第六章 风湿性心瓣膜病 (1)
风湿性心瓣膜病简称为风心病，是风湿热后遗留的，以心脏瓣膜损害为主的心脏病。二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之，常导致心内血流动力学的改变，从而出现心脏杂音、心脏增大和心功能不全等临床表现，以心悸、气喘、浮肿等为主要症状。通过超声心动图、心电图、X线等检查可明确诊断。
本病多见于20~40岁的中青年人，随着我国风湿热发病率的下降，新病例有所减少，病人的高发年龄继续向后移，其中2／3为女性。
风湿性心瓣膜病属于中医“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“水肿”等范畴。
（病因病机）本病的发生主要由于正气内虚，复因风、寒、湿、热、毒邪反复侵袭机体，由关节肌肉到血脉经络直至心脏受累。《素问·痹论》曰：“脉痹不已复感于邪，内舍于心”。
1.痹症诸邪，内舍于心正气内虚，风、寒、湿、热、毒诸邪乘虚侵入，内舍于心，邪闭诸经，则可出现心悸、心律失常。心痹既成，复感于邪，心受邪而不能主脉，导致一系列心虚证及由心虚而出现痰饮瘀血病变。
2.心气阳虚，波及五脏外邪反复内舍于心，轻者损伤心气，气虚不能运血，心神失养，宗气内损，可见心悸、自汗、疲倦、四肢乏力、短气等症状。每于活动后加剧。气虚日久，继则内损心阳，血脉失却温通，瘀滞凝固，则面苍，怔忡，神疲，自汗，畏寒肢冷，气促，眩晕甚则晕厥，脉虚数或结代，颈脉显露而动疾，虚里搏动应衣；心病及脾，心脾阳虚，则食欲不振，腹胀而有便溏；心病及肺，肺失治节之令，不能助心行脉，肺络瘀滞，失于宣肃之气，则气促，咳唾，咯血，遇劳尤甚；心病及肝，肝气不舒，则胸胁满痛，心肝血瘀，则肝区癥积、压痛，肝络瘀甚，胆汁外溢则黄疸；心病及肾，肾不纳气则气喘倚息，三焦气化无能，则尿少、下肢水肿，甚则出现胸腔积液、腹水；心肾虚极，阳脱于外，则四肢厥冷，大汗淋漓，神识昏蒙，面色苍白，脉微欲绝，直至阴阳离绝。
3.痰饮瘀血，邪正相涉心气阳虚，运血无力，是血瘀的主因，还有肺络瘀滞，肝脉不畅，肾阳虚以致心脉失于温煦而凝滞，以及外邪侵入营血等均可导致血瘀形成。症见颧红唇绀，舌质暗，脉结、促、代、涩。瘀于肺则咯血；瘀于肝则见肝大、黄疸；瘀于脑络则中风。病久可见肌肤甲错。
心病波及肺、脾、肾，则三焦气化失常，气不化津而化液，因而形成水肿、水饮、痰浊，症见下垂性水肿，甚则胸腔积液、腹水，水饮上凌心肺，则咳唾清稀泡沫痰涎，甚则端坐倚息，眩冒等。
瘀、痰、水、饮皆内生之邪，各邪之间互为因果，形成瘀痰水饮相互促生的复杂局面，并因内生之邪反侮脏器，从而加重脏器功能衰竭。
总之，风心病由于正气内虚，反复感邪，由痹证风寒湿热之邪内舍于心，久则心气阳虚，心不主脉，出现一系列血脉运行障碍，继则波及五脏。在血供障碍基础上又出现气化失常，并内生瘀痰水饮诸邪，进一步阻滞气机、阴阳升降、气血运行，并反侮脏器，使实者更实、虚者更虚，形成以悸、喘、肿、瘀为临床特征的顽疾。
（诊断要点）风湿性心瓣膜病的诊断主要依据病人的临床表现、体征、病史及超声心动图检查。
1.症状劳力性呼吸困难，双下肢水肿，咯血，咳嗽，左肺动脉压迫喉返神经，左心房压迫食管，心慌等。
2.体征二尖瓣面容；心尖搏动向左移外，心尖部可触及舒张期震颤；心脏浊音界扩大，心腰消失；心尖区舒张期杂音；右侧心力衰竭时可出现颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、下垂性凹陷性水肿、发绀等。
3.辅助检查①心电图检查：典型改变为左心房大，电轴右偏及右心室肥大。晚期常有心房颤动；②X线检查：典型改变为左心房大，右心室大；③超声心动图检查：EF斜率下降，“城垛样改变”；左房室瓣叶增厚、畸形和钙化、狭窄或关闭不全。
4.病史中青年或有风湿热病史。
（辨证施治）
1.心虚胆怯证
主症：心悸气短，心跳剧烈，胸闷，少寐多梦而易惊醒，舌质淡，苔薄白，脉虚结代。
治法：镇惊定志，养心安神。
方药：安神定志丸加减。党参20g，茯神12g，琥珀（研末冲）3g，石菖蒲 12g，茯苓12g，磁石20g，远志10g，龙齿（先煎）20g，柏子仁12g，夜交藤18g，甘草6g。
