第五章 慢性肾衰竭 (1)
慢性肾衰竭（简称慢性肾衰）是由于各种原因引起的肾脏损害和进行性恶化的结果，机体在排泄代谢产物，调节水、电解质、酸碱平衡以及某些内分泌活性物质的生成和灭活等方面出现紊乱的临床综合征。临床上常见倦怠、乏力、恶心、呕吐、少尿、无尿、水肿，呼吸有尿臭味、气促、皮肤瘙痒等症状。
据统计，每百万人口中，每年有100～150人发生慢性肾衰。在原发性肾脏病中，常见于慢性肾小球肾炎，其次为小管、间质性疾病；在继发性肾脏病中，则多见于糖尿病肾病等。近年来，有的西方国家统计，在慢性肾衰血液透析治疗的病人中，糖尿病肾病占第一位，其次为高血压性肾损害；而肾小球肾炎已由以往的第一位降为第三位。按照肾功能损害程度，可分为肾功能代偿期、氮质血症期、尿毒症早期和尿毒症晚期。血肌酐是最重要的诊断指标。本病预后不良。
慢性肾衰竭属于中医“关格”、“癃闭”、“水肿”等范畴。
（病因病机）慢性肾衰可由水肿、淋证等多种病证发展而来。其病程冗长，病机错综复杂，既有正气的耗损，又有实邪蕴阻，属本虚标实，虚实夹杂之证。正虚包括气、血、阴、阳的亏虚，并以脾肾亏虚为主；邪实以湿浊、水气、血瘀为主，可伴有湿浊化热，有时兼有外邪等。
1.正气耗损造成正气耗损的因素很多，如风邪外袭，肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，溢于肌肤，水湿浸渍，损伤脾阳；或久居湿地、涉水冒雨，水湿内侵，湿留中焦，使脾运失司，湿困脾阳；或饮食不节、饥饱失常，脾气受伤，健运失司，湿浊内生，湿困中焦，脾阳受损；或劳倦过度、恣意酒色、生育过多，肾气内伤，肾虚则水湿内盛，久伤肾阳。这四者是肾衰正气耗损的主要病机。
2.浊邪壅滞肾主藏精，主水、司二便；脾主运化水谷精微，化生气血；肝主藏血，主疏泄，调畅气机。脾肾虚则清浊不分，水湿内停，浊毒难排；肝肾虚则经血亏，气机失调，清气难升而浊阴不降。浊邪内停，生化失常是本病的病理基础，也是引起肾衰虚实夹杂变化的原因。
3.血瘀阻塞肾气亏虚推动无力，瘀血败精之邪内停，壅塞尿路，使传导失司，气化功能失调，气机不通，脉络受损，而发为本病。浊邪壅滞三焦，浊邪尿毒不能排出体内，继而并生变证。
本病病位主要在脾、肾，波及肝、心、肺、胃等诸脏腑。本病病机关键是肾之开阖功能失调，肾失开阖，不能及时疏导，转输、运化水液及毒物，而形成湿浊、湿热、瘀血、尿毒等邪毒，进而波及五脏六腑、四肢百骸而产生临床诸证。在疾病演变过程中，由于脾肾损伤及浊毒在体内蓄积程度的不同，因此不同时期其临床表现有所不同，可以脾肾虚衰为主，或以浊邪壅滞三焦为主，或虚实证候并见。由于脏腑相关，病情进展，可以累及他脏而见变证。如水湿、浊毒之邪凌心射肺，则见胸闷、心悸、气促，甚则不能平卧；如肾病及肝，肝肾阴虚，虚风内动，则见手足搐搦，甚则抽搐；如肾病及心，邪陷心包，则昏睡或神志昏迷；若正不胜邪，则可发生阴盛阳衰、阳气暴脱等危候。
（诊断要点）
1.有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力或嗜睡等。
