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第28章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (1)

第四章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (1)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)系指冠状动脉粥样硬化和(或)动力性病变使血管狭窄,阻塞和(或)痉挛,引起心肌氧供和氧需的平衡失调,导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病,亦称缺血性心脏病。动脉粥样硬化与冠心病的发生很可能是由多因素造成。目前有三种学说,即脂质浸润学说、血栓形成学说和内皮反应学说。冠心病因其不同病理改变(血管狭窄程度、病变血管数目及病变发展速度等)可有不同临床表现,但临床上以心绞痛与心肌梗死最为常见。包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死。心绞痛属于冠心病中最常见的类型,是冠状动脉供血不足,心肌急剧且暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。随着现代医学的发展,特别是介入技术的发展,冠脉造影、经皮冠状动脉成形术已得到广泛应用,大大提高了冠心病的诊断和治疗水平。

冠心病属于中医“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”等范畴。

(病因病机)本病的发生与年老体衰、饮食失节、情志失调、寒邪侵袭有关。病位在心,其发病与心、肝、肾、脾诸脏的盛衰有关,可在心气、心阳、心血、心阴不足,或肝、脾、肾失调的基础上,兼夹痰浊、气滞、血瘀、寒凝等病变,产生不通则痛与不荣则痛,本虚标实夹杂,以及亡阴亡阳厥脱等病证。

1.年老肾衰人到中年以后,肾气渐衰。肾为先天之本,肾虚其他脏腑也出现衰退,导致脏腑功能失调。肾阳虚不能鼓舞五脏之阳,例如,脾阳缺乏,肾阳之温煦而运化无能,以至营血虚少,脉道不充,血液运行不畅,以至心失所养,心阳不振,心气不足,血脉失于温运,痹阻不畅;或心肾阳虚,阴寒痰饮占据阳位,阻滞心脉,而发本病;肾阴虚不能滋养五脏之阴,肾水不能上济于心,心阴不足,心火灼炽下源肾水,则阴伤气耗,心脉失于充养而运行滞涩,或阴虚火旺,灼津为痰,痰瘀痹阻,皆致胸阳不运,心脉阻滞而发生本病。即仲景“阳微阴弦”之谓。

2.饮食失节嗜食肥甘厚腻、酒烟辛香之品,损伤脾胃,脾失健运,聚湿生痰,湿郁化热,热耗津液,蒸液成痰,痰阻脉络,上犯心胸清旷之区,清阳不展,气机不畅,心脉痹阻,或痰阻脉络,气滞血瘀,胸阳失展而成本病。

3.情志失调忧思恼怒,精神紧张,以致心肝之气郁滞,气机不利,血脉运行不畅,胸阳不展,肝失条达,疏泄失常,发生不通则痛;或长期伏案,喜静少动,使脾失健运,痰湿内生,痰阻脉络,气血来往受阻,致使气结血凝,发生胸痛;或气滞血瘀,或因脏腑亏损,元气亏虚,气虚推动无力,血液停阻而瘀滞不行,均可发生瘀血而生本病。

4.寒暑犯心素体阳虚,胸阳不振,阴寒之邪乘虚侵袭,寒凝气滞,血行不畅,胸阳不展,心脉痹阻,不通则痛。或因酷暑炙热,犯于心君,耗伤心气,亦每致血脉运行失畅而心痛,故病者常于气候突变,特别是遇寒冷,易猝然发生本病。

综上所述,本病病因病机有虚实两个方面,本虚是发病基础,标实是发病条件,本虚在阴、阳、气血不足、心脾肝肾亏虚以及功能失调,并可阴损及阳,阳损及阴,出现气阴不足、气血两亏、阴阳两虚,甚则阳微阴竭,心阳外越,亡阴亡阳厥脱;标实为寒凝、痰饮、气滞、血瘀痹阻胸阳,阻滞心脉,同时又可兼寒、兼热,痰浊又可加重气滞血瘀,痰瘀互结、阴虚痰热常可互见,寒痰、痰饮又易损阳气等,兼夹转化,变化复杂。

(诊断要点)冠心病的诊断主要依据临床表现,心电图、冠脉造影、运动平板等辅助检查。

1.临床表现为发作性的、位于胸骨后或左前胸比较固定部位的缩窄性疼痛或明显压迫感,可放射到左肩、左臂、上腹部、咽喉部等处,多发生于体力活动、情绪激动、饱餐、受寒之当时,亦有在安静、睡眠时发生,持续1~5分钟,较少超过15分钟,休息或用硝酸甘油在1~3分钟内可缓解。

2.心电图动态演变或运动试验阳性。

3.心脏超声或放射性核素心肌灌注显像发现心肌缺血表现。

4.冠状动脉造影发现冠状动脉管腔狭窄>50%。

(辨证施治)根据本病“本虚标实”的病机特点,治疗上多标本兼顾,予以益气活血、理气止痛、健脾化痰、温阳通络、滋阴养血等法。

1.气滞血瘀证

主症:心胸痛,痛有定处,甚则胸痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,入夜为甚,心悸不宁,舌质暗红,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脉弦涩或结、代、促。

治法:活血化瘀,理气止痛。

方药:血府逐瘀汤加减。地黄15g,桃仁10g,川红花10g,赤芍10g,当归10g,川芎10g,柴胡10g,枳壳10g,牛膝10g,桔梗5g,甘草5g等。

加减:心痛剧烈者,可加乳香12g,没药12g,延胡索15g,丹参20g,或合失笑散;阳虚血瘀见畏寒肢冷,脉沉迟者,加细辛3g,桂枝10g,熟附子12g,干姜15g;伴气短乏力,自汗者,为气虚血瘀,可合保元汤加减。

