第六章 痛风 (3)
方解：方中苍术苦温燥湿；黄柏苦寒以清热燥湿。牛膝能祛风湿、补肝肾，且可引药下行；薏苡仁，健脾利湿；金银花藤、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、山慈菇，均有清热解毒、消肿止痛之功；泽泻，甘淡寒以利水渗湿；车前子，苦寒通利以清利湿热，两药相合使湿热之邪从小便而出；秦艽，除风湿而舒筋，能搜风而祛湿；土茯苓，能除湿通利关节；赤芍、牡丹皮既能凉血，又能散瘀，凉血而不留瘀，活血而不动血；鸡血藤，活血通络止痛。上述诸药合用，以达清热利湿，凉血活血、通络止痛之效。
（临床精选）
1.内服痛风饮金银花30g，连翘20g，玄参15g，甘草6g，当归15g，乳香6g，没药6g，牡丹皮10g，土茯苓30g，王不留行15g，赤芍15g，山慈菇15g，重楼30g，金钱草30g，大黄15g，延胡索20g。［钟世耀山东中医杂志，2002，21（11）：647］
2.痛风散金钱草、海藻、薏苡仁、地龙、泽兰、苍白术、土茯苓、防己、知母、黄柏、穿山甲、木瓜、牛膝。主治：痛风。加减：热重者加生石膏；痛甚者加细辛；关节部位皮肤色暗红者加紫草。 ［郑传胜湖北中医杂志，1997，19（5）：23］
3.自拟痛风合剂苍术、黄柏、生薏苡仁、土茯苓、金钱草、羌活、独活、制川草乌、木通、生地黄、车前子、生甘草。加减：上肢关节痛加桑枝、姜黄。下肢关节痛甚加牛膝、木瓜，反复发作者加黄芪、白芍、桂枝，多关节受累者加蜈蚣、威灵仙。［俞有志上海中医药杂志，1997，（2）：31］
4.消痛护胃汤当归、赤芍、牡丹皮、防风、松节、苍术、枳壳、川牛膝、萆薢、泽泻、党参、忍冬藤、桂枝、甘草。加减：红肿热甚者加知母、黄柏；痛剧者加三七、全蝎。［文恒英湖南中医杂志，1995，（3）：16］
5.化湿清毒汤萆薢、虎刺、穿山甲、泽泻、当归、薏苡仁、土茯苓、豨莶草、白芥子。主治：痛风。［杨凌阁中国中医药信息杂志， 2005，12（7）：65］
6.健脾清热利湿通络方黄柏、虎杖、薏苡仁、苍术、牛膝、地龙。主治：痛风湿热瘀阻型（急性关节炎期）。加减：痛甚加乳香、没药；发热加石膏、忍冬藤；肿甚加车前子、泽泻；反复发作加黄芪、川断。［杨中华中国现代医药杂志，2007，9（11）：82］
7.自拟降浊活血益肾汤车前子（包煎）15g，金钱草20g，萆薢10g，薏苡仁20g，泽泻10g，苍术10g，防己8g，怀牛膝15g，赤芍12g，当归15g，牡丹皮10g，桂枝10g，淮山药15g，土茯苓20g，山茱萸10g，木瓜12g。主治：痛风，湿热痹阻、瘀血阻络、痰瘀互结、脾肾阳虚型皆可。加减：若关节疼痛较剧者，加延胡索10g，山慈菇片5g，蜈蚣2g以止痛；热甚者，加知母10g，生石膏（先煎）15g、栀子10g以清热解毒；若瘀肿较重者，加桃仁10g，红花6g，川芎10g以活血化瘀；若脾肾阳虚者，加淫羊藿10g，肉苁蓉10g，肉桂10g以温补脾肾；若有痛风结节者，加白芥子6g，浙贝母10g，法半夏8g消肿散结。［何****中国中西医结合杂志，2007，27（5）：455458］
8.秦蜂汤秦皮12g，蜂房12g，蚕沙12g，威灵仙12g，山慈菇30g，黄柏10g，苍术12g，牛膝15g，木通9g，徐长卿15g，连翘15g，当归15g，桂枝6g。加减：湿热型加竹沥 10g，半夏12g，夏枯草10g，知母 12g；湿瘀型加丹参20g，赤芍15g；湿毒型加白花蛇舌草30g，蒲公英15g；瘀毒型加制大黄10g，七叶一枝花30g。［黄建华中医正骨，2007，19（5）：7］
