第七章 病毒性心肌炎
病毒性心肌炎指病毒感染过程中引起的心肌炎症，常为各种病毒全身性感染的一部分表现，是常见的心肌炎之一。在有报道的24种病毒当中，以柯萨奇病毒、艾柯病毒、脊髓灰质炎病毒为常见，尤以柯萨奇B组病毒为导致心肌炎的最主要病毒。其临床表现不一，轻者为局灶性感染而无症状，重者为暴发性心肌炎而导致致命性心力衰竭、心源性休克、心律失常和猝死。与新生儿和儿童相比，成人的病毒性心肌炎临床表现大多较轻，急性期病死率低，大部分病例预后良好。因临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性，故本病的确诊相当困难，如何结合临床表现与实验室检查结果确诊心肌炎，国际上尚无统一标准，可行血清肌钙蛋白、心肌酶、血清病毒、心电图、心脏彩超和心肌活检术等检查辅助诊断。近年来，本病的发病率有逐年增高趋势，复旦大学附属中山医院报道流感流行期间，发病率约为7%；国外文献报道，急性病毒感染病人中病毒性心肌炎发病率为1%～5%，暴发时可高达50%。本病患者通常在发病前1～2周内有病毒感染史，潜伏期为1～4周，可见于各年龄组，小儿尤其易患，成人的发病年龄以20～30岁居多，男性多于女性，其比例为1.30～1.62∶1。发病季节以夏秋两季多见。
病毒性心肌炎属于中医“温病”以及由“温病”引起的“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“虚劳”等范畴。
（病因病机）就病毒性心肌炎的病因病机而言，不外乎“正气亏虚”“外感邪毒”二者，以及在病程演变过程中的病理产物“血瘀”致病。
1.正气亏虚“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，患者先天禀赋不足，或后天失养，或久病体虚等，不能抵御外邪侵袭，故见发病。《素问·痹论篇》云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，故正气亏虚为本病发病的内因。
2.外感邪毒病毒性心肌炎多为六淫之邪侵犯心经，先损心之“体”、继损心之“用”，邪滞不去，瘀阻脉络，气血失调而致心律失常。该病以正虚为本，邪毒内侵为标，在正虚邪侵的基础上，气血亏虚，瘀血内阻为该病的重要病理变化。温热毒邪由鼻咽或卫表而入，肺卫不宣而见恶寒发热、头身疼痛、咽痛等症；热毒不解逆传心包、损伤心气、烧灼心阴故见胸闷、心痛、心悸、气短、乏力，脉律不整等。又《素问·阴阳应象大论》谓：“壮火食气”，外感湿热邪毒，极易耗气伤阴，更进一步加重正虚，二者形成恶性循环。
总之，本病病位在心，与肺、脾、肾有关，正气不足、邪毒侵心是发病的关键，为本虚标实、虚实夹杂之疾患，正虚为本，邪毒、瘀血为标，正虚之本质贯穿病程始终。
（诊断要点）病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上。
1.病毒感染的证据。有前驱病毒感染的症状如发热、腹泻或流感样症状；有阳性病毒检查如血清病毒中和抗体测定阳性、咽或肛门病毒分离阳性、心肌活检。
2.近期有明确心肌损害证据，多有心悸、气短、胸闷、乏力、心前区隐痛等症状，严重者可在短期内迅速出现心力衰竭或心源性休克，另外可伴心电图异常、心肌酶增高、心律失常、心脏增大等。
1999年全国心肌炎心肌病专题座谈会提出的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准：
1.病史与体征在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低）、第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。
2.上述感染后3周内出现下列心律失常和（或）心电图改变
（1）窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞、束支传导阻滞。
（2）多源、成对室性期前收缩，自主性房性或交界性心动过速、阵发性或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动、颤动。
（3）二个以上导联ST段呈水平或下斜型下移≥0.1mV或ST段抬高或出现异常Q波。
3.心肌损害的参考指标病程中血清心肌肌钙蛋白I或T、CKMB明显升高。超声心动图提示心腔扩大或室壁活动异常和（或）核素心功能检查证实左心室收缩或舒张功能减弱。
4.病原学依据
（1）在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片断或病毒蛋白抗原。
（2）病毒抗体第2份血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价≥1∶640者为阳性，320者为可疑阳性（如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。
（3）病毒特异性IgM以≥1∶320者为阳性（按各种实验室诊断标准，但需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。
对于同时具有上述第1及第2中的任何1项，第3中的任何2项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断为急性病毒性心肌炎。如同时具有第4中的1项者，可从病原学上确诊本病。如仅具有第4中（2）、（3）项者，在病原学上只能拟诊为本病。如患者有阿斯综合征发作、心源性休克、急性肾衰、持续性室速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3周内出现少数期前收缩或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。
对难以明确诊断者，可长期随访。如有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。
在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外β受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病（克山病地区）等。
（治疗）针对本病本虚标实的基本病机，治当扶正、祛邪，分期分证论治，重视培补根本，消补同用，防治兼顾。急性期当以祛邪为主，扶正为辅；慢性期或恢复期当以扶正为主，佐以祛邪。
（辨证施治）
（一）急性期
1.邪毒侵心证
（1）热毒重型
主症：恶寒发热，头痛身痛，心悸胸痛，气短乏力，咽痛咳嗽，口干口苦，小便黄赤，舌红，苔黄，脉浮数或促结代。
治法：清热解毒，养心复脉。
方药：银翘散合清宫汤加减。金银花15g，连翘15g，水牛角（先煎）20g，麦冬15g，板蓝根15g，射干10g，牛蒡子10g，桔梗10g，玄参15g，莲子心1.5g，甘草5g。
加减：咽痛者加蒲公英20g以清热解毒；热重者加青蒿（后下）10g，柴胡25g以清热透邪；发热不甚而恶寒明显者去水牛角加荆芥穗（后下）10g以祛风邪；泄泻者加葛根25g，黄连5g以清利湿热；胸闷呕恶者加法半夏10g，藿香10g以降气化湿止呕。
（2）湿毒重型
主症：恶寒发热，腹痛腹泻，腹胀纳呆，恶心呕吐，困倦乏力，心悸胸闷，苔黄腻，脉濡滑数或促或结代。
治法：清热化湿，宁心复脉。
方药：香连丸（汤）合甘露消毒丹加减。木香（后下）10g，黄连5g，黄芩15g，苦参10g，连翘15g，茵陈蒿15g，射干10g，藿香10g，白豆蔻（后下）10g，石菖蒲10g，甘草5g。
加减：表证明显者去木香、白豆蔻，加防风10g，紫苏叶10g以疏风解表；胃纳欠佳者加谷芽25g消食和胃；呕吐者加法半夏10g降逆止呕。
2.心阳暴脱证
主症：起病急骤，心悸气短，不能平卧，烦躁不安，自汗不止，四肢厥冷，舌淡苔白，脉微欲绝。
治法：回阳固脱。
方药：参附龙牡救逆汤。人参（另炖服）15g，熟附子（先煎40分钟）15g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g。
加减：喘咳胸闷者加瓜蒌15g，薤白15g，肉桂（焗服）3g温阳蠲痹化痰。本证系急性循环衰竭，病情危重，宜中西医结合抢救。