第六章 肠易激综合征 (1)
目前认为肠易激综合征是一种肠功能紊乱性疾病。临床上以腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常等症候群为主要特征，常呈慢性间歇发作，经检查排除器质性疾病。过去常用结肠功能紊乱、结肠过敏、痉挛性结肠炎、黏液性结肠炎等命名，近年来统称为肠易激综合征。肠易激综合征临床上虽然十分常见，由于过去缺乏统一的诊断标准，尚未有精确发病率的报道。西方国家在普通人群中进行问卷调查，有肠易激综合征症状者占20%～30%，我国北京报道一组为8.7%。患者以中青年居多，约有50%的初始发病年龄为25～35岁，50岁以后首次发病少见。男女比例为1∶2～5。
按照最新罗马Ⅲ标准，本病分为四型。①便秘型：超过25%的块状、质地坚硬的粪便，小于25%的糊状、水样便；②腹泻型：超过25%的糊状、水样便，小于25%的块状、质地坚硬的粪便；③混合型：块状、质地坚硬的粪便，糊状、水样便均大于25%；④未分型：粪便的性状不符合上述诊断标准者。临床诊断需排除器质性疾病。
肠易激综合征属于中医“腹痛”、“便秘”、“泄泻”等范畴。
（病因病机）中医学认为脾胃虚弱是本病发病的病理基础。其病机主要在于肝脾气机不畅，运化失常，大肠传导失司，日久及肾，形成肝、脾、肾、肠胃诸脏功能失调。同时与情志失调，思虑劳倦密切相关。
1.肝气郁结肝主疏泄，郁怒忧愁过度，可致肝失条达，气机不畅，甚则气滞血瘀，脉络不通而腹痛。肝气郁结，横逆乘脾犯胃，脾胃运化失常可见泄泻。
2.脾胃虚弱脾主运化，若因各种原因致脾胃虚弱，脾胃受损，运化无力，水谷不能化为精微而反为“湿”与“滞”，于是清浊不分，混杂而下，泄泻乃作。
3.湿热蕴结湿邪蕴结肠道，故见黏液便。如嗜食肥腻辛辣之物，胃肠积热，伤津化燥，肠失濡润，腑行不畅易出现便秘，或气虚阳虚，肠道通降无力而便秘；肝脾不调，升降失常，大肠传导失司，故腹泻与便秘交替。
4.肾阳虚衰肾阳虚衰，肾之阳气助脾胃之运化以腐熟水谷。若肾气不足；或久病之后，肾阳受损；或房室无度，命门火衰，致脾失温煦，运化失职，水谷不化，升降失调，清浊不分，而成泄泻。
此外，气运不调，生湿，生热，生痰，也可形成寒热互结，虚实夹杂的证候。其早期多属肝郁脾虚，后期累及肾，表现为脾肾阳虚，波及血分可见气滞血瘀等证候。
综上所述，本病病初在脾、肝，病久则脾虚及肾，脾肾阳虚，脏腑失于温养，以致病情迁延难愈。总之，本病与肝、脾、肾三脏有关，以肝气郁结为主要病机，同时可涉及湿、热等多种病理因素。临床上虚证、实证、虚实并存均可见，以虚证居多。
（诊断要点）按照2006年美国消化疾病周会议上公布的最新罗马Ⅲ诊断标准如下：
反复发作的腹痛或不适*，最近3个月内每个月至少有3天出现症状，合并以下2条或多条：
1.排便后症状缓解。
2.发作时伴有排便频率改变。
3.发作时伴有大便性状（外观）改变。
不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究和临床试验中，筛选可评估的患者时，疼痛和（或）不适出现的频率至少为每周2天。
诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。排除肠道器质性疾病。
分为便秘型、腹泻型、混合型、未分型共四型。
（辨证施治）本病早期多属肝郁脾虚；若夹寒、夹热、夹痰可形成肝脾不调，寒热夹杂；后期累及肾，可表现为脾肾阳虚；波及血分可致气滞血瘀等证候。故临床辨证需辨明虚实、寒热、气滞、兼夹的主次及相互关系，治疗以调理肝脾气机为主，兼以健脾温肾。
1.肝胃气滞证
主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气频作，可伴情志抑郁或心烦易怒，或兼胁痛，舌红苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气。
方药：六磨汤加减。沉香（后下）9g，木香（后下）12g，槟榔12g，乌药12g，枳实15g，大黄6g，郁金12g，厚朴9g。
加减：若气滞甚者可加厚朴10g，香附15g，柴胡10g以助理气之功；若气郁日久，郁而化火，可加黄芩10g，栀子10g，龙胆草15g清肝泻火；若气逆呕吐者，可加半夏10g，旋覆花15g，代赭石30g；若七情郁结，忧郁寡言者，加白芍15g，柴胡12g，合欢皮15g疏肝解郁；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加桃仁15g，红花10g，赤芍12g之类活血化瘀。
2.肝气乘脾证
主症：腹痛、腹泻常因情志变化诱发，泻后痛减，痛区多在少腹部，胸胁痞闷，胁痛肠鸣，嗳气，矢气频作，伤感叹息，易怒，纳谷欠佳，苔薄，脉弦。
