第七章 老年痴呆 (1)
老年痴呆又称为早老性痴呆，是指发生在老年人的原因不明的进行性痴呆，目前这已成为老年人的常见病和疑难病。引起本病的原因到现在还未明确，目前认为，老年痴呆是由于慢性或进行性大脑结构的器质性损害引起的高级大脑功能障碍的一组症候群，是患者在意识清醒的状态下出现持久的全面的智能减退，表现为记忆力、计算力、判断力、注意力、抽象思维能力、语言功能减退，情感和行为障碍，独立生活和工作能力丧失。老年痴呆包括阿尔茨海默型痴呆、血管型痴呆、混合型痴呆及其他痴呆。其中阿尔茨海默型痴呆及血管型痴呆是老年痴呆中两大主要类型。本病需要做脑电图、头部CT、MRI等检查。如未经有效治疗，一般患者的病程为6～12年。脑血管性痴呆比起老年性痴呆，预后要相对好些，只要病情不太严重，早期诊断，早期治疗，长期坚持，大部分病人均可望好转。除药物治疗外，康复治疗非常重要，包括心理治疗、语言训练、肢体功能训练，均应有计划地进行，循序渐进，坚持不懈，肯定会有所改善，甚至可望痊愈。
老年痴呆属于中医“呆病”、“愚钝”等范畴。
（病因病机）中医学通过长期的实践对痴呆的病因病机有了较为完整的认识。早在《黄帝内经》就对痴呆的临床表现与病因病机做了描述。《灵枢·海论》说：“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”又《灵枢·天年》亦曰：“六十岁，心气始衰、苦忧悲、血气懈惰，故好卧……八十岁，肺气衰，魄离，故言善误矣。”汉代华佗始称之为“痴呆”。明代的《景岳全书》，其中有“癫狂痴呆”专篇，对痴呆的病因、病机、症状和治法都有较详论述。清代陈士铎《辨证录》中亦有“呆病门”专论。到了近代，中医对痴呆进行了广泛的研究，极大地丰富了本病的病因病机证治内容，而且使本病诊治趋于系统化和规范化。其病因病机主要有以下几方面。
1.年老体弱年老之人因生理性肾虚，导致肾精不足，不能生髓而充养于脑，或因年老气血亏虚，脑神失养，而渐成愚呆之证。
2.情志所伤若郁怒愤懑，或事不如愿，或久思积虑，或大怖惊恐等，都可使情志损伤，气机郁结，久生痴呆，或肝气郁结日久，横逆犯脾，痰浊内生，上蒙清窍，或气血运行不畅，瘀阻脑络而致本病。
3.饮食失调酒食不节或嗜食肥甘，脾胃受损，痰浊内生，上蒙脑神，或脾胃虚损，久则气血生化不足，脑神失养而渐成本病。
4.中毒外伤长期接触铅、银、汞、铝等，防护不善，或吸进一氧化碳、氯气等，损伤脑腑而使脑功能失常；或因跌仆撞击，伤及头部致瘀血阻窍而成痴呆。
5.久病迁延此类患者原先多有癫痫、中风、狂证等病证，如狂证迁延，痰留不去，进而阻塞清窍而发此病。此外老年人长期心情不舒，离群索居，丧偶失子，或闲逸失度等都可诱发痴呆的发生。
总之，本病有虚有实，但以虚为主，以实为标，临床多见虚实夹杂之证。老年以后，脏腑功能衰退，以肾虚、脾虚、心虚为主。因心、脾、肾等脏器虚损，气血化源无力，脑髓不足，脏器功能失调，久则气血津液运行失常，气机不畅为气滞，水湿不化则为痰阻，血供不利则为血瘀，气滞、血瘀、痰阻三者互为影响，脑髓受损，久则引起本病。本病在发生、发展过程中，其病机可相互转化。如脾肾亏损则气血生化无源，导致精髓更虚；痰阻日久，亦可致血行不畅而成痰瘀互阻之证。
（诊断要点）
一、阿尔茨海默型痴呆的诊断要点
发生多方面认知缺陷，表现为下列两者同时存在者。
1.记忆缺损（学习新信息的能力缺损或不能回忆以前所学到的信息）。
2.至少有下列认知障碍之一：失语症；失用症；失认症；执行管理功能（即计划、组织、安排次序、抽象等功能）的障碍。
符合上述多方面认知缺陷导致社交或职业功能的缺损，并可发现这些功能明显不如以前。病程的特点是逐渐起病，继续减退。