9.消风祛痛汤忍冬藤20g，黄柏10g，桑枝10g，土茯苓30g，川牛膝15g，萆薢10g，威灵仙30g，薏苡仁20g，苍术10g，制乳没各10g，桃红各15g，山慈菇10g。主治痛风湿热壅盛型。加减：热重者加蒲公英、连翘、白花蛇舌草；湿重者加茵陈、滑石；瘀甚痛甚者加三棱、莪术、水蛭、延胡索；病程长伴气血不足者加黄芪、党参、当归；肝肾亏虚者加杜仲、川断。［王灵霞中国现代实用医学杂志，2006，5（11）：61］
10.祛痹汤连翘10g，山栀10g，半夏10g，滑石15g，赤小豆皮10g，薏苡仁30g，防己15g，晚蚕沙（布包煎）20g，海桐皮15g，土茯苓15g，萆薢15g。主治痛风湿热痹阻型。加减：病在上肢关节加桑枝30g；病在下肢关节加川牛膝15g；疼痛剧烈加姜黄、延胡索各10g；舌淡苔白无热象者，去栀子、连翘，加制川乌、制草乌各10g。［李德龙，等中国现代实用医学杂志，2007，6（4）：2325］
11.二妙散合宣痹汤加减黄柏、防己、薏苡仁、金钱草各15g，连翘、金银花、紫花地丁、白花蛇舌草、败酱草各20g，防风、羌活、独活、牛膝、忍冬藤、桑枝各25g，地龙10g，延胡索30g。主治痛风证属瘀浊凝涩、气滞血瘀者。［刘学慧.中医药学报，2006，（4）：35］
12.蠲痹洗剂泽兰叶20g，片姜黄20g，当归15g，防风15g，五倍子15g，黄柏15g，苦参15g，土茯苓15g，白鲜皮15g，急性子15g，透骨草15g，蒲公英15g，侧柏叶15g。主治痛风性关节炎。症见突发跖趾、跖跗、踝及膝关节等处剧烈疼痛和触痛，局部皮肤紫红或红色，灼热，夜重日轻，受累关节不能负重，证属湿热酿毒，壅滞气血，经络痹阻，血脉不利者。水煎提取40分钟，滤出药液800 ml，于35℃左右时浴洗疼痛关节，每次1小时，每日3次，12日为1个疗程。［刘光珍中医外治杂志，2004，（12）：5］
13.痛风汤加味土茯苓30g，川萆薢30g，威灵仙15g，桃仁10g，红花10g，泽兰10g，泽泻10g，薏苡仁30g，车前子15g，苍术10g，山慈菇10g，川牛膝12g，黄柏10g，豨莶草30g。主治痛风证属湿热夹瘀痹阻者。［胡德中医正骨，2006，（7）：17］
14.痛痹汤当归尾10g，赤芍15g，红花10g，桃仁10g，制川乌10g，细辛6g，独活10g，土茯苓15g，姜黄10g，大黄20g，栀子10g，制草乌10g。主治痛风证属湿热阻络者。上药加水1 500ml，先用武火煮沸，然后用文火煎30分钟，取汁1 000ml；煎煮两次，将两次药汁2 000ml混匀。外洗，每日1次，每次30分钟，温度以35～38℃为宜。［彭桂阳中国中医药现代远程教育，2006，（12）：37］
15.加味四妙散内服联合四黄水蜜外敷苍术15g，黄柏15g，牛膝15g，薏苡仁30g，土茯苓20g，金银花15g，赤芍15g，地龙15g，四黄水蜜（由大黄、黄芩、黄柏、黄连组成）125g，加热水拌匀成糊状，置透明塑料纸上摊成饼状，厚度约2cm，表面涂以蜜糖，外敷患处，胶布固定，隔日换药1次。主治痛风性关节炎急性发作期证属湿热蕴结、瘀热阻滞者。［周厚明中药材，2007，（9）：1196］
16.祛风蠲痹汤土茯苓、忍冬藤、滑石、赤小豆各30g，丝瓜络、薏苡仁各20g，萆薢、威灵仙各15g，防己、秦艽、栀子各12g，蚕沙10g，泽泻、地龙各9g。主治痛风性关节炎。症见病变关节红肿热痛、口苦脘闷、舌苔黄腻，证属湿热者。［黄江涛陕西中医，2007，（8）：1013］
（临证体会）
