第四章 上消化道出血
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠及胰腺和胆道等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围，其中以胃及十二指肠溃疡出血最为常见。临床症状的轻重取决于出血量、失血的速度、出血前身体的健康状况及血红蛋白量。少量出血（24小时＜500ml），可无明显症状或仅有轻度头晕、心慌；中量出血（24小时为500～1000ml），血压在90mmHg，呕血伴黑粪；重度出血（24小时为1500ml），血压＜90mmHg，有休克，如心率加速，肢冷，出汗，面色苍白，烦躁不安，昏厥；致死性出血24小时＞2000ml。
溃疡病出血常有饥饿性上腹部疼痛及泛酸史，出血前疼痛加重，出血后疼痛消失；而门脉高压、食管、胃底静脉曲张破裂出血者，常有肝硬化症状及体征，以突然大量呕吐鲜红色血液，出血后脾缩小为特点等，临证时需加以区别。呕血的颜色取决于出血量多少与在胃内停留时间的长短，既可呈鲜红或暗红色，亦可呈咖啡色或黑色。可根据症状与体征，胃、肠镜检查、X线检查等诊断。
上消化道出血属于中医“呕血”、“便血”等范畴。
（病因病机）中医学认为，上消化道出血的病因与外感病邪、饮食不节、情志不和、劳倦过度、脾胃虚弱等因素有关。上述病因可导致火热炽盛，迫血妄行；或气逆血瘀，血不循经；或脾虚不能统血，而造成吐血和黑粪。其病理基础是络伤血溢。
1.热伤胃络郁怒伤肝，疏泄失常，气郁化火，横逆犯胃，灼伤胃脉，血不循经，冲逆而产生吐血；或因外感风热燥火之阳邪、或风寒之邪郁而化热，热伤营血，气血沸腾，邪热迫血妄行，血随胃气上逆而吐血；或饮食不节，如饮酒过度，或过食酸辣煎炸之品，均可导致热蕴胃肠，或燥热伤阴，虚火扰动血络，血因火动而产生出血。
2.脾虚不摄脾主统血，脾气健旺则血循行于脉道。若劳倦过度，食滞伤胃，或肝病、胃病日久导致脾胃虚弱，统摄无权，则血不循经，溢于脉外，或上逆而呕血，或下注而成黑粪等。
3.胃络瘀阻肝主藏血，性喜条达疏泄，若肝病日久迁延不愈，则见气滞与血瘀，造成瘀血阻络，血行失常；或因胃病反复不愈，久病入络，从而使血不循经而外溢。
4.气随血脱久病不愈，累体虚弱，突发出血，量多病重，阳气虚衰，险象丛生而致本证。
总之，本病多因胃热伤络、脾虚不摄、胃络瘀阻等导致血不循经而外溢，若血随气火上逆，从口而出，则为呕血；血随胃气下降入肠道，随便而出，则大便黑色；如失血引起气血不足，则见神疲乏力，头晕心悸等，若出血量大可致气随血脱，见昏厥、汗出肢冷等危症。
（诊断要点）上消化道出血的诊断一般不困难，一旦确定诊断后，应对出血量进行估计，并积极寻找出血的病因、部位。特别对于急性上消化道大出血，应引起足够的重视。
1.上消化道出血诊断的确立根据呕血、黑粪的临床特征性表现，结合呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，临床基本可作出上消化道出血的诊断。
2.上消化道大量出血的早期识别对大量呕血或持续黑粪，或粪便呈暗红色者确诊较容易，而少部分患者因出血速度快，可在呕血与黑粪前即出现晕厥及急性周围循环衰竭的征象，应与其他可产生急性循环衰竭的疾病（如中毒性休克、过敏性休克、心源性休克、宫外孕破裂及内脏破裂等内出血）进行鉴别。及时进行****指检，可较早发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。
3.出血部位与病因的诊断过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。
胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况，必要时取活检进一步明确诊断。检查多主张在出血后24～48小时内进行，称急诊胃镜检查。若患者有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查，或经胃镜检查出血原因不明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，可进行胃肠钡剂造影、小肠灌钡造影检查。