符合上述两项认知缺陷并非由于下列原因：其他能导致记忆与认知进行性缺陷的中枢神经系统情况（如心血管疾病、帕金森病、亨廷顿病、硬脑膜下血肿、正常压力脑积水、脑瘤）；已知能导致痴呆的系统性情况（如甲状腺功能减退、维生素B12或叶酸缺乏、烟酸缺乏、低血钙、神经梅毒、HIV感染）；这些缺陷并非由于谵妄所致；此障碍并非由于其他精神障碍所致（如重度抑郁、精神分裂症）。
临床诊断老年性痴呆必须进行认知检查，内容包括检查意识水平、注意力、记忆力、语言功能、计算能力、抽象和结构能力。目的是确定有无认知障碍；确定认知障碍的特点；帮助对病变的定位；指导诊断性的检查，以利于最后明确病因。
二、血管型痴呆的诊断要点
1.多为老年发病。
2.可有高血压、高血脂和中风病史。
3.有以智能障碍为核心的痴呆综合征。
4.病情呈阶梯式恶化。
5.头部CT、MRI检查可发现多发性梗塞灶。
（辨证施治）本病应首辨虚实，实乃责之痰、瘀，有痰迷心窍、瘀阻脑窍之分，虚乃责之心气亏虚。临床上可见痰瘀互结、虚实夹杂之证，治疗上分清标本虚实，遵守虚实补泻大法。
1.髓海不足证
主症：智力下降，神情呆滞，记忆力和计算力下降，懈怠思卧，齿枯发焦，腰酸腿软，头晕耳鸣，舌瘦质淡红，脉沉细弱。
治法：补精填髓养神。
方药：七福饮加减。人参6g，熟地黄9g，当归9g，白术（炒）5g，炙甘草3g，枣仁6g，远志（制用）5g。
加减：可酌加紫河车、鹿角胶等填髓益智；腰酸软明显者，加续断、杜仲。
2.脾肾两虚证
主症：表情呆滞，行动迟缓，记忆力减退，失认失算，口齿不清，腰膝酸软，食少纳呆，少气懒言，流涎，舌淡体胖，苔白，脉沉弱。
治法：温补脾肾。
方药：还少丹加减。干山药、牛膝（酒浸一宿，焙干）各45g，山茱萸、白茯苓（去皮）、五味子、肉苁蓉（酒浸一宿，焙干）、石菖蒲、巴戟天（去心）、远志（去心）、杜仲（去粗皮，用生姜汁并酒合和，涂炙令热）、楮实、舶上茴香各30g，枸杞子、熟干地黄各15g捣罗为末，炼蜜入枣肉为丸，如梧桐子大。每服30丸，用温酒、盐汤送下，空腹，每日3次。
加减：脾肾阳虚明显者，可用金匮肾气丸、右归丸；畏寒肢冷者加续断、巴戟天；短气乏力甚者，加黄芪、紫河车等。
3.肝肾阴虚证
主症：平素沉默寡言，呆钝愚痴，头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口干，舌红少苔，脉细数。
治法：补益肝肾。
方药：知柏地黄丸加减。知母 40g，黄柏40g，熟地黄160g，山茱萸 （制）80g，牡丹皮60g，山药80g，茯苓 60g，泽泻 60g ，以上8味，粉碎成细粉，过筛，混匀。每100g粉末用炼蜜35～50g加适量的水泛丸，干燥，制成水蜜丸；或加炼蜜80～110g制成小蜜丸或大蜜丸，即得。
加减：肾虚明显者用左归饮；阴虚火旺明显者加牡丹皮、地骨皮；虚风内动者，加天麻、钩藤、生牡蛎、龙骨。
4.痰浊阻窍证
主症：表情呆痴，智力减退，或哭笑无常，或默默不语，不思饮食，头晕重，脘腹胀满，口多痰涎，气短乏力，舌质淡，苔腻，脉滑或濡。
治法：健脾益气，豁痰开窍。
方药：洗心汤加减。人参30g，茯神30g，半夏15g，陈皮9g，神曲9g，甘草3g，附子3g，石菖蒲3g，生枣仁30g。
加减：脾虚明显者，加党参、茯苓；痰浊内盛者，加佩兰、瓜蒌壳，重用法半夏、陈皮；郁而化热者，可加黄芩、竹茹。
5.瘀血内阻证
主症：表情迟钝，言语不利，或思维异常，行为古怪，善忘，易惊恐，肌肤甲错，口干不欲饮，舌质暗或有瘀斑，脉细涩。
治法：活血化瘀，开窍醒神。
