第二章 慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不是十分清楚，但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。目前普遍认为，COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于慢性阻塞性肺病。慢性咳嗽、咳痰通常为慢性阻塞性肺病的首发症状，而气短或呼吸困难则是标志性症状，临床还可见喘息、胸闷、腹胀、食欲减退、消瘦等表现。按病程可分为急性加重期与稳定期。本病可结合病史、体征、X线检查及肺功能检查等诊断。本病的治疗目的在于预防急性发作，减轻慢性缺氧及二氧化碳潴留引起的各种并发症，以改善通气功能，保持呼吸道通畅，阻止病情进展。
慢性阻塞性肺病全球的男性患病率为0.943％，女性患病率为0.733％，目前居全球死亡原因的第4位，世界银行/世界卫生组织公布，至2020年慢性阻塞性肺病将位居世界疾病经济负担的第5位。我国北部和中部地区农村慢性阻塞性肺病患病率为3％，在广州，40岁以上人群的患病率为9.30％（男14.16％，女5.35％），近期对我国7个地区的20 245名成年人进行调查，慢性阻塞性肺病患病率占40岁以上人群的8.2％。
慢性阻塞性肺病属于中医“喘证”、“肺胀”等范畴。
（病因病机）中医学认为慢性阻塞性肺病的病因乃是先天禀赋不足，年高体弱，素患咳嗽、咳痰等肺系疾病，失治，病情迁延不愈；或从事有害气体和物质接触职业，肺脏受损；或继发于哮病、肺痨等疾病日久，导致肺虚受损，痰瘀潴留蕴肺而成本病发生的基础。
1.久病肺虚若内伤久咳、久喘、久哮、肺痨等肺系慢性疾患迁延失治，痰浊潴留，伏着于肺，肺气壅塞不畅，久则气还肺间，肺气胀满不能敛降。
2.感受外邪肺虚卫外不固，六淫之邪每易反复乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。外邪侵入，首先犯肺，引触内蕴之痰瘀，导致痰瘀壅阻气道，肺失宣肃而发咳嗽、咯痰、喘息，痰郁日久化热则痰黄，肺病经久不愈，反复发作，形成宿疾，正气必衰，进而累及脾、肾、心等脏。
3.痰夹血瘀病久肺气、肺体损伤，内有郁结之痰，复感外邪，肺气郁闭，血行不畅，积而为瘀，致使痰瘀相结留于肺，滞留于心。痰瘀互结贯穿着本病的始终，痰既是一种病理产物，又是继发病因。
综上所述，久咳、久喘、久哮复感外邪，肺之体用俱损，呼吸功能错乱，气壅于胸，滞留于肺，痰瘀阻结肺管气道，导致肺体胀满，张缩无力，不能敛降而成肺胀。病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘，久则肺虚，主气功能失常。若肺病及脾，子耗母气，脾失健运，则可致肺脾两虚。肺为气之主，肾为气之根，肺肾金水相生，如金不生水，肺伤及肾，肾气衰惫，肺主气，肾不纳气，则吸入困难，气短不续，动则益甚，日益加剧。
脾肾虚弱，阳虚阴盛，气不化津，生痰化饮成水，水饮迫肺凌心则咳逆上气、心悸、胸闷、气短，痰湿困脾，则纳减呕恶，脘腹胀满。痰瘀交阻，气机不畅，加之肺脾肾运化无力，水湿内停，泛溢肌肤，可见肢体、颜面浮肿。面色、肢端、唇甲紫暗，乃瘀血内阻之征。如病至晚期，痰浊蒙蔽清窍，可引起神昏谵语，烦躁不安等；痰热相兼，热极引动肝风可出现惊厥抽搐；如气滞血瘀，脉道不畅，或火热迫血妄行常引起出血；又如热毒炽盛而致气阴两伤，或出血量多而致气血衰微；或痰涎壅盛而致肺气闭塞者，均可导致阴绝阳脱，而出现大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝之危证。
本病病机关键在痰、热、瘀、壅、虚五个方面。急性加重期以痰、热、瘀、壅等实证为主，虚证为辅；稳定期以肺、脾、肾气阳虚衰为主，痰、热、瘀、壅等实证为辅。
（诊断要点）慢性阻塞性肺病的诊断主要依据病人的病史及临床特点。
1.病史、症状慢性咳嗽咳痰，呼吸困难，可伴有胸闷和喘息等症状，常有吸烟史或长期粉尘、有害气体接触史。
2.体征可见桶状胸，叩诊肺部呈过清音，心浊音界缩小，听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干啰音和（或）湿啰音，晚期可有口唇发绀及右心衰竭体征。
3.实验室及特殊检查
（1）肺功能：是诊断慢性阻塞性肺病的金标准。用支气管舒张剂后第1秒用力呼气量（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70％可确定为不完全可逆性气流受限。
（2）胸部X线：主要为肺气肿改变征象。
（3）慢性阻塞性肺病合并细菌感染时血白细胞计数增高，核左移，痰菌培养可发现病原菌。慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭时动脉血气分析可有低氧血症，或同时出现高碳酸血症以及酸碱平衡失调。
（辨证施治）
1.急性加重期
（1）外寒内饮证
主症：咳逆喘促，胸部膨隆胀满，不得卧，咳痰稀薄色白，或带泡沫，口干不欲饮，兼有恶寒发热，肢体酸楚，舌淡暗，舌苔白滑，脉浮紧或弦紧。
治法：宣肺散寒，温化水饮。