4.出血程度的估计临床上对出血量的精确估计比较困难，根据临床研究，成人每日消化道出血量达5ml时，粪便隐血试验可呈阳性；每日出血量达50～100ml，即可出现黑粪；胃内储积血量在250～300ml，可导致呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可很快被肝脾贮血和组织液所补充，一般不引起全身症状；当出血量超过500ml，可出现全身症状，如头昏、心悸、乏力、心动过速和血压偏低等；短期内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。
呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不能根据呕血与黑粪的频度与量对出血量作出精确的估计。患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数等并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能提供估计出血量的参考。对出血量的估计最有价值的标准则是血容量减少所导致的周围循环衰竭的临床表现，即血压和心率。
5.活动性大出血的判断上消化道大量出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血或黑粪次数增多、粪质变薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速输液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④在无呕吐和严重脱水，亦无肾功能减退情况下，血尿素氮持续或再次增高，超过10.7～17.8mmol/L（30～50g/dl）。
6.出血停止的判断下列情况提示上消化道出血已无继续进行：①呕血停止，病人安定；②脉率、血压恢复正常水平；③急性失血的全身症状消失；④血红蛋白和红细胞不再下降，网织红细胞数天内恢复正常；⑤血中尿素氮浓度下降渐至正常；⑥黑粪量减少，由稀软转为成形或较干硬，颜色由黑色转为正常的黄色；⑦放置胃管或三腔管者，抽出液清白，未见血液；⑧肠鸣音不亢进。
（辨证施治）
1.胃热伤络证
主症：突然呕血，量多，色鲜赤或呈紫暗，夹有食物残渣，胃脘灼热而痛，口干苦，喜凉饮，口泛秽臭，大便色黑如漆，小便短赤，舌质红苔黄燥，脉滑数。
治法：清热泄火，凉血止血。
方药：三黄泻心汤加减。大黄10g，黄连12g，黄芩15g，白及15g，茜草根12g，侧柏炭15g，紫珠草30g，牡丹皮15g。
加减：泛酸者加用瓦楞子15g，乌贼骨15g；口渴舌红者，加沙参12g，生地黄12g；恶心呕吐者，加代赭石9g，柿蒂9g。
2.肝火犯胃证
主症：吐血鲜红量多，来势急迫，口苦，胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛脉弦。
治法：清肝泻火，和胃止血。
方药：丹栀逍遥散加减。牡丹皮12g，栀子炭12g，茜草根10g，白芍12g，柴胡10g，茯苓15g，黄芩12g，生地黄30g，龙胆草9g，甘草5g。
加减：伴发热黄疸者，加绵茵陈15g；胁痛明显者，加素馨花12g，佛手9g；呕血不止，乃肝热盛极，血络不宁，加用生大黄粉3～5g，以通腑清热，化瘀止血；烦躁不安者加水牛角12g，玄参12g以清营凉血宁心。
3.脾虚不摄证
主症：大便色黑，伴体倦神疲，面色无华，心悸，头晕，舌淡苔白，脉细弱。
治法：益气健脾，养血止血。
方药：四君子汤加减。党参15g，黄芪30g，白术15g，当归12g，茯苓15g，炙甘草6g，仙鹤草30g，血余炭12g，白及15g，阿胶珠（烊化）12g。
加减：脾阳虚明显者，加用炮附子9g，炮姜炭9g；兼肝郁者选加柴胡6g，佛手9g，郁金9g；偏脾气虚者方可加用四君子汤或归脾汤加减；偏脾阳虚者方用黄土汤加减；止血药选加炒地榆、炒蒲黄、白及、花蕊石、降香、血余炭等。
4.胃络瘀阻证
