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第62章 胆囊炎 (1)

第七章 胆囊炎 (1)

胆囊炎是胆囊的急、慢性炎症性疾病。急性胆囊炎是外科领域中常见的急腹症,包括结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎两大类,其发病率仅次于急性阑尾炎,占炎性急腹症的第二位,临床表现为发热、右上腹痛和压痛,恶心、呕吐,轻度黄疸和血白细胞增多;慢性胆囊炎系慢性胆囊炎症性病变,大多为慢性胆石性胆囊炎,多慢性起病,也可以由急性胆囊炎迁延而来,多表现为反复发作性右上腹或上腹部疼痛,放射至右肩胛区,嗳气、饱胀,不能耐受油腻食物,右上腹压痛等,慢性胆囊炎具有病程较长、反复发作、迁延难愈的特点。胆道梗阻和继发感染是胆囊炎发生的机制和主要过程。本病多发生于35岁以上病人,尤以女性发病率为高,男女之比约为1∶4,随着近些年来人们饮食结构的改变,生活节奏的加快,本病的发病率有逐渐上升的趋势。特别是由于老年人生理功能衰退,免疫力下降,往往发病急,并发症多,且易慢性化,严重影响健康。

急、慢性胆囊炎各有特点,临床上应仔细分辨,需做详细的体格检查,并进行相应的辅助检查,包括血常规、生化检查、B超、腹部CT,等等,为确定诊断提供客观依据,必要时可选择手术治疗。本病一般预后良好,经治疗可以缓解和痊愈。急性胆囊炎属外科范畴,采取手术治疗较多,故本节重点针对慢性胆囊炎。

胆囊炎属于中医“胁痛”、“黄疸”、“肝胀”、“胆胀”、“腹痛”等范畴。

(病因病机)胆为六腑之一,隶属于奇恒之府,内藏洁净之液,即胆汁,经脉布于两胁,胆附于肝。肝胆互为表里,二者在生理、病理上存在着密切的联系,胆汁的正常排泄有赖于肝气的疏泻正常,胆液经胆道排入肠中,助脾胃腐熟消化水谷。若因饮食偏嗜,忧思暴怒,外感湿热,虚损劳倦,胆石等原因导致胆腑气机郁滞,或郁而化火,胆液失于通降即可发生本病。

1.情志失调肝胆同主疏泄,性喜畅达,能疏利气机,使人体气血运行保持畅通无阻。胆汁的分泌、输送、贮存、排泄,亦因之而正常进行。忧则气郁,思则气结,怒则气逆,情志致病,主要引起五脏的气机失调,故情志致病最容易影响肝胆的疏泄功能。

2.饮食不节若饥饱失常,暴饮暴食,或五味偏嗜,过食肥甘厚味,酗酒过度,或恣食辛辣煎炒等物,损伤脾胃,脾失健运,水湿不化,湿浊内生,困阻气机,久遏蕴化为热,湿热熏蒸肝胆,肝失疏泄,则胆汁排泄不畅而发病。

3.外邪侵袭外感湿热之邪入侵入人体,内阻中焦,郁而不达,使脾胃运化失常,湿热交阻于肝胆,使肝胆失于疏泄。或循少阳、厥阴经络入胆道,影响胆汁疏泄,即可发病。外邪之中,胆道疾病与湿热关系最为密切,所以叶天士在《临证指南医案》亦说:“阳黄之作,湿从火化,瘀热在里,胆热液泄……身目俱黄”。

4.蛔虫上扰蛔虫为人体寄生虫之一,具有喜温喜暖,畏寒怕热,性动好窜的特性。进食生冷不洁之物,则可能发生肠蛔虫病,成为胆道蛔虫病的原发疾病。宿有蛔虫寄生肠道,若寒温不适,脾胃功能失调,蛔虫上窜,钻入胆道,肝胆气机郁闭,不通则痛,发生胆道蛔虫症。若失治误治,虫滞胆道,可产生湿热、火毒及砂石等一系列并发症。

5.劳力过度久病或劳欲过度,精血亏损,肝中阴血不足,筋脉失养,胆腑失和而致胆胀。劳心过度多致少寐多梦,易醒而不能熟睡,心肾不交,火不能降,进而导致肝胆气机升降失司。《素问·奇病论》说:“数谋虑不决,故胆虚气上逆而口为之苦”劳力过度使气血运行紊乱,气机升降失司而致本病发作。

综上所述,本病的形成,主要是气滞、湿热、胆石、瘀血等导致胆腑气郁,胆液失于通降。在脏腑关系上除胆腑本身病变外,常与肝、脾、胃有密切关系。若日久不愈,反复发作,邪伤正气,正气日虚,加之邪恋不去,痰浊湿热,损伤脾胃,脾胃生化不足,正气愈虚,最后可致肝肾阴虚或脾肾阳虚的正虚邪实之候。

(诊断要点)胆囊炎的诊断主要依据病人的症状、体征及辅助检查。

1.持续右上腹钝痛或不适感,或伴右肩胛区疼痛。

2.有恶心、嗳气、泛酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状,进食油腻食物后加重。

3.病程长,病程经过有急性发作和缓解交替的特点。

4.胆囊区有轻度压痛或叩击痛,Murphy征阳性。

5.B超可见胆囊壁毛糙增厚,胆囊缩小或变形,或可见胆囊结石。

6.胆囊造影可见胆囊缩小或变形,胆囊收缩功能不良,或胆囊显影淡薄,或可见胆囊结石。

7.十二指肠引流可发现胆汁内有胆固醇结晶,胆红素钙沉淀,被胆汁黄染的脓细胞、华支睾吸虫卵、梨形鞭毛虫滋养体等。

8.纤维腹腔镜检查发现胆囊失去光滑、透亮和天蓝色的外观,变为灰白色,并有胆囊缩小和明显粘连。

(辨证施治)胆囊炎病位在胆,其病机变化及病理因素的产生与肝、脾、胃密切相关,临床当据虚实而施治,实证宜疏肝利胆通腑,根据病情的不同,分别合用理气、化瘀、清热、利湿、排石等法;虚证宜补中疏通,根据虚损的差异,合用滋阴或益气温阳等法,以扶正祛邪。

