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第54章 肝炎犯胃:针刺行间涌泉太冲等穴位,用泻法。 (2)

(2)肝炎犯胃:针刺行间、涌泉、太冲等穴位,用泻法。 (2)

6.芪蕊摄血散黄芪20g,花蕊石20g,乌贼骨15g,炒地榆15g,莲房12g。加减:火热炽盛者,加紫草12g,生地黄10g;瘀血明显者,加大黄炭9g;痰湿明显者,加藿香12g,扁豆花15g,砂仁(后下)10g;伴阴虚者,加生地黄10g,黄精15g;伴肾气虚者,加怀牛膝18g、杜仲12g。主治上消化道出血证属脾虚不摄者。[杨月艳江苏中医药,2002,23(8):20]

7.健脾摄血汤黄芪40g,三七6g,白及10g,炒白术15g,山药10g,茯苓10g,生甘草5g。加减:属湿热型的,加地榆10g,生山栀10g,黄芩10g;属虚寒型的,加灶心土15g,淡附片10g,炮姜5g;脘腹胀满者加炒枳壳10g;纳差者加炒谷芽、麦芽各10g。主治上消化道出血证属脾虚失血者。[欧阳星广西中医药,2002,25(6):4647]

8.温阳健脾汤炙黄芪12g,炒白术12g,茯苓10g,吴茱萸9g,炮姜炭6g,藕节炭15g,熟地黄15g,白芍15g,炙甘草6g。加减:血虚明显者加当归身12g,阿胶9g;气虚明显者加党参15g;泛酸者加乌贼骨15g;脘腹作胀或疼痛加枳壳、广木香各9g;恶心呕吐者加姜半夏9g,姜竹茹6g。主治上消化道出血证属脾胃虚寒者。[赵佩玲,等.四川中医,2004,22(6):3940]

9.清热化湿止血法柴胡10g,枳壳12g,薏苡仁15g,扁豆12g,地榆炭15g,黄芩炭15g,甘草6g,白及15g,仙鹤草20g,茯苓15g,砂仁8g。加减:气血亏虚明显,头晕心悸、面色苍白者,加党参、黄芪;热象明显,心烦头痛者,加大黄炭、炒山栀子。主治:上消化道出血证属湿热蕴结,灼伤血络者。[陈玲广西中医药,2006,29(6):1920]

10.胃疡汤黄芪、党参、乌贼骨、延胡索各15g,白术、大贝、白及各9g,三七粉(冲服)、甘草各6g。加减:气滞型加柴胡、枳壳;郁热型加蒲公英、黄连;阴虚型加沙参、石斛;虚寒型加良姜、附子。主治上消化道出血证属肝胃不和,气滞血瘀者。[蔡慧卿四川中医,2004,22(7):3738]

11.止血散三七粉3g,白及粉3g,大黄粉3g。加减:气虚者加西洋参(另炖)5g,生黄芪45g,白术15g,山药30g;血虚者加阿胶(烊化)10g,当归10g,白芍15g。主治上消化道出血证属胃热瘀阻。[霍丽东现代中医药,2004,6:2324]

12.安胃止血汤大黄10~15g,地榆20~30g,白及15g,海螵蛸30g,田七粉(冲服)6g。辨证加减:胃中炽热者加川黄连、牡丹皮以凉血止血;脾虚不摄者加大黄、地榆制成炭,呕血者加竹茹、代赭石清胃降火。主治上消化出血证属脾虚不摄者。[谭凯文广西中医学院学报,2000,17(1):3334]

13.四味止血汤大黄10g,蒲黄15g,三七粉10g,白及30g。将大黄、蒲黄、白及3味水煎取汁300ml,冲服三七粉;不能口服者从胃管中灌入。辨证加减:胃火炽盛者大黄增至15g,加黄连5g,黄芩10g;脾胃虚寒者加炮姜15g,肉桂5g;气血两虚者加黄芪30g,当归15g;气血暴脱者加黄芪60g,红参30g。主治上消化道出血证属胃热炽盛。[刘海涛中国中医急症,2002,11(6):464]

(临证体会)

1.分清轻重缓急对上消化道出血,应根据临床表现考虑是急性还是慢性。一般来说,发病时间较长,单纯排黑粪且大便干结色暗,无明显急性失血全身表现者,可视为慢性,有些为急性转化而来。慢性出血以虚为主,亦可有虚实夹杂,寒热交错的表现。治疗可单纯用中医药标本兼治。脾虚不摄用四君子汤加黄芪、阿胶、白及、紫珠草益气摄血,收敛止血;夹瘀加炒蒲黄、五灵脂、三七、茜草根;气虚明显者加重党参、黄芪用量,夹热加少量黄芩或大黄,虚寒者加用炮干姜或改用黄土汤加减。