加减：心气不足，加人参10g以益气养心；心阴不足，加五味子6g，酸枣仁15g以养心安神；痰热内扰，胃失和降，心神不安者，去党参、龙齿、磁石加黄连温胆汤清痰热，安心神。
2.心脾两虚证
主症：心悸气短，胸闷，心脏严重杂音，头晕目眩，面色无华，神疲乏力，纳少，少寐多梦，舌淡红，苔薄白，脉细结代。
治法：补血养心，益气安神。
方药：归脾汤加减。当归12g，党参20g，黄芪25g，白术12g，炙甘草6g，酸枣仁15g，远志9g，大枣15g，木香（后下）10g，茯神12g。
加减：热病后期，损及心阴，用生脉散以益气养阴；血虚甚者，加当归10g、熟地黄24g；失眠多梦，加合欢皮15g，夜交藤30g，柏子仁15g。
3.气阴两虚证
主症：心悸而烦，神疲乏力，五心烦热，失眠多梦，健忘盗汗，舌红少津，脉细数无力或结代。
治法：益气养阴，养心安神。
方药：炙甘草汤加减。炙甘草10g，党参30g，大枣15g，桂枝10g，熟地黄24g，阿胶（另烊）15g，麦冬15g，火麻仁15g，五味子5g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎30g（先煎）。
加减：气虚甚者，加黄芪30g；阴虚甚者，加沙参15g，玉竹15g，石斛15g。
4.阴虚火旺证
主症：心悸气短，胸闷，思虑劳心尤甚，心中烦热，少寐多梦，头晕目眩，耳鸣，腰酸，口干，盗汗，面颊烘热，舌质红，苔薄黄，脉弦数结代。
治法：滋阴清火，养心安神。
方药：黄连阿胶汤加减。黄连10g，黄芩15g，白芍15g，阿胶（另烊）15g，酸枣仁15g，知母15g，黄柏15g，熟地黄24g，珍珠母（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g。
加减：兼五心烦热，梦遗腰酸者，加知柏地黄丸以清火；阴虚夹有瘀热者，加丹参20g、赤芍15g、牡丹皮12g。
5.痰火扰心证
主症：心悸时发时止，受惊易作，胸闷气短，烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑结代。
治法：清热化痰，宁心安神。
方药：黄连温胆汤加减。黄连10g，法半夏12g，陈皮6g，竹茹15g，枳实12g，甘草6g，胆星15g，栀子12g，黄芩15g，浙贝母15g。
加减：心悸重症，加生龙骨（先煎）30g、生牡蛎（先煎）30g；火郁伤阴，加沙参20g、玉竹20g、麦冬15g。
6.心血瘀阻证
主症：心悸，胸闷心痛，或面唇紫暗，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑、脉涩结代。
治法：活血化瘀，理气通络。
方药：桃仁红花煎加减。桃仁12g，丹参20g，赤芍12g，川芎10g，红花6g，延胡索12g，香附12g，青皮6g，生地黄15g，当归12g，田七末（冲）3g。
加减：兼气虚者，加黄芪30g，党参30g，黄精15g；兼血虚者，加熟地黄24g，枸杞子15g，何首乌20g；兼阴虚者，加麦冬15g，玉竹15g，女贞子18g，墨旱莲18g；兼阳虚者，加附子12g，肉桂3g，淫羊藿15g，巴戟天15g；气滞血瘀者，加柴胡12g，枳壳12g。
7.水饮凌心证
主症：心悸，胸闷气喘，不能平卧，伴恶心呕吐，咳吐泡沫痰涎，面浮足肿，尿少，舌淡苔白腻或白滑，脉滑结代。
治法：振奋心阳，化气行水。
方药：苓桂术甘汤加减。桂枝15g，白术30g，泽泻20g，茯苓皮20g，猪苓20g，防己15g，黄芪25g，炙甘草6g，葶苈子15g。
加减：水饮上逆，恶心呕吐者，加半夏12g，陈皮6g，生姜皮15g以和胃降逆；若肾阳虚衰不能制水，水气凌心者，合用真武汤以温阳利水。
8.心阳不振证
主症：心悸，气短乏力，胸闷，形寒怕冷，水肿，舌质淡胖或淡暗，苔白，脉沉弱无力或结代。
治法：温补心阳，安神定悸。
方药：参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。党参30g，熟附子12g，桂枝 12g，生龙骨（先煎）30g，淫羊藿15g，炙甘草6g，生牡蛎（先煎）30g，黄芪30g。
加减：若病情严重，汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧者，加服四逆汤；夹有瘀血者，加丹参20g，赤芍15g，红花6g。
