第三章 消化性溃疡 (1)
消化性溃疡病是指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡，其深度达到或穿透黏膜肌层，直径多大于5mm。溃疡好发于胃和十二指肠球部，也可发生于食管下段、小肠、胃肠吻合及其附近的肠襻以及异位的胃黏膜。胃溃疡和十二指肠溃疡是临床最常见的溃疡。溃疡病的临床特点表现不一，多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症的发生为首次症状，与饮食有关，制酸剂可缓解症状。
本病发病十二指肠溃疡比胃溃疡多见，两者之比为1.5～5.6∶1。在性别方面，男性患病多于女性，男女之比在十二指肠溃疡为4.4～6.8∶1，胃溃疡为3.6～4.7∶1。年龄方面，十二指肠溃疡以青少年多见，胃溃疡以中老年多见。根据临床表现，有溃疡症状者不一定患有消化性溃疡，而相当部分消化性溃疡患者的上腹部疼痛不典型，更有一部分患者可无疼痛症状，因此临床上确诊需通过X线钡剂和（或）内镜检查以确诊。本病应积极治疗，预防癌变。
消化性溃疡属于中医“胃痛”等范畴。
（病因病机）中医学认为，导致溃疡病发生的原因是多方面的，主要包括邪气侵犯、饮食失调、情志所伤、脾胃虚弱等。
1.寒邪客胃寒属阴邪，其性凝滞收引。胃脘上部以口与外界相通，气候寒冷，寒邪由口吸入，或脘腹受凉，寒邪直中，内客于胃，或服药苦寒太过，或寒食伤中，致使寒凝气滞，胃气失和，胃气阻滞，不通则痛。
2.饮食伤胃胃主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺，故胃痛的发生与饮食不节关系最为密切。若饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞，致使胃气失和，胃中气机阻滞，不通则痛；或五味过极，辛辣无度，或恣食肥甘厚味，或饮酒如浆，则伤脾碍胃，蕴湿生热，阻滞气机，以致胃气阻滞，不通则痛，皆可导致胃痛。
3.肝气犯胃脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于肝之疏泄。所以病理上就会出现木旺克土，或土虚木乘之变。忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯胃，以致胃气失和，胃气阻滞，即可发为胃痛。肝郁日久，又可化火生热，邪热犯胃，导致肝胃郁热而痛。若肝失疏泄，气机不畅，血行瘀滞，又可形成血瘀，兼见瘀血胃痛。胆与肝相表里，皆属木。胆之通降，有助于脾之运化及胃之和降。若胆病失于疏泄，胆腑通降失常，胆气不降，逆行犯胃，致胃气失和，肝胆胃气机阻滞，也可发生胃痛。
4.脾胃虚弱脾与胃相表里，同居中焦，共奏受纳运化水谷之功。脾气主升，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，所以胃病常累及于脾，脾病常累及于胃。若素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或过服寒凉药物，或久病脾胃受损，均可引起脾胃虚弱，中焦虚寒，致使胃失温养，发生胃痛。若是热病伤阴，或胃热火郁，灼伤胃阴，或久服香燥理气之品，耗伤胃阴，胃失濡养，也可引起胃痛。肾为先天之本，阴阳之根，脾胃之阳，全赖肾阳之温煦；脾胃之阴，全赖肾阴之滋养。若肾阳不足，火不暖土，可致脾阳虚，而成脾肾阳虚，胃失温养之胃痛；若肾阴亏虚，肾水不能上济胃阴，可致胃阴虚，而成胃肾阴虚、胃失濡养之胃痛。
此外，若气滞日久，血行瘀滞，或久痛入络，胃络受阻，或胃出血后，离经之血未除，以致瘀血内停，胃络阻滞不通，均可引起瘀血胃痛。《临证指南医案·胃脘痛》论述：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”若脾阳不足，失于健运，湿邪内生，聚湿成痰成饮，蓄留胃脘，又可致痰饮胃痛。
综上所述，本病病因，有时单独出现，有时合并出现。早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为邪实；后期常见脾虚、肾虚等正气虚；实则邪扰胃腑，虚则胃失所养，并常出现由实转虚，如寒邪日久损伤脾阳；因虚转实者，如脾胃虚弱，湿郁化热，出现兼瘀、挟热等虚实错杂之证。但无论病因病机如何，病变脏腑之多寡，其共同之处在于最终导致胃气失和，气机不利，胃失濡养。
（诊断要点）
1.中上腹疼痛，呈反复性、长期性、周期性、节律性。胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，位置在中上腹稍偏右处，或剑突下和剑突下偏左处。十二指肠溃疡的疼痛好发于两餐之间，位置多出现在中上腹，或略上方，或在脐上方偏右处。疼痛性质多呈钝痛、灼痛和饥饿样痛。
2.其他症状、体征。可有泛酸、嘈杂、腹胀、嗳气、反胃、恶心、呕吐等症状。溃疡发作期中上腹部可有局限性压痛。
3.内镜检查是确诊消化性溃疡的主要方法。
4.X线钡剂检查。消化性溃疡的X线主要征象是壁龛和龛影，也可见到十二指肠畸形、激惹。
5.胃液分析可发现消化性溃疡病人的基础酸排出量增加。
6.幽门螺杆菌的检测。阳性者提示有幽门螺杆菌感染。
（辨证施治）本病的发生因于邪气侵犯、饮食失调、情志所伤、脾胃虚弱等原因而成，因此治疗时根据邪气类型、侵犯类型不同，采用散寒、消食、理气等不同方法治之。
1.寒邪客胃证