方药：小青龙汤加减。炙麻黄5g，桂枝10g，白芍10g，法半夏10g，干姜5g，细辛3g，五味子10g，甘草5g，紫苏子12g，杏仁12g。
加减：若咳而上气，喉中如有水鸡声，表寒不著者，加射干10g，桔梗10g利咽；若饮郁化热，烦躁而喘，石膏20g，知母10g清郁热。
（2）痰热郁肺证
主症：咳逆喘息烦躁，痰黄或白，黏稠难咯，气急胸满，目胀睛突，或发热汗出，或微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，口苦，口臭，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。
治法：清肺泄热，降逆平喘。
方药：越婢加半夏汤加减。炙麻黄10g，石膏20g，法半夏10g，生姜10g，甘草5g，大枣15g，陈皮10g，浙贝母15g。
加减：若痰热内盛，痰胶黏不易咯出，加鱼腥草15g，黄芩10g，瓜蒌皮15g，海蛤粉15g以清化痰热，痰热内盛亦可用桑白皮汤；痰热壅结，便秘腹满者，加大黄（后下）10g，芒硝10g通腑泄热；痰鸣喘息，不能平卧者，加射干10g，葶苈子10g泻肺平喘；若痰热伤津，口干舌燥，加天花粉15g，知母10g，麦冬15g以生津润燥。
（3）痰瘀阻肺证
主症：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲发绀，舌质暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。
治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。
方药：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸加减。葶苈子10g，大枣15g，桂枝10g，茯苓15g，牡丹皮10g，赤芍10g。
加减：痰多可加紫苏子10g，莱菔子15g，白芥子15g化痰下气平喘，本证亦可用苏子降气汤加红花10g，丹参15g等化痰祛瘀平喘；若腑气不利，大便不畅者，加大黄（后下）10g，厚朴10g以通腑除壅。
（4）痰蒙神窍证
主症：咳逆喘促日重，咳痰不爽，表情淡漠，嗜睡，神志恍惚，甚或意识朦胧，谵妄，烦躁不安，入夜尤甚，昏迷，撮空理线，或肢体抽搐，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数。
治法：涤痰开窍。
方药：涤痰汤加减合安宫牛黄丸或至宝丹。法半夏10g，茯苓15g，甘草5g，竹茹15g，胆南星10g，橘红10g，枳实10g，石菖蒲10g，党参20g。加安宫牛黄丸或至宝丹清心开窍。
加减：若有寒象者，以制南星易胆南星，开窍可用苏合香丸；若痰热内盛，身热烦躁，神昏谵语，舌红苔黄者，加黄芩10g，桑白皮10g，葶苈子10g，天竺黄10g，竹沥10ml以清热化痰；热结大肠，腑气不通者，加大黄10g，芒硝10g；若痰热引动肝风而有抽搐者，加钩藤15g，全蝎10g，羚羊角粉2g凉肝息风；唇甲发绀，瘀血明者，加红花10g，桃仁10g，水蛭5g活血祛瘀；如热伤血络，配清热凉血止血药，如水牛角30g，生地黄15g，牡丹皮10g，紫珠草15g，生大黄10g等；如阳虚不统，气不摄血者，配温经摄血药，如炮姜10g，侧柏炭15g。
（5）阳虚水泛证
主症：心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀，怕冷，身肿，下肢为甚，甚或一身悉肿，脘痞腹胀，或腹满有水，尿少，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。
治法：温阳化饮利水。
方药：真武汤合五苓散加减。熟附子10g，桂枝10g，茯苓15g，白术15g，猪苓15g，泽泻15g，生姜10g，甘草10g，白芍15g。
加减：瘀血明显者加红花10g，赤芍15g，泽兰15g，益母草15g，北五加皮15g行瘀利水；水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香15g，黑白丑15g，椒目10g，葶苈子10g行气逐水。
（6）元阳欲绝证
主症：神志不清，胸高气促，喉间鼾音，额汗如珠或冷汗自出，张口抬肩，四肢厥逆，鼻头发冷，舌色紫黯，舌苔白滑，脉微欲绝。
治法：回阳固阴救逆。
方药：参附龙牡汤合生脉散加减。红参（另炖服）10g，熟附子10g，干姜6g，甘草10g，麦冬15g，五味子10g，龙骨30g，牡蛎30g。
加减：临床上即可用参附注射液20ml或参附芪注射液20ml加入5%葡萄糖注射液20ml或0.9%生理盐水20ml，静脉推注。
2.稳定期
（1）肺脾气虚证
主症：咳嗽痰少色白，乏力，气短气喘，面色萎黄，自汗畏风，口淡，咳嗽咯痰，遇寒加重，易感冒，舌淡红，苔白，脉细或弱。
治法：健脾补肺。
方药：补中益气汤加减或四君子汤合玉屏风散加减。黄芪、党参各20g，升麻、柴胡、陈皮、当归各10g，茯苓、白术各15g，甘草5g，山药20g，紫菀10g。
加减：痰黏难咯者，加瓜蒌皮15g，法半夏15g，紫苏子10g，白芥子10g化痰；腹胀者，加佛手10g，厚朴10g以行气消胀；伤阴明显者，加五味子10g，麦冬15g，沙参15g，玉竹15g以养阴。