方药：通窍活血汤加减。赤芍3g，川芎3g，桃仁（研泥）9g，红枣（去核）7个，红花9g，老葱（切碎）3根，鲜姜（切碎）9g，麝香（绢包）0.15g，用黄酒250ml，将前七味煎至150ml，去滓，将麝香入酒内，再煎二沸，临卧服。
加减：伴有阴血不足者，加制首乌、当归、枸杞子；兼气虚者，如黄芪、白术。
（单方验方治疗）
1.当归芍药散。当归20g，芍药15g，白术15g，茯苓12g，泽泻10g，川芎10g。适用于虚证之老年痴呆。
2.益智灵。太子参30g，制南星、天冬各10g，熟地黄20g，川芎、炙远志各6g。制成口服液，含生药2g/ml，30ml／d，每日服2次。适用于气阴两虚兼痰郁之老年痴呆。
3.菊花500g，白芷100g，细辛15g，辛夷15g，做成药枕，代枕头用。
（中成药治疗）
1.益脑胶囊口服。1次3粒，每日3次，每粒0.3g，外感发热患者忌服。功能主治：补气养阴，滋肾健脑，益智安神。
2.脑灵片每次3片，每日3次。
3.复方丹参片口服，每次3片，每日3次，孕妇慎用。
4.还少丹每次9g，每日2次。
5.华佗再造丸每次8g，每日2～3次。适用于脑梗死后痰浊血瘀型痴呆。
6.百路达（银杏叶制剂）每次2片，每日3次。适用于气滞血瘀型之老年痴呆。
7.益智健脾胶囊每次2粒，早、晚餐前各1次。适用于脾肾亏虚型之老年痴呆。
8.龟鹿补肾液每次10ml，每日3次。适用于肝肾亏虚型之老年痴呆。
9.参茸地黄丸每次1丸，每日服2～3次，滋补肝肾，填髓健脑。
10.脑力宝丸每次4丸，每日3次，适用于肝肾亏虚，脑神失养型痴呆。
（针刺治疗）
1.体针第一组穴位选大椎、安眠、足三里、神门；第二组穴位选哑门、百会、安眠、内关；第三组穴位选肾俞、心俞、丰隆、太冲。3组穴位轮流使用，每日1次，采用捻转进针法，运用补法，每次1分钟，每3分钟运针一次，共留针20分钟，15天为1个疗程，疗程间休息3～5天。
2.耳针取皮质下、神门、肾、肝、内分泌、脑、枕、心等穴，每次选2～3个穴，快速进针，不留针，每日1次，20次为1个疗程，或用王不留行压耳穴。亦可在两耳神门分别接上正负极，连通电针机（用直流电脉冲发生器，最大电压50V，频率3次／秒，正弦波），除睡眠时将刺激取下外，平时可让病人或其家属控制通电。开始时，白天每次通电10分钟，间歇10分钟，1周后每天通电4次，每次30分钟。
3.头针取双侧语言二区、感觉区、运动区、晕听区、足运感区，缓慢进针，出现针感后捻转片刻，留针30分钟。
4.皮肤针取双侧夹脊穴、骶部、头部眼区及颞区、踝关节周围皮部，以轻、中度手法叩刺，见局部轻度充血为度。隔日1次，10～15次为1个疗程。
5.刺血选天枢、中冲为主穴，劳宫、涌泉为配穴，用三棱针直刺皮下1寸深，放出4～5滴血，隔日放血1次。
6.穴位注射取百会、神庭、角孙、哑门穴，每次选2个穴，交替使用，用****谷胱胺注射液和呋喃硫胺注射液各0.5ml，隔日注射一次，10次为1个疗程，疗程间休息3天；或选双侧肾俞为主穴，足三里、三阳交、合谷为配穴，每次选两侧肾俞和1个配穴，用75％复方隔日注射一次，10次为1个疗程，疗程间休息3天。
（推拿）可选用转颈、浴头、梳头、抹额、按揉脑后、颈项、鸣天鼓、拍头顶、揉大钟、按涌泉、压内关等方法。
（饮食疗法）
1.枸杞粥枸杞子20g，小米100g，猪瘦肉末30g。洗净后放锅内共熬粥，服时加少许精盐调味，可经常食用。
2.牛骨髓炒面牛骨髓50g，黑芝麻50g，面粉500g。共置于铁锅中，文火炒至淡黄色，并发出面粉固有的香味，取出晾凉备用。每次取炒面40～50g，加红糖适量，用开水冲服。老年人可作为每日正餐或加餐食用。
3.常嚼服核桃仁
（名医临证经验）
1.李献加味地黄丸治禀赋不足型痴呆。