主症：胃痛暴作，甚则拘急作痛，得热痛减，遇寒痛增，口淡不渴，或喜热饮，苔薄白，脉弦紧。
治法：温胃散寒，理气止痛。
方药：良附丸加减。高良姜9g，香附9g，紫苏叶9g，陈皮9g，甘草6g。
加减：若寒重者可加吴茱萸9g，干姜9g；气滞重者可加木香6g，陈皮9g；若见寒热身痛等表寒证者，加柴胡6g，生姜6g疏风散寒；若兼见胸脘痞闷不舒，嗳气呕吐等寒挟食滞者，可加枳壳9g，神曲30g，鸡内金12g，半夏9g以消食导滞，温胃降逆；若郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤，辛开苦降，寒热并调。
2.饮食停滞证
主症：暴饮暴食后，胃脘疼痛，胀满不消，疼痛拒按，得食更甚，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食或厌食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑有力。
治法：消食导滞，和胃止痛。
方药：保和丸加减。山楂18g，神曲6g，莱菔子6g，半夏9g，陈皮6g，茯苓9g，连翘6g。
加减：若脘腹胀甚者，可加枳壳9g，厚朴9g，槟榔6g行气消滞；若食积化热者，可加黄芩9g，黄连6g清热泻火；若大便秘结，可合用小承气汤；若胃痛急剧而拒按，大便秘结，苔黄燥者，为食积化热成燥，可合用大承气汤通腑泄热，泄气积导滞。
3.肝气犯胃证
主症：胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，得嗳气、矢气则舒，遇烦恼郁怒则作痛或痛甚，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气，和胃止痛。
方药：柴胡疏肝散加减。柴胡6g，白芍5g，川芎5g，香附5g，陈皮6g，枳壳5g，甘草3g。
加减：若胀重可加青皮6g，郁金9g，木香6g助理气解郁之功；若痛甚者可加川楝子9g，延胡索12g理气止痛；嗳气频作者，可加半夏9g，旋覆花12g；亦可用沉香降气散降气散郁。另外还可选用越鞠丸、金铃子散等。
4.肝胃郁热证
主症：胃脘灼痛，痛势急迫，喜冷恶热，得凉则舒，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红少苔，脉弦数。
治法：疏肝理气，泄热和胃。
方药：丹栀逍遥散加减。柴胡6g，当归6g，白芍6g，牡丹皮3g，栀子3g，白术6g，茯苓6g，甘草3g。
加减：若火热内盛，灼伤胃络，加大黄12g，黄连6g，黄芩9g苦寒泄热，直折其火，使火降气顺，吐血自止。若为火邪已伤胃阴，可加麦冬12g、石斛9g。肝火偏盛，加黄连6g，吴茱萸6g泄火散郁；热邪伤阴，加当归12g、白芍9g、香橼9g、佛手9g等。
5.瘀血停滞证
主症：胃脘疼痛，痛如针刺刀割，痛有定处，按之痛甚，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血、黑粪，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。
治法：活血化瘀，和胃止痛。
方药：失笑散合丹参饮加减。丹参30g，五灵脂6g，蒲黄6g，檀香6g，砂仁6g。
加减：如痛甚可酌加延胡索12g、三棱6g、莪术6g，并可加理气之品，如枳壳9g、木香6g、郁金12g；若血瘀胃痛，伴吐血、黑粪时，当辨寒热虚实，可加大蓟9g，小蓟9g，三七9g，地榆12g等凉血活血止血。
6.湿热中阻证
主症：胃脘灼热疼痛，嘈杂泛酸，口干口苦，渴不欲饮，口甜黏浊，食甜食则冒酸水，纳呆恶心，身重肢倦，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象滑数。
治法：清热化温，理气和胃。
方药：清中汤加减。黄连6g，栀子9g，半夏9g，茯苓12g，白豆蔻12g，陈皮9g，甘草6g。
加减：热盛便秘者加大黄9g，枳实9g；气滞腹胀者加厚朴9g，大腹皮9g。若寒热互结，干噫食臭，心下痞硬，可用半夏泻心汤。
7.胃阴亏虚证
主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，口渴思饮，消瘦乏力，大便干结，舌红少津或光剥无苔，脉细数。
治法：滋阴益胃，和中止痛。
方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。沙参9g，麦冬9g，生地黄30g，枸杞子12g，当归9g，川楝子4.5g，芍药9g，甘草6g。
加减：若痛甚者可加香橼9g，佛手9g；若脘腹灼痛，嘈杂反酸，可酌加左金丸；若胃热偏盛，可加生石膏30g，知母12g，玉竹12g，芦根15g清胃泄热，或用清胃散；若日久肝肾阴虚可加山茱萸30g，玄参15g，丹参9g滋补肝肾。
8.脾胃虚寒证
主症：胃痛隐隐，绵绵不休，冷痛不适，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或食冷或受凉后疼痛发作或加重，泛吐清水，食少，神疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。
治法：温中健脾，和胃止痛。
方药：黄芪建中汤加减。黄芪9g，芍药18g，桂枝9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚，饴糖30g。