第三章 强直性脊柱炎 (1)
强直性脊柱炎是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。强直性脊柱炎是脊柱关节病的原型或称原发性强直性脊柱炎，其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性强直性脊柱炎。本病发病形式较隐匿，早期有厌食、低热、乏力、消瘦和贫血等症状；少数病例可见长期低热、体重减轻和关节疼痛等酷似风湿热的表现。腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少是强直性脊柱炎的典型症状。可通过血沉、C反应蛋白、HLAB27、X线片、骶髂关节CT/MRI检查协助诊断。本病的病因迄今未明，一般认为与遗传、环境因素及内分泌等有关。发病年龄多在10～40岁，以20～30岁为高峰。预后大多良好，患者能正常生活和工作。严重脊柱和关节畸形而影响生活及工作者只占少数。
强直性脊柱炎属于中医“痹证”、“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”、“顽痹”等范畴。
（病因病机）中医学多认为，本病与肝肾亏虚、感受外邪、痰瘀互结等密切相关。
1.肾督亏虚，肝肾不足由于先天禀赋不足或后天调摄失当，房室不节，情志刺激，病后失调等，致肝肾亏虚，精血不足，督脉失养，使筋挛骨弱而废用。
2.正虚邪入正气不足，邪气易干。患者素体虚弱，气血不足，或既病之后，无力驱邪，或因饮酒当风，或汗出入水，或贪凉卧露，或居处环境阴寒潮湿，均可招致风、寒、湿、热等外邪乘虚侵袭，深入骨骼，留于脊柱而成本病。
3.停痰留瘀由于病久气血周流不畅，而致“血停为瘀，湿凝为痰”，痰瘀可以互结，也可以和外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，而致根深难以遂除。
总之，本病为本虚标实之证，肝肾、督脉虚损为本，风、寒、湿、热及痰浊瘀血为标。临床见之多为虚实夹杂。
（诊断要点）标准：
目前常采用1984年修订的纽约标准：
1.临床标准
（1）腰痛、僵3个月以上，活动后改善，休息无改善。
（2）腰椎额状面和矢状面活动受限。
（3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。
2.放射学标准双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3～4级。
分级：
ⅰ肯定强直性脊柱炎。符合放射学标准和1项以上临床标准。
ⅱ可能强直性脊柱炎
①符合3项临床标准。
②符合放射学标准而不具备任何临床标准。
（应除外其他原因所致骶髂关节炎） 。
（辨证施治）本病的辨证治疗，首要分别新久虚实，在经、在脏，新病经络气血瘀滞，实证为多。外感寒湿应温散；湿热宜清化；闪挫气滞要顺气疏导；血瘀佐以理气；久病肾督亏虚，脏气失调，虚证为主，须视其所伤之不同，予以补养；劳伤气血者补气养血；房劳伤精者补元益精；气滞、痰阻、水停、火结者，视其所因而和之。总之，本病治不离肾督，但也要随证施治，不可拘一二。
1.寒滞督脉，夹湿阻络证
主症：腰骶冷痛，连及背脊，共至于颈项，拘急僵硬，转侧不利，得温则减，口淡不渴。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
治法：散寒除湿，祛风通督。