2.痰浊痹阻证

主症:心胸痛,胸中憋闷或有窒息感,或有头昏重,或有咳嗽,咯痰,腹胀,纳呆,舌质黯淡,舌体胖嫩有齿痕,舌苔白腻,脉象弦滑。

治法:通阳泄浊,豁痰开结。

方药:瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。瓜蒌15g,薤白10g,法半夏10g,陈皮10g,胆南星10g,枳壳10g,生姜10g,茯苓15g,甘草5g。

加减:寒痰甚者加干姜15g,细辛6g;痰浊化热者,可加黄连10g,竹茹12g,郁金12g,海浮石30g,海蛤壳30g;若心烦不寐,可加山栀子12g,酸枣仁18g;痰火耗伤阴津则加生地黄18g,麦冬15g,玄参15g。祛痰同时,宜适当配合应用活血化瘀之品,如丹参、当归、益母草、泽兰、桃仁、红花、赤芍、牡丹皮等。

3.寒凝心脉证

主症:胸痛彻背,感寒痛甚,胸闷气短,心悸喘息,面色苍白,四肢厥冷,冷汗自出,口淡不渴或吐清涎,小便清长,大便溏薄,舌淡苔白,脉象沉迟。

治法:温通心阳,散寒止痛。

方药:通脉四逆汤加减。熟附子(先煎)12g,炙甘草10g,干姜10g,葱白9根,桂枝12g,当归10g。

加减:若兼血瘀心脉痛剧者,加丹参20g、三七末(冲服)3g活血通脉;若兼气虚者,加吉林参(另炖)15g补益心气。

4.心气虚证

主症:胸痛,胸闷,动则加重,休息减轻,伴短气乏力,汗出心悸,舌体胖大,边有齿痕,舌质黯淡或有瘀点瘀斑,舌苔薄白,脉弦细无力。

治法:补养心气,鼓动心脉。

方药:补心汤。党参15g,黄芪30g,炙甘草10g,茯苓15g,白术15g。

加减:胸闷明显而伴心痛者,可加田七末(冲服)3g,红花6g;心脾两虚之证,可用养心汤,即保元汤加云苓15g,茯神12g,远志6g,半夏曲12g,柏子仁15g,枣仁15g,五味子6g,川芎10g。

5.气阴两虚证

主症:心胸隐痛或闷痛,气短乏力,心悸,心烦少寐,汗多口干,面色少华,纳差脘胀,大便干结,舌红苔少或舌淡苔薄白,脉细数。

治法:益气养阴,活血通脉。

方药:参麦散。太子参15g,麦冬10g,五味子5g。

加减:心烦不寐者,可加山栀子12g,酸枣仁30g;脉结代,心悸怔忡明显者,可用炙甘草汤养心止悸;兼眩晕者,加天麻12g,白蒺藜15g;心痛甚者,加牡丹皮12g,赤芍15g或益母草30g,郁金12g等。

6.心肾阴虚证

主症:胸闷痛,心悸盗汗,心烦不寐,或有低热,手足心热,腰酸,耳鸣,舌质红少苔,脉细数或细涩。

治法:滋阴益肾,养心安神。

方药:左归饮。熟地黄15g,山茱萸15g,枸杞子15g,山药15g,茯苓15g,麦冬10g,五味子5g,丹参15g,郁金10g,甘草5g。

加减:阴火偏旺者可加用知母10g,黄柏10g;心阴不足可应用天王补心丹养心安神。

7.心肾阳虚证

主症:心痛彻背,胸闷气短,遇寒则痛,形寒肢冷,心悸汗出,动则气喘,不能平卧,腰膝冷痛,面浮足肿,小便清白,口淡不渴,舌淡,苔白,脉沉迟或脉微欲绝。

治法:补益阳气,温振心阳。

方药:参附汤合右归丸。党参15g,熟附子10g,桂枝10g,甘草5g,熟地黄15g,山茱萸15g,枸杞子15g,山药15g,茯苓15g,泽泻10g,龟甲15g,枸杞子10g。

加减:水饮上凌心肺而喘促水肿者,可与真武汤合用;心痛较明显者,可加鹿角片15g,吴茱萸6g,细辛3g,制川乌9g等;如突然心胸剧痛,四肢不温而汗出者,宜即含服苏合香丸;如见虚阳欲脱的厥逆之证,治当回阳救逆,用四逆加人参汤;若兼大汗淋漓,脉微细欲绝等亡阳之证,用参附龙牡汤扶阳固脱。

(单方验方治疗)

1.丹参20g,川芎15g,降香5g,红花5g,牡丹皮15g,适用于气滞血瘀型心绞痛。

2.西洋参100g,田七50g,共研细末。每次3~6g,每日1~2次,适用于气阴两虚夹瘀型冠心病。

3.心舒Ⅲ号。生蒲黄15g,西党参9g,川红花6g,蓬莪术4.5g,降香4.5g。适用于冠心病心绞痛,高脂血症。

4.每天以玉竹4钱,水煎代茶频饮。

5.臭梧桐54g,土牛膝50g,灯心草6g,水煎服。

6.西洋参、麦冬、大红枣、甘草各3钱,茯苓5钱。水煎,每日1次。

7.止痉散。全蝎、蜈蚣(焙)各3条,黄芪30g。为末,每日3次,每次12g,冲服。

8.参七散。高丽参、大田七。上2药各等份,研末,和匀,每次1g,每日2~3次,开水或少许葡萄酒送下。适合于冠心病心肌劳损,时觉心前区闷痛者。

9.毛冬青100g,水泡24小时,煎4小时后浓缩成20ml,每日1剂,分2次服。适合于胸痹各型。