主症：胃脘疼痛，痛有定处而拒按，痛如针刺或刀割，吐血紫暗或夹血块，面色晦暗，舌质紫或有瘀斑，脉涩。
治法：活血化瘀，理气止痛。
方药：血府逐瘀汤加减。当归10g，生地黄15g，桃仁10g，红花6g，枳壳12g，柴胡10g，甘草3g，桔梗9g，川芎9g，牛膝15g，赤芍12g，三七（冲服）3g，茜草根15g。
加减：出血明显者，加藕节9g，蒲黄炭10g；瘀血明显，加丹参15g，五灵脂12g；肝郁气滞明显者，加延胡索12g，郁金9g；发热烦渴者，加牡丹皮9g，水牛角12g清热凉血宁心；兼见宿食内停，吐血夹有不消化食物者，加莱菔子15g，山楂炭12g以消食导滞，宽胸畅膈。
5.阴虚火旺证
主症：胃痛隐隐，吐血色红，面色潮红，盗汗，口渴引饮，烦躁不安，头晕心悸，耳鸣，少寐，大便黑或干黑，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴清热，凉血止血。
方药：玉女煎加减。石膏15g，生地黄20g，麦冬15g，知母12g，牛膝15g，牡丹皮12g，侧柏叶12g，墨旱莲20g，茜草根15g。
加减：气虚明显者加党参12g，太子参15g或生脉饮；口干舌红明显者，加用沙参15g；出血明显者加侧柏叶12g，墨旱莲15g，紫珠草9g。
6.气虚血脱证
主症：吐血倾盆倾碗，大便溏黑，甚则紫红，面色及唇甲白，眩晕，心悸，烦躁，口干，冷汗淋漓，四肢厥冷，尿少，神志恍惚或昏迷。舌淡，脉细数无力或微细欲绝。
治法：益气摄血，回阳固脱。
方药：参附汤和生脉散加减。人参（另炖）15g，熟附子12g，干姜9g，麦冬12g，五味子9g，三七粉（冲）3g，炙甘草9g。
加减：出血明显者，加用阿胶15g，云南白药（冲）0.3g；气虚明显者，加黄芪30g；汗多可加煅龙骨30g。
（单方验方治疗）
1.生大黄粉，每次3g，每日3～4次，冷开水冲服。
2.白及、三七各等份，研为细末，装胶囊，每次3g，每日3～4次。
3.紫珠草、大蓟、小蓟各15～30g，水煎服，每日1剂。
4.乌贼骨、地榆炭各等份，研为细末，每次5g，冷开水冲服。
5.新鲜刺苋菜250g或干品60g，洗干净后切成片，加水800ml，慢火煎成300ml，每次口服100ml，每日3次。
6.花蕊石9g，白及6g，共研末，每日2次冲服。
7.茯苓末、香附子末各3g，米汤服下，每日2次。
8.蚕沙30g，炒黑成炭，每次服3g，每日2～3次。
9.墨旱莲6g，焙干研末，米汤送服，每日2次。
10.黑芝麻500g，蒸熟，每次50g，早、晚空腹食之。
11.玉米适量，烧炭研末，黄酒冲服，每次15g，日服2次。
12.酸枣根30g，刮去黑皮焙干，用水1碗煎至少半碗，温服，效果不明显时，隔周再服。
（中成药治疗）
1.紫地凝血散每次口服8g，每日3～4次，清热凉血、收敛止血。适用于胃热伤络之上消化道出血。
2.云南白药每次0.3～0.5g，每日3次，活血止血。适用于各种类型的上消化道出血。
3.血宁冲剂每次1袋，每日3次，冲服，清热凉血止血。适用于胃热伤络之上消化道出血。
4.参附注射液肌内注射2～4ml，每日2～4次，或每次20～30ml加入5％GS 250ml静脉滴注，每日1次。回阳救逆，益气固脱。适用于气虚血脱之上消化道出血。
（外用药治疗）
1.生栀子15g，生大黄15g，陈米醋适量。生药研极细末，醋调成膏状，敷脐。每日1次，待脐发痒，吐血止时可去掉，每2日为1个疗程。适用于胃热炽盛之吐血。
2.生地黄15g，咸附子15g。将药烘干，共研细末，过筛，用醋或盐水调成膏，敷双足涌泉穴。每日1次，3日为1个疗程。适用于肝火犯胃之吐血。
3.大蓟10g，小蓟10g，白茅根10g，大蒜10g。上方共捣烂，令如泥糊，敷脐部，外以纱布覆盖，胶布固定。
4.大蒜头2个，冰片少许。将大蒜头捣烂，加入冰片拌匀，然后贴敷两足底涌泉穴上。每4小时换药1次，连续贴敷2～3次。
5.生附片3～6g，将生附片研为细末，加入少许水调成糊状，贴敷于两足底涌泉穴上。用药前，先以热水浸脚，水须浸没小腿上10分钟，然后再敷此药。
（针灸治疗）
1.体针
（1）胃热壅盛：针刺合谷、天枢、内关、足三里、五里等穴位，用泻法。