1.饮食调治需贯穿始终现代医学认为高嘌呤饮食、高血脂、肥胖是产生高尿酸血症的基础，是痛风发作最常见的诱发因素，因此，药物治疗的同时，坚持少食嘌呤含量丰富的饮食，如动物内脏、鱼虾、禽类、豆类物质；不能酗酒，不喝咖啡、浓茶等饮料。
2.止痛不容忽视痛风除了间歇期，其余各个阶段，均有关节疼痛症状存在，严重影响患者工作和生活，给患者带来许多痛苦。因此，在急性期、慢性关节炎期、痛风性肾病期，均宜加入止痛之品。此外，急性期如体温达38.5℃以上，可短期适当使用西药，以快速缓解疼痛，控制体温，减少痛苦。
3.慢性阶段“补不忘消”痛风本虚标实，因此其慢性期治本，即补虚为其根本大法。但痛风病久，气血周流不畅而致“久病入络”、“久病必瘀”、“血停为瘀，湿凝为痰”。《类证治裁·痹证》在论述痹证日久不愈时，明确指出“必有湿痰败血瘀滞经络”。痰瘀互结，阻闭经络，流注骨节，形成痰核坚硬如石；痰瘀胶固，则致僵肿畸形；脾肾亏虚日久，水湿不化，蕴积化热，煎熬津液致石淋。故在痛风的慢性期，常需配合祛痛涤痰、消石通淋等消除痰浊瘀血积滞的消法，亦即“补不忘消”。
（1）祛瘀涤痰：痛风慢性期，炎症未能完全消失，关节轻微肿痛反复发作，痛风石形成，出现皮下结节，固定不移，其皮肤瘀黯，甚或关节僵硬变形，此乃痰浊瘀血有形之邪留滞于经络、关节、肌肉。此时在补益肝、脾、肾的同时，宜加重活血化瘀、涤痰通络、软坚散结，常配合使用桃红饮、二陈汤之类。病情发展至此，久痹邪深，痰瘀互结，非一般药物所能透达，惟穿透力强，搜风剔络的虫类药，独具善功。
（2）通淋消石：脾肾不足，无力运化水湿，久积化热耗液成石淋。据统计20%～25％的原发性痛风病人可并发尿路结石，因此，尿路结石在痛风慢性期是一个不可忽略的临床证候。故在慢性期常规补虚的治疗方法下，常加入利尿通淋消石之品，促进尿路结石的排出。
4.用药体会痛风属于中医“痹证”范畴，因此，其治疗用药上应遵循痹证的特点。
（1）痹，即痹阻不通，因此通经活络宣痹在痹证的治疗过程中占有相当的意义。临床上常用辛温通络、甘寒通络、祛风通络、祛瘀通络、化痰通络、行气活血通络等方法，使经络通畅，气血流行，关节通利。常用的具有通经活络宣痹作用的药物，如温通之品有姜黄、松节、威灵仙、海风藤、木瓜、千年健、乳香、没药、蜈蚣等；凉通之药有秦艽、豨莶草、络石藤、忍冬藤、黄药子、地龙等。临床还常用活血类药物、藤类药、虫类药等具有不同程度通络止痛的药物。
各期痛风，不论其类型如何，除针对其病机治疗之外，均可辅以通经活络宣痹法以增加其“通”的作用，改善临床症状，提高临床疗效。
（2）对于痹证日久，关节变形僵硬，疼痛较剧，或有痛风结节，属病邪留滞不去，深入关节筋骨，难以驱除者，常采用以搜风剔邪著称的虫类药。根据虫类药的特点及临床辨证，一般风湿热痹，选川地龙、蜂房、僵蚕、蚕沙；风寒湿痹，选用全蝎、白花蛇；痹兼瘀积，选用土鳖虫、穿山甲；各种痹证，均可选川乌梢蛇、蕲蛇。
（3）藤类药善走经络，对病变部位在四肢关节的痛风，常作为引经药引药力达到病所，提高疗效。如络石藤通络祛风，善通络中之滞，痛风属肝肾亏虚者最宜；青风藤、海风藤均主祛风湿、通经络。治痛风属风湿痹痛，前者以镇痛之功最显，且有止痒之效，后者善治络中之风所致游走性疼痛；忍冬藤具清热解毒之功，又专主络中之热毒，故善治热痹肿痛；鸡血藤通络舒筋、活血补血，专通络中之血，故用于妇女及血虚者最宜；伸筋藤舒筋活络、清热利湿，主治风湿筋骨疼痛；天仙藤祛风湿、通经络、化水湿、消肿止痛，凡风湿痹痛兼有湿而肿者最宜；丝瓜络通络祛湿，专祛络中之湿；桑枝能通络清热舒筋、利关节，引诸药之力达于四末，为治疗四肢疾患的主要引导药。
风湿性疾病