2.不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能。
3.实验室检查。血常规见不同程度的贫血，尿常规可有蛋白尿，血肌酐、尿素氮、尿酸升高，二氧化碳结合力降低，并可出现水、血电解质紊乱，双肾B超提示双肾缩小。双肾ECT显示：肾小球滤过率下降。
（辨证施治）慢性肾衰辨证上多为本虚标实，寒热错杂。本虚包括气、血、阴、阳的虚损，分为脾肾气虚、脾肾阳虚型，肝肾阴虚型、阴阳两虚等；邪实有湿浊、水气、血瘀，可伴有湿浊化热，有时兼有外邪。临床上必须分清标本虚实，正虚邪实的轻重进行辨证治疗。
1.脾肾气虚证
主症：倦怠乏力，气短懒言，纳少腹胀，腰膝酸软，口淡不渴，大便不实，夜尿清长，舌淡，脉象沉弱。
治法：益气健脾补肾。
方药：香砂六君子汤合二仙汤加减。木香（后下）9g，砂仁（后下）6g，党参18g，甘草5g，茯苓15g，白术15g，仙茅12g，淫羊藿12g。
加减：如脾阳不足，便稀加炮姜、补骨脂以温阳止泻；如肾阳虚弱，畏寒肢冷加杜仲、肉桂以温补肾阳。
2.脾肾阳虚证
主症：少气乏力，畏寒肢冷，气短懒言，纳少腹胀，浮肿，腰膝酸软，腰部发冷，便溏，舌淡有齿痕，脉象沉弱。
治法：温肾健脾，行气利水。
方药：实脾饮加减。干姜10g，制附子（先煎）10g，白术15g，茯苓15g，木瓜15g，草果10g，巴戟天15g，党参15g，木香（后下）10g。
加减：腹胀大，小便短少，加桂枝、猪苓以通阳化气行水；纳食减少，加砂仁、陈皮、紫苏梗以运脾利气。
3.肝肾阴虚证
主症：头痛头晕，五心烦热，腰膝酸软，大便干结，口干咽燥，舌红少苔，脉沉细。
治法：滋补肝肾。
方药：六味地黄汤加减。熟地黄15g，山茱萸12g，泽泻15g，牡丹皮12g，丹参12g，茯苓15g，山药12g，何首乌12g，女贞子12g，墨旱莲12g，太子参18g，大黄6g。
加减：如头晕明显可加天麻、钩藤、白蒺藜以平肝潜阳。大便干加锁阳、肉苁蓉、火麻仁、玉竹以润肠通便。
4.阴阳两虚证
主症：精神委靡，极度乏力，头晕眼花，腰膝酸冷，大便稀溏，舌质胖，脉沉细。
治法：阴阳双补。
方药：肾气丸合二仙汤加减。生地黄15g，山茱萸12g，怀山药12g，泽泻12g，茯苓15g，牡丹皮10g，肉桂（焗）3g，熟附子（先煎）10g，淫羊藿15g，黄芪18g，龟甲（先煎）18g，仙茅12g。
加减：如腰膝酸痛明显可加补骨脂等以补肾填髓。
上述各种证型中，如临床上湿浊明显，症见恶心呕吐、纳呆腹胀、身重困倦，可在本证中加入芳香和胃泻浊中药，如藿香、佩兰、木香（后下）、砂仁（后下）、陈皮、法半夏。如湿浊热毒明显，症见口中臭秽或尿味，加土茯苓、金银花、蒲公英等以利湿解毒；如水气见证明显，全身浮肿，可加用行气利水中药，如车前草、大腹皮、薏苡仁、泽泻、猪苓、石韦等药。如血瘀明显，症见腰痛、肌肤甲错、舌暗、瘀斑，可加用桃仁、红花、当归、三七、蒲黄等药。
（单方验方治疗）
1.女贞子、龟甲各15g，墨旱莲12g，山茱萸、当归、白芍各9g，水煎服。适用于慢性肾衰肝肾阴虚证。