方药：五积散加减。麻黄9g，桂枝9g，干姜6g，细辛3g，苍术9g，陈皮9g，茯苓12g，姜半夏9g，枳壳9g，当归9g，川芎6g，白芍9g。
加减：兼头痛恶寒者，加羌活9g，防风9g以疏风散寒解表；肢冷脉沉，加制附子9g温阳通脉；腰膝酸痛，加杜仲9g，续断9g壮腰健肾；痛有定处，反复发作，加桃仁9g，制乳香6g，制没药6g以逐瘀止痛。
2.寒湿着腰，督脉痹阻证
主症：腰骶部重着冷痛，骨节酸痛，身重，转侧不利，晨起尤甚，活动后减轻，阴雨天加剧，舌苔白，脉濡缓。
治法：除湿散寒，温肾健脾，通督止痛。
方药：大肾着汤加减。干姜9g，炒白术12g，茯苓12g，泽泻12g，桂枝9g，牛膝12g，杜仲12g，续断12g，桑寄生9g，炙甘草6g。
加减：痛甚肢冷，加制附子9g以温肾祛寒壮督；苔腻脘闷，加苍术9g，厚朴9g以燥湿健脾。
3.湿热郁阻，督脉不利证
主症：腰骶疼痛，痛处伴有热感或重坠，阴雨天或暑热天加剧，腰酸无力，不能俯仰，口渴不欲饮，小便短黄，苔黄腻，脉濡数。
治法：化湿清热，通督止痛。
方药：加味二妙散加减。苍术9g，黄柏9g，赤茯苓12g，生薏苡仁15g，防己9g，萆薢9g，蚕沙9g，忍冬藤15g，怀牛膝12g，当归尾6g。
加减：腰膝酸软，加木瓜9g，桑寄生12g以强筋骨、通经络、祛风除湿；若疼痛较甚者，可加海桐皮12g，络石藤20g以增强通络止痛之力。
4.肝肾不足，督脉失养证
主症：腰背酸痛，转侧不利，喜按揉，劳则加剧，佝偻驼背，步履不稳，怠惰嗜卧，舌淡苔白，脉细弱。
治法：补益肝肾，壮腰通督。
方药：加味青娥丸加减。胡桃肉15g，补骨脂9g，枸杞子12g，山茱萸9g，菟丝子9g，鹿角胶（烊化）6g，杜仲12g，怀牛膝12g，当归6g，独活12g，续断12g，石楠藤12g。
加减：久病肾虚，加锁阳9g，肉苁蓉12g，巴戟天9g补肾濡筋；虚羸少气，面色不华，纳差者，加党参9g，炙黄芪15g，白术9g，甘草6g益气健脾。
5.肝肾阴亏，邪留督脉证
主症：腰背酸痛重着，脊柱强直，或畸形，活动受限，形体消瘦，五心烦热，或有低热，口干，心烦少寐，小便短黄，大便干结，舌红苔黄厚而腻，脉沉细，尺脉弱。
治法：滋阴清热，补肾通督。
方药：当归地黄丸加减。生地黄18g，山茱萸9g，山药18g，杜仲12g，怀牛膝12g，当归6g，赤芍12g，知母12g，黄柏12g，秦艽12g，忍冬藤30g，独活12g，络石藤15g，透骨草15g。
加减：可加入强腰和络之品，如续断12g，桑寄生9g，巴戟天9g等；痛连下肢，加海桐皮9g，地龙12g以祛风通络；湿热重者，加生薏苡仁18g，增加黄柏用量；脊柱强直，弯曲变形者，加白僵蚕9g，狗脊12g，鹿角霜12g以补肾壮督通脉。
6.肾阳不足，寒留督脉证
主症：腰骶、脊背冷痛，酸楚重着，或晨起腰骶、项背僵硬疼痛，活动受限，喜得温按，畏寒肢冷，气衰神疲，少腹拘急，小便清长，舌淡苔薄或白，脉沉弦或细迟。
治法：温补肾督，散寒通络。
方药：金匮肾气丸加减。熟地黄12g，山茱萸9g，山药15g，茯苓12g，续断15g，狗脊25g，淫羊藿9g，杜仲15g，鹿角霜12g，独活12g，怀牛膝18g，伸筋草18g，海桐皮12g，制附子12g，麻黄9g，桂枝12g，赤、白芍各12g。
加减：脊背痛甚者，加羌活9g祛风散寒，通督止痛；腰痛明显者，加桑寄生12g以补肝肾、强筋骨、止腰痛；肩背僵痛者，加片姜黄15g以行气活血、通经止痛。
（单方验方治疗）
1.治风寒湿腰痛
（1）野鸭椿根30～60g。水酒适量煎服。