上消化道出血临床以急性多见,凡急性病例,首先要对其出血量进行粗略估计,判断出血的轻、中、重,急性出血以实证多见,所谓妄行之血,皆因火热所发,特别是大量出血,火热证候尤为突出,按“急则治其标”的原则,止血为第一大法。就急性上消化道出血而言,无论大、中、小量出血,临床只要有火热见证,均可选用三黄泻心汤,加生地黄、牡丹皮、焦栀子、侧柏叶、紫珠草等清胃泄肝,凉血止血之品,呕血可加竹茹、代赭石、旋覆花等药。病情较轻的中、小量出血,单纯用中药治疗多能奏效。

病情较危重的中、大量出血,以采用中西医结合治疗为宜。尤其是以呕血盈盆的暴吐血证,常伴有气随血脱,当用独参汤、参附汤急固其气,有汗出肢冷加用煅龙骨、煅牡蛎效果更佳。并及时选用人参注射液、参麦注射液、参附注射液静脉注射,此时纵然有虚实见证候,亦应选用清热降气,凉血止血中药,以折上逆之气,清妄动之火,有助于出血停止。必要时予以西医止血及输血以补充血容量。

2.明确病因病位,进行针对性治疗对于上消化道出血,尽快明确其病因病位,显得异常重要,直接影响到治疗措施的选择。急性上消化道出血进行紧急胃镜检查,已作为常规为绝大多数医院采用,可使90%左右病例明确出血部位,纵然是伴有出血型休克的病人,一旦病情稳定,也应抓紧检查,对抢救病人大有裨益。从大量临床资料分析,急性上消化道出血由消化性溃疡、各型胃炎、急性胃黏膜病变引起的占绝大多数,中医治疗在辨证的基础上,不论有无泛酸症状,适当选用乌贼骨、煅瓦楞子、煅龙骨、煅牡蛎、珍珠层粉、白及、浙贝母等制酸护膜之药,能起到加速止血的效果。如检查明确为食管胃底静脉曲张破裂出血,虽然中医药在止血方面非其所长,亦可运用三黄泻心汤,既有助于止血,治疗出血性发热,方中的大黄,还有降低门静脉压力,防治肝昏迷的作用。本方加用赤芍能增强大黄降低门静脉压力,有助于止血。

3.灵活运用血证治疗法则治疗上消化道出血,唐容川提出的“止血、消瘀、宁血、补虚”的四大法则,确有其指导意义。这四大法则,既分阶段性,又有其统一性。

治疗出血,止血当然为第一大法,出血期的止血法则可在辨证基础上灵活选用。凉血药如大蓟、小蓟、墨旱莲、大黄、紫草、地榆、槐花;活血药如三七、蒲黄;收敛药如白及、棕榈炭、血余炭、侧柏炭、白矾;温经药如艾叶、灶心土等能降低毛细血管通透性,改善脆性,促进蛋白质沉淀,减少创面体液外渗并修补血管缺损,显著增加纤维蛋白原活性及血液中的凝血酶,从而使凝血时间与出血时间明显缩短。

在上消化道出血期,其他三法可灵活运用,但需辨证准确,药物配伍得当。特别应该指出的是静止期的治疗非常重要,因此期治疗不当容易再度出血。静止期运用宁血大法首推犀角地黄汤,在此基础上,还应适当加用少量止血药物,也可根据其出血后的虚证表现,适度选用益气补血药,初期可用太子参、西洋参益气养阴,首乌、阿胶养血补血,避免在余热未清时过早运用峻补药物助火动血,这对防止再出血,平稳进入恢复期大有帮助。

恢复期采用益气活血、益气补血等法以防复发。

在治血过程中不忘治气,以平肝泄胃为主,使肝气不逆,胃气顺畅,但在出血过程中选用理气药不宜过多,应避免用过于温燥的药物治疗血热妄行的出血,因温燥药易燥火动血;理气药以选用枳壳、川楝子、延胡索、郁金为宜。

4.注意止血而不留瘀中医认为离经之血易成瘀,原因有三,一是自身凝血过程形成瘀块,二是止血中用收敛及炭类止血药可成瘀,三是用冷冻法亦易成瘀。在治疗上消化道出血用药时应充分考虑上述因素,止血时根据辨证选用不同的化瘀止血药。热证出血选大黄、牡丹皮为宜,而三七既止血,又无留瘀之弊,各型均可选用。