1.肝胆湿热证

主症:右胁胀满疼痛,胸闷纳呆,恶心呕吐,口苦心烦,大便黏滞,或见黄疸,舌红苔黄腻,脉弦滑。

治法:清热利湿,疏肝利胆。

方药:茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。茵陈20g,栀子15g,大黄10g,枳实15g,白芍15g,黄芩15g,法半夏10g,茯苓10g,甘草5g,生姜10g。

加减:若胁痛较甚,持续性疼痛阵发性加剧,往来寒热者,重用大黄至20g,加黄连10g,金银花10g,蒲公英20g以平调寒热、止痛;若有胆石者,加鸡内金20g,金钱草15g,海金沙15g,穿山甲30g以利胆排石;小便黄赤者,加滑石15g,车前子10g,白通草10g清热通淋;苔白腻而湿重者,去大黄、栀子,加茯苓15g,白蔻仁15g,砂仁10g化湿和中。

2.肝气郁结证

主症:右胁胀满疼痛,痛引右肩,遇怒加重,胸闷脘胀,善太息,嗳气频作,吞酸嗳腐,苔白腻,脉弦大。

治法:疏肝利胆,理气和络。

方药:柴胡疏肝散加减。柴胡20g,川芎15g,香附15g,枳壳15g,白芍15g,陈皮10g,甘草10g。

加减:若胁痛较甚,可加紫苏梗10g,青皮10g,郁金15g,木香10g行气止痛;若大便干结,加大黄10g,槟榔15g以通便;腹部胀满者,加川厚朴15g,草豆蔻15g以消胀除满;口苦心烦,加黄芩15g,栀子15g以清心热;嗳气,呕吐者,加代赭石20g、炒莱菔子15g以降逆和胃。

3.气滞血瘀证

主症:右胁刺痛较剧,痛有定处而拒按,面色晦暗,口干口苦,舌质紫暗或舌边有瘀斑,脉弦细涩。

治法:活血化瘀,理气通络。

方药:血府逐瘀汤加减。桃仁12g,红花9g,当归9g,川芎12g,赤芍12g,生地黄15g,牛膝15g,柴胡15g,蒲黄10g。

加减:口苦心烦者,加黄芩15g,龙胆草15g,竹叶10g清热祛烦;脘腹胀甚者,加枳壳15g,木香10g以行气除满;恶心呕吐者,加半夏15g,竹茹10g和胃止呕。伴胆石者,加金钱草15g,海金沙15g,郁金15g以利胆排石。

4.阴虚郁滞证

主症:右胁隐隐作痛,或略有灼热感,口燥咽干,急躁易怒,胸中烦热,头晕目眩,午后低热,舌红少苔,脉细数。

治法:滋阴清热,疏肝利胆。

方药:一贯煎加减。生地黄20g,沙参20g,麦冬15g,当归12g,枸杞子15g,川楝子15g。

加减:心烦失眠者,加柏子仁15g,夜交藤15g,酸枣仁10g以宁心安神;兼胁肋灼痛者,加白芍15g,甘草10g缓急止痛;急躁易怒者,加柴胡15g,栀子15g,青皮12g行气解郁除烦;胀痛者加佛手15g,香附12g以行气止痛。

5.脾虚湿阻证

主症:右胁隐隐胀痛,时作时止,神疲乏力,气短懒言,脘腹胀痛,呕吐清涎,纳呆痞闷,大便黏滞,舌淡苔白腻,脉细滑。

治法:健脾化湿,理气和络。

方药:六君子汤合胃苓汤加减。党参30g,茯苓15g,白术12g,木香15g,砂仁(后下)12g,猪苓15g,苍术12g,厚朴12g,陈皮10g,桂枝10g,甘草10g。

加减:若苔腻微黄,口干口苦,脉弦数,为气郁化火,可酌加牡丹皮15g,栀子12g化火;若胁下刺痛不移,面青舌紫,脉弦涩,为气滞血瘀者,可加延胡索15g,丹参20g,桃仁10g以活血止痛;若见头晕失眠,舌质红,脉弦细数者,可加制首乌15g,枸杞子20g,女贞子15g等调补肝肾。

(单方验方治疗)

1.金钱草30g,鸡内金15g,海金沙15g,白芍15g,柴胡15g,水煎服。

2.玄明粉、海金沙、广郁金,等量研末,每次3g,每日3次,开水送服。

3.茵陈15g,虎杖10g,水煎服。

4.玉米须、芦根各30g,茵陈15g,水煎服。

5.马蹄草、金钱草各15g,胆草10g,水煎服。

6.鱼腥草、金钱草各15g,延胡索、郁金各10g,水煎服。

7.生姜6~10g,橘皮10g,郁金10g,鸡内金10g,水煎,代茶饮。

8.竹茹12g,枳实10g,陈皮6g,茯苓10g,水煎,代茶饮。

9.玉米须、蒲公英、茵陈各30g,水煎代茶饮。

(中成药治疗)

1.消炎利胆片每次6粒,每日3次。

2.鸡骨草胶囊每次4粒,每日3次。1个月为1个疗程。治疗期间应作息、饮食有规律,忌酒及辛辣肥甘滋腻之品。

3.六味安消胶囊每次3粒,每日3次。

4.胆舒胶囊每次2粒,每日3次,10天为1个疗程。