2.地肤子汤。地肤子30g，大枣4枚，加水煎服，分2次服完。适用于慢性肾衰有皮肤瘙痒者。
3.赤芍、丹参、泽兰各12g，三棱、莪术、桃仁各9g，水煎服。适用于慢性肾衰血瘀证。
4.熟附子、干姜、泽泻各9g，党参16g，肉桂末（冲）2.5g，茯苓13g，生大黄（后下）6g，水煎服。适用于尿毒症脾肾虚衰、浊阴上逆证。
5.生黄芪20g，附子9g，防己12g，白术15g，土茯苓15g，茵陈12g，水煎服。适用于慢性肾衰肾气虚证。
6.冬虫夏草12g，西洋参9g，百合12g，水煎服。适用于慢性肾衰正气虚衰证。
7.蜈蚣6g，天仙子9g，水煎服。适用于慢性肾衰血瘀证。
8.土茯苓15g，苦参12g，茵陈12g，水煎服。适用于慢性肾衰湿困证。
9.大黄9g，苦参12g，甘遂4.5g，水煎服。适用于慢性肾衰浊阴上逆证。
10.茯苓12g，茯苓皮12g，甘遂4.5g，水煎服。适用于慢性肾衰水湿证。
11.青黛9g，紫石英15g，天麻9g，水煎服。适用于慢性肾衰肝阳上亢证。
12.金银花12g，麦冬15g，胖大海3g，藏青果6g，水煎服，代茶饮。适用于慢性肾衰易患感冒者。
13.虫草菌丝方。虫草菌丝，制成胶囊，6g，分3次口服。
14.制附片2片、生大黄末0.6g，白芥子末6g，分贴两侧涌泉穴。
15.蝉花汤。蝉花每日30g，加水150ml，煎煮20分钟，分2次口服。可改善肾功能，降低血清肌酐、尿素氮水平，提高肌酐清除率，延缓疾病的进程。
（中成药治疗）
1.百令胶囊及金水宝胶囊为虫草制剂，用于本病肺肾两虚型，见精气不足、神疲乏力、不寐健忘、腰膝酸软者。每次3粒，每日3次。
2.尿毒清颗粒有健脾利湿、滋肾填精、通腑降浊、活血解毒之功效。口服，每次1袋，每日3～4次。
3.扶肾祛毒胶囊每日4次，每次4粒，早、中、晚及睡前各1次。
4.肾衰宁胶囊每日4次，每次4粒，早、中、晚及睡前各1次。
5.六味安消胶囊为蒙古族、藏族验方，具有和胃健脾，导滞消积，行血止痛之功效。每次5～8粒，每日3～4次，2周为1个疗程。
6.玉枢丹0.6g，吞服，每3小时1次。适用于肾衰呕吐频繁者。
7.金水宝胶囊每次3粒，每日3次。适用于肺肾两虚证。
8.至灵胶囊每次0.5～1.5g，每日3次。
（外用药治疗）吴茱萸50g捣成细粉，装瓶密封备用。用时与少量食醋调匀，做成药饼如5分硬币大小，另备新鲜生姜一块，切成薄片。用75%乙醇消毒双侧涌泉穴，将吴茱萸药饼置于穴位上，其上各敷生姜1片，用单层纱布覆盖，外用胶布固定后，清艾条灸之。每穴位每次灸15分钟，每日2次，以患者感局部温热为度，灸完后药饼仍敷于穴位上，维持24小时，每日换药1次，3日为1个疗程，连用3个疗程。
（针灸治疗）
1.辨证取穴少尿或无尿者，可选内关、人中、秩边透水道、中极、归来等穴，用泻法，以通闭、利尿；配合肾俞、命门、脾俞、关元等穴，用补法，以补肾健脾、温阳利水。吐逆而小便不利者，灸气海、天枢等穴。
2.穴位注射选肾俞、足三里两个穴位，每穴注射人胎盘组织液1ml，交替取穴。每日1次，10次为1个疗程。疗程间隔3～5日。一般需2～6个疗程。