（单方验方治疗）
1.梨树根20g，竹叶6g，水煎服。
2.玉竹15～30g水煎服。
3.鸭跖草50～100g，生玉竹、生地黄各12g，甘草6g，水煎服。
4.老茶树根加糯米酒适量，水煎服。
5.万年青20～30g，红糖适量，水煎服。
6.麻黄附子细辛汤。麻黄6g，细辛6g，附子9g。每日1剂，水煎服，适用于风湿性心脏病心功能不全者。
7.鸡冠花10g，丁香3g，水煎服。
8.枣树皮30g，水煎，冲红糖15g，每日1～2次。
9.地骨皮30g，桃仁15g，炙甘草10g，水煎服。
（中成药治疗）
1.心血康胶囊每次2粒，每日3次。
2.复方丹参滴丸每次10粒，每日3次。
3.通心络胶囊每次2粒，每日3次。
4.宁心宝胶囊每次2粒，每日3次。
5.复方北芪口服液每次10ml，每日3次。
6.滋心阴口服液每次10ml，每日3次。
7.补心气口服液每次10ml，每日3次。
8.生脉口服液每次10ml，每日3次。
9.心宝丸每次2粒，每日3次，适用于水饮凌心、心阳不振型。
10.固心胶囊主药：人参、麦冬、田七等。每次2粒，每日3次。适用于气阴两虚，心血瘀阻者。
11.益智健脾胶囊主药：蜂皇胎冻干粉、山楂、淮山药等。每次2粒，每日3次。适用于本病脾胃弱者。
（针灸治疗）
1.选心俞、内关、三阴交、通里、太冲等穴。心血不足加神门、脾俞、膈俞；不寐加厉兑；眩晕加百会、风池穴。平补平泻，留针20～30分钟，每日1次。可酌情加灸法，10天为1个疗程。
2.选足三里、三阴交、条口、承山、中都等穴，并配合辨证取穴。平补平泻，留针20～30分钟，每日1次，10天为1个疗程。
3.抗风湿。阳陵泉、阴陵泉、曲池、外关、丰隆；强心安眠：神门、三阴交、内关、郄上；调和肠胃：中脘、梁门、足三里、气海；利水消肿：水分、气海、中极、阴陵泉、三阴交；止咳平喘：定喘、肺腑、尺泽、太渊、肾俞。
以上腧穴根据病情选用2～4穴。
4.耳穴疗法
（1）取心、神门、皮质下、胸区、交感等穴，每次选2～3穴，留针20分钟，每日1次，10天为1个疗程。
（2）取心、神门、皮质下、肾、交感等穴，用胶布固定王不留行，每天按压4～6次，以有酸胀感为度，每次3～5分钟，保留7～10天。
（穴位注射）
第1方：内关、郄门，配耳针神门、心、交感。
第2方：间使、郄上，配耳针肾、内分泌、小肠。
第3方：心俞、肾俞，配耳针肾、心、肾上腺。
第4方：肝俞、膈俞，配耳针肾、肺、肾上腺。
第5方：脾俞、足三里，配耳针胃、肝、内分泌。
开始治疗时，第1方两腧穴以丹参注射液2ml配5％葡萄糖溶液2ml，作穴位注射，内关或郄门，两穴交替使用，并每日针足三里，10次为1个疗程，症状改善后，根据临床症状辨证加减，选用第2～5方，进行第2个疗程的治疗。两疗程之间，可休息3～7天。
（饮食疗法）
1.玉米须30～60g，水煎，每日1剂。主治风湿性慢性心功能不全之尿少、下肢浮肿。
2.老丝瓜1个，向日葵花盘10个。两味浓煎取汁，用滚沸药汁冲生鸡蛋1枚，每日1剂，不拘时服。
3.鲜冬瓜皮200g，煎汤代茶饮用。
4.大冬瓜1枚，切盖去瓤，以赤小豆填满，煨至火尽，取出切开，将豆焙干为末，水糊为梧子大。每服70丸，煎冬瓜子汤送下，每日服3次，小便利为度。
（名医临证经验）
1.邓铁涛八珍汤加减治气血两虚之风心病。
方药组成：西洋参（另炖）12g，党参24g，当归15g，川芎10g，白芍15g，熟地黄24g，茯苓12g，艾叶10g，阿胶（烊化）10g，白术12g，炙甘草6g，砂仁（后下）6g。
功效：益气健脾，养血补血。
主治：风湿性心瓣膜病。症见精神疲倦，面色萎黄，动则气促，心悸，纳差，夜寐不安，小便可，大便干结，双下肢轻度水肿，唇色暗红，舌暗淡白微腻，脉沉细尺弱。
方解：方中重用西洋参补气健脾，为君药；辅以八珍汤以气血双补，为臣药；佐艾叶温阳益气，阿胶滋阴补血，砂仁行气醒脾，以防诸药之碍脾之弊。综观全方，气血双补而兼顾阴阳，共奏补而不滞之功。
2.陈慈煦健脾利水为主治脾虚、土不生金、肺失通调、水湿潴留。
方药组成：黄芪9g，白术12g，朱茯神15g，泽泻15g，木香9g，椒目9g，百部15g，木防己12g，大腹皮15g，杏仁12g，龙齿15g，姜汁炒桑白皮12g。
功效：健脾利水，肃肺平喘。