亢的发生主要与忧愁思虑、愤怒太过等情志刺激有关,也与体质因素、饮食水土失宜、劳累过度等因素有关。

1.情志所伤长期忧郁恼怒致肝气郁结,肝失条达,气机郁滞,久则津聚痰凝,壅结颈前,气血运行不畅,血脉瘀阻,而成气郁、痰凝、血瘀之患。其消长与情志变化有关。

2.饮食所伤水土失宜,饮食失调或五味偏嗜,或属于高山地区水土不服,致脾胃运化功能失调,痰聚成瘿。

3.体质因素素体阴虚,内热伤津耗液,炼液成痰而致本病。素体阴虚之人,或产后气阴俱亏,或女子发育、哺乳期间,尤易耗伤肝经阴血,故本病以青、中年女性较多见。

体质因素是甲亢形成的内在原因,而引起甲亢的诱因则与情志失调等因素有关,情志失调,肝首当其冲,肝气受损,肝旺克脾,脾失运化,气机郁滞,津聚痰凝,痰气交阻,壅结于颈前而成瘿瘤;凝结眼部而成目突;痰气郁结日久,化火伤阴,则出现心烦不寐、心悸不宁、口干目涩、消谷善饥等心、肝、胃阴虚之证;风阳内动,则见手抖;火热迫津外泄故易出汗;肠鸣泄泻乃肝木乘脾所致。虚火灼伤体内阴液,加之肝失疏泄,不能助脾运化,四肢失养,则见形体消瘦;阴虚及肾,则出现女子闭经、男子阳痿、性功能减退等肾精亏损之证。重症患者火炽阴亏而津液暴夺,可出现阴衰阳亡的病理变化。

总之,本病初起多实,其主要病理因素为气滞、火郁、痰凝,而以气郁为先;久病多虚或虚实夹杂,虚者以阴虚为主,或阴亏气耗。其病位在颈前,与肝、肾、心、脾、胃关系密切。

(诊断要点)

1.临床高代谢的症状和体征。

2.甲状腺体征。甲状腺肿和甲状腺结节。少数病例无甲状腺体征。

3.血清激素。TT3、FT3、TT4、FT4增高,TSH降低,一般<0.1mU/L。T3型甲亢时仅有TT3、FT3升高。亚临床甲亢时仅有TSH降低,而T3、T4正常。

(辨证施治)养阴清热、解郁化痰是治疗本病的基本治则。具体运用时根据具体证候、病位及病程、年龄、体质情况区别对待,分别采用清热泻火、养阴生津、疏肝解郁、化痰散结、补益气阴等治法。

1.气滞痰凝证

主症:颈粗瘿肿,精神抑郁或急躁易怒,烦热,胸闷胁痛,女子****胀痛或月经不调;舌质红,舌苔白或黄腻、脉弦或弦滑,此型常见于本病早期。

治法:疏肝解郁,化痰消瘿。

方药:逍遥散合消瘰丸加减。柴胡10g,当归10g,白芍15g,白术15g,茯苓10g,甘草5g,玄参15g,牡蛎20g,土贝母15g。

加减:热象明显者,去当归、白术,加牡丹皮、栀子;急躁易怒,肢震指颤者,加石决明、钩藤、白蒺藜、夏枯草等清肝泻火、平肝息风;热扰心神而见烦热心悸者,加生地黄、丹参、夜交藤等养心安神;****胀痛或月经不调者,加郁金、益母草等;胃热者,加石膏、石斛。

2.肝火旺盛证

主症:颈前肿大、柔软光滑无结节;烦躁易怒、恶热自汗、面部烘热、口苦咽干、目突、手抖、心悸失眠、食欲亢进、溲赤便干;舌质红、苔黄、脉弦数。

治法:清肝泻火。

方药:龙胆泻肝汤加减。龙胆草、栀子、黄芩、柴胡各10g,当归、生地黄各12g,甘草5g。

加减:汗多津伤者慎用泽泻等清利之品,可酌加消瘰丸、夏枯草以养阴清热、化痰散结;肝火上扰,头目眩晕者,加菊花、夏枯草;胃热盛者,加白虎汤或石斛、麦冬;大便秘结者酌加大黄通腑泻热;热扰心神者,可重用生地黄,加酸枣仁、夜交藤、丹参等。火者,热之极也,有动风之虑。在清肝泄火的基础上要注意滋阴养阴。甲亢之火,以肝、胃、心火为主,临证时宜有所侧重。壮火食气,肝木乘脾,如已见乏力等气虚之象,切勿过投苦寒之剂,以免阻遏气机。