治法：抑肝扶脾。
方药：痛泻要方加减。白术15g，白芍15g，佛手12g，防风12g，陈皮9g，郁金10g，甘草6g，柴胡12g，木香（后下）9g，煨葛根18g。
加减：若肝郁气滞，胸胁脘腹胀痛，可加柴胡10g，枳壳15g，香附12g疏肝理气；若脾虚明显，神疲食少者，加黄芪20g，党参15g，扁豆20g健脾益气；若久泻不止，可加酸收之品，如乌梅15g，五倍子8g，石榴皮10g涩肠止泻等。
3.胃肠湿热证
主症：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，黏液黄白，气味臭秽，****灼热，呕恶纳呆，烦热口渴，小便短黄，肠鸣腹胀，舌红苔黄腻，脉弦数或濡数。
治法：清热燥湿。
方药：香连丸合平胃散加减。黄连10g，木香（后下）10g，苍术12g，川厚朴12g，陈皮6g，炙甘草5g，白头翁15g，秦皮12g。
加减：若湿热甚加金银花15g，马齿苋10g以增清热解毒之力；若湿偏重，症见胸脘满闷，口不渴，苔微黄厚腻者，可加薏苡仁20g，厚朴12g，茯苓15g，泽泻15g，车前子15g以增清热利湿之力；夹食滞者可加神曲15g，山楂15g，麦芽15g；如有发热头痛，脉浮等风热表证，可加连翘10g，薄荷10g；如在夏暑期间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数等，为暑湿侵袭，表里同病，可用新加香薷饮合六一散以解暑清热、利湿止泻。
4.肠道津亏证
主症：大便干结如羊粪或细杆状，夹带黏液，排便困难，腹胀作痛，可伴潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细。
治法：润肠通便。
方药：增液汤合润肠丸加减。玄参15g，生地黄15g，麦冬12g，火麻仁30g，桃仁12g，枳壳12g，木香（后下）10g。
加减：津亏甚引起阴虚者可加芍药15g，玉竹10g，石斛12g助养阴之力；加火麻仁15g，柏子仁15g，瓜蒌仁15g增润肠之效；若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸；若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤增水行舟。
5.脾胃虚弱证
主症：大便时溏时泄，迁延反复，完谷不化，饮食减少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，或有腹部隐痛，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉细弱。
治法：健脾养胃化湿。
方药：参苓白术散加减。党参20g，黄芪15g，白术15g，茯苓15g，砂仁（后下）6g，陈皮6g，桔梗9g，炒扁豆20g，莲子肉15g，薏苡仁30g，炙甘草6g。
加减：若脾阳虚衰，阴寒内盛，症见腹中冷痛，喜温喜按，手足不温，大便腥秽者，可用附子理中汤以温中散寒；若久泻不愈，中气下陷，症见短气肛坠，时时欲便，解时快利，甚则脱肛者，可用补中益气汤，减当归，并重用黄芪30g，党参15g以益气升清，健脾止泻。
6.脾肾阳虚证
主症：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安，腹部冷痛，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡胖苔白滑，脉沉细。
治法：温肾健脾，固涩止泻。
方药：四神丸加减。补骨脂12g，吴茱萸3g，肉豆蔻6g，五味子9g，白术15g，干姜6g，党参15g，炒扁豆15g，炙甘草5g。
加减：脾肾阳虚可加附子10g，炮姜10g，或合金匮肾气丸温补脾肾；若年老体弱，久泻不止，中气下陷，加黄芪30g，党参20g，白术15g益气升阳健脾，亦可合桃花汤固涩止泻。
（单方验方治疗）
1.生白术50g。水煎服。适用于脾胃虚弱之便秘型。
2.葛根15g。水煎服，每日代茶常饮。适用于湿热之腹泻型。
3.益母草20～30g。水煎服。适用于腹泻型。
4.加味痛泻要方颗粒（含炒白术1g，炒白芍1g，炒陈皮1g，防风1g，柴胡1g，枳实1g，茯苓1g，法半夏1g）。药研成粉，每次1包，每日3次，主治肝郁脾虚之腹泻型。
5.七味白术散（党参2g，茯苓1g，白术1g，炙甘草1g，藿香1g，木香1g，葛根1g）。药研成粉，每次1包，每日3次，主治脾胃虚弱之腹泻型。
6.枢机散（柴胡1g，法半夏1g，黄芩1g，陈皮1g，炒升麻1g，防风1g，蝉蜕1g，白芍1g，炙甘草1g）。敷脐热敷，每日2次，适用于腹泻型。
（中成药治疗）