3.心肝阴虚证

主症:颈前肿块或大或小、质软光滑;心悸不宁、心烦少寐、头晕目干、目眩手颤、月经衍期、量少或闭经、消瘦、口咽干燥;舌质红、苔薄黄或少苔或无苔、脉细数。

治法:滋阴养血,宁心柔肝。

方药:天王补心丹。生地黄、玄参、天冬、麦冬、当归各12g,五味子、远志、酸枣仁各10g,人参5g,茯苓、柏子仁、丹参各15g。

加减:肝阴虚明显者,加白芍,合一贯煎、二至丸加强柔肝养阴之力;手颤舌颤者,加石决明、钩藤等;阴虚内热而烦热汗出者加牡丹皮、知母;胃阴不足而多食易饥或饥不欲食者加玉竹、石斛。

4.气阴两虚证

主症:神疲乏力,口干咽燥,气短汗多,五心烦热,失眠,或兼纳呆便溏,下肢浮肿;或兼手指震颤。舌质红,苔少,脉细而无力,或见结代。

治法:益气养阴。

方药:生脉散加味。人参、麦冬各10g,五味子6g,黄芪12g。

加减:心气阴两虚者,可加生地黄、酸枣仁、远志等;脾虚为主者,可加白术、山药、茯苓;肾虚明显者,合六味地黄丸;下肢浮肿者,加茯苓、猪苓、车前子;汗多者,加浮小麦、糯稻根敛汗;有风动之象的加鳖甲、龟甲。

(单方验方治疗)

1.夏枯草30g,水煎服,每日1剂。

2.黄药子10g,水煎2次,混匀,早、晚分服,每日1剂。功效:清热解毒,散结消瘿。(为防止药物性肝炎,有学者主张在较长时间服药时,每日用量以不超过12g为宜)

3.蒲公英60g,水煎成两碗,温服一碗,另一碗趁热熏洗,每日2次,连续使用15~25天,可清热解毒,散结消肿。

4.太子参、党参、黄芪、白花蛇舌草、半枝莲,选择其中一两味,适量,水煎服,能调节免疫力。

5.黄芪20g,玄参20g,山慈菇20g。适用于甲亢属气阴两虚者。

6.昆布30g,全蝎1只。昆布煎汤去渣,全蝎炒焦研末,昆布汤送下全蝎末,每早1次,连服10余天。

7.昆布、海藻、牡蛎各15g,水煎服,每日1剂,适用于甲亢肝郁气滞证。

8.煅龙骨、煅牡蛎、淮山药、墨旱莲、夏枯草、丹参各15g。水煎服。

9.川贝母、昆布、丹参各15g,薏苡仁30g,冬瓜仁60g,红糖适量,水煎服。

(中成药治疗)

1.复方甲亢灵片适用于肝阳上亢、气阴两虚型患者。每次10片,每日3次,1个月为1个疗程。

2.血府逐瘀丸适用于瘀血内阻者。蜜丸1次1~2丸,胶囊1次6g,每日2次。

3.复方甲亢膏适用于轻中度甲亢患者。每次10克,每日3次,3个月为1个疗程。

4.昆明山海棠片适用于甲亢患者。每次6片,每日3次,4~8周为1个疗程。

5.甲亢合剂适用于气阴两虚,颈前瘿肿的甲亢患者。每次20~30ml,每日3次,3个月为1个疗程。

6.甲亢灵片适用于阴虚阳亢型。每次6片,每日3次,1个月为1个疗程。

7.知柏地黄丸适用于阴虚火旺型患者。每次9~20克,每日2~3次。

8.天王补心丹适用于心阴不足、失眠多梦者。大蜜丸,每次1丸,每日2次;水蜜丸,每次6g,每日2~3次。

(外用药治疗)

1.黄药子30g,生大黄30g,全蝎10g,僵蚕10g,土鳖虫10g,重楼15g,白矾5g,蜈蚣5条。上药共研细末,备用。用时以醋、酒各半敷于甲状腺部位,保持湿润,每3日换药1次,7次为1个疗程。有活血化痰,清热散结功能。适用于瘿病痰结血瘀,热毒较盛者。

2.川乌60g,草乌50g,乳香60g,没药60g,三七30g,麻黄30g,肉桂(后下)30g,全蝎30g,白芷60g,川芎30g,生马钱子30g,丁香10g,紫草30g。将上药置于3 600ml芝麻油中煎至药枯,滤净,加热至240℃撤火,兑入加热之章丹1 200g,搅匀,凝结后放入冷水中浸15~20日,每日换水1次。用时加温摊纸或布上,大者5~6g,小者2~3g,做成膏药,外贴,5~7日换药1次。有温经通络,活血散结功能。适用于瘿瘤硬结,肿大不消者。

3.柳叶500g切碎,加水1 500ml,煎两次,去渣,文火收膏,加适量蜂蜜调匀即成,每敷5g,每日3次,能消瘿散结,用于瘿病颈前瘿肿者。

4.桃仁20g,蒲公英20g,熏洗眼睛,每日1次。适用于瘿病眼球突出严重者